BAB III

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. NMP
Umur : 39 th
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Br. Penida, desa sakit, Klungkung
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Bali
Agama : Hindu
No. CM : 200562
Tanggal pemeriksaan : 10 februari 2017

II. Anamnesis
Keluhan utama : tidak merasakan gerakan janin

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke VK IGD RSUD Klungkung ditemani suaminya pada pukul 12.05
WITA rujukan PKM Nusa Penida I, dengan keluhan gerakan janin tidak ada sejak 10 hari
yang lalu. Pasien tidak mengeluh nyeri perut hilang timbul. keluar cairan pervaginam
tidak ada. Demam tidak ada. Keputihan tidak ada.
Pasien tidak mengalami trauma dalam kehamilannya, pasien juga tidak ada riwayat
demam tinggi dan alergi selama hamil, riwayat minum alkohol dan merokok juga
disangkal pasien, riwayat memelihara binatang peliharaan disangkal, riwayat makan
makanan setengah matang / panggang disangkal, riwayat keputihan disangkal, Riwayat
minum obat-obatan lama juga disangkal.
A. Riwayat Menstruasi :
Menarche : 14 tahun
Siklus : 28 hari
Lama haid : 4 hari
Banyak : 2-3x ganti pembalut
Dismenorrhea : (-)
HPHT : lupa

25
 TP USG : -
B. Riwayat Perkawinan :
Menikah satu kali, usia menikah 15 tahun. usia perkawinan 24 tahun, status masih
menikah.

C. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas

I. Tahun 1993, aterm, 24 tahun, perempuan , pervaginam, dirumah, hidup
II. Abortus
III. Tahun 1996, aterm, 21 tahun, perempuan, pervaginam,dirumah, hidup
IV. Abortus
V. Tahun 2002, aterm, 15 tahun, perempuan, pervaginam,dirumah, hidup
VI. Tahun 2006, aterm, 11 tahun, 2000 gram, perempuan,
pervaginam,dirumah, hidup
VII. Tahun 2012, aterm, 5 tahun, 3500 gram, laki-laki, pervaginam,nakes, hidup
VIII. Hamil ini
D. Riwayat Ante Natal Care

Pasien melakukan ANC di Puskesmas 3x selama kehamilan, tidak teratur tiap

bulannya, terakhir pada 4 Desember 2016 dan denyut jantung janin (+), selama
ANC dikatakan tidak ada kelainan Selama kehamilan pasien mengatakan tidak
ada masalah. Tekanan darah selama kehamilan dikatakan normal.

E. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, riwayat asma, kelainan jantung.
Diabetes melitus. Riwayat benjolan atau operasi di payudara sebelumnya tidak
ada.
F. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien tidak memiki keluarga dengan keluhan serupa
G. Riwayat Pengobatan
Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan atau jamu, riwayat operasi di
payudara juga tidak ada.
H. Riwayat Sosial
Pasien bekerja sebagai buruh. Pasien dan suaminya tidak memiliki kebiasaan
merokok dan minum alkohol.

26
 I. Riwayat alergi
Riwayat tidak memiliki alergi terhadap debu, cuaca, obat atau makanan

IX. Pemeriksaan Fisik

Status Present
Berat : 55 kg
Tinggi : 151 cm
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi : 79 kali/menit
Respirasi : 16 kali/menit
Suhu axial : 36,5oC

Status generalis
Kepala : Normochepali
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+
THT :
Telinga : Sekret -/-, hiperemis -/-
Hidung : Sekret (-)
Tenggorokan : Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-)
Lidah : Atrofi papil (-)
Leher : Kelenjar tiroid normal, pembesaran KGB (-),
Thorax :
Cor :
Inspeksi : Tak tampak pulsasi iktus kordis
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas ICS II MCL S
Batas kanan ICS II PSL D
Batas kiri ICS II MCL S
Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo :
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri normal
Perkusi : Sonor/sonor

27
 Auskultasi : Vesikuler +/+, Rhonchi -/-, Wheezing -/-
Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-), ascites (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani

Ekstrimitas : Hangat, + + , edema - -

+ + - -
STATUS OBSTETRIK
Mammae : Simetris, membesar, areola mammae: hiperpigmentasi.
Inspeksi : Perut tampak buncit, letak, striae gravidarum (+), linea nigra
(+), luka bekas SC (-)

Palpasi :

i. Leopold I : - TFU setengah pusat-prosessus xiphoideus 25 cm,

- teraba satu bagian besar,bulat, lunak, (bokong)
ii. Leopold II : Kanan : teraba bagian keras melebar seperti papan
(kesan: punggung)
Kiri : teraba bagian kecil janin (kesan:ekstremitas)
iii. Leopold III : Teraba satu bagian besar, bulat, keras (kepala)
iv. Leopold IV : belum masuk PAP
His : (-)
TBJ : 2015 gram
Auskultasi : DJJ (-)

PEMERIKSAAN DALAM

o Inspeksi :

vulva : hematome (-), oedema (-), hiperemis (-)

o Vaginal Touche :
pembukaan 1 cm, eff 25%, Ketuban (+), Bagian terendah janin tidak teraba
jelas, tidak teraba bagian kecil/tali pusat.

28
A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- Laboratorium : 10/02/2017
Nilai Nilai
normal
WBC 9,90 (103/uL) 4,6-10,2

Neu 3,8-6,5
5,95 (103/uL)
HB 11.8 (g/dL) 11,5-18

Hematokrit 32,6 (%) 37-54

Trombosit 196 (103/uL) 140-400

B. Diagnosis:
G8P5025 UK 34-35 minggu T/H + KJDR
C. Diagnosis Banding
Hamil Semu (pseudocyesis)
D. Penatalaksanaan
1. Non Medikamentosa

- MRS
2. Medikamentosa

- IVFD RL 20 tpm
- Oksitosin drip sesuai protap
Monitoring
o Observasi Keluhan dan tanda vital
o Observasi tanda-tanda inpartu

29
SOAP tanggal 11/02/2017

Tgl S O A P

11/02/17 nyeri perut Ku : baik G8P5025 - Observasi TTV

bagian bawah
Pkl Kes : CM - Observasi
(-), keluar
darah kemajuan
06.30 St. Generalis :
pervaginam (- persalinan
WIB ), mual (-), T : 110 / 70 - Induksi Oxytocin
muntah (-) mmHg 5 IU seri 1 fl I,
N : 80 sesuai protap
x/mnt - USG
S : 36,2 Hasil:
RR : 18 Tunggal, Letak
x/mnt kepala,
FITB (-)
St. Obstetri : UK 34 minggu
o hari
DJJ : (-)
FL corpus
His : (-) fundus - II

TFU :
06.30 setengah Mengganti cairan
pusat- infus
prosesus
xiphoideus (Dex 5% + Oxy 5
IU seri I fls II
(25 cm) 40 tpm
14.00
Ibu panas Paracetamol 3x1

St. Generalis :

T : 110 / 70
mmHg

N : 80

30
 x/mnt

S : 38,5

RR : 18 x/mnt

St. Obstetri :

DJJ : (-)

His : (-)

VT : v/v normal,
pembukaan 1 cm,
eff 25%, teraba
kepala floating

SOAP tanggal 12/02/2017

Tgl S O A P

12/02/17 nyeri perut Ku : baik G8P5025 Uk - Observasi TTV

bagian bawah 34-35
Pkl Kes : CM - Observasi
(-), keluar minggu +
darah KJDR kemajuan
06.30 St. Generalis :
pervaginam (- persalinan
WIB ), mual (-), T : 110 / 70 - observasi CHPB
muntah (-) mmHg
- amniotomy
N : 82 belum berhasil
x/mnt
- os terpasang
S : 36,5 Oxytocin drip Dex
5 % + ampul
RR : 18
oxytocin seri II fl I
x/mnt

St. Obstetri :

DJJ : (-)

His : (-)

TFU :
setengah

31
 pusat-
prosesus
xiphoideus

(25 cm)

VT : v/v normal,
pembukaan 1 cm,
ketuban (+), eff
25%, teraba kepala
floating

14.00 Ibu
mengatakan St. Generalis : - Os
tidak ada terpasang
keluhan T : 110 / 70 oxytocin
mmHg drip+Dex
5% seri II
N : 80 fls II
x/mnt - Observasi
CHPB
S : 38,5

RR : 18 x/mnt

St. Obstetri :

DJJ : (-)

His : (-)

VT : v/v normal,
pembukaan 1 cm,
eff 25%, teraba
kepala floating

32
SOAP tanggal 13/02/2017

Tgl S O A P

13/02/17 Ibu mengeluh Ku : baik G8P5025 Uk - konfirmasi hasil

batuk berdahak 34-35 pemeriksaan
Pkl Kes : CM minggu +
KJDR - Observasi
06.30 St. Generalis : keadaan umum dan
WIB T : 100 / 70 vital sign
mmHg Lapor dr.Sp.OG
N : 81 - Siapkan SC
x/mnt +MOW
S : 36,5

RR : 18
x/mnt

St. Obstetri :

DJJ : (-)

His : (-)

TFU :
-
pst-px

(25 cm)

VT : v/v normal,
pembukaan 1 cm,
eff 25%, teraba
kepala floating

His : (-)

VT : v/v normal,
pembukaan 1 cm,
eff 25%, teraba
kepala floating

33
SOAP tanggal 14/02/2017

Tgl S O A P

14/02/17 Ibu mengeluh Ku : baik P5126 post - IVFD RL 28 tpm

batuk Sc H-1 +
Pkl Kes : CM
berdahak, SOB + SCH
06.30 Nyeri bekas St. Generalis :
operasi, flatus
WIB (+), mobilisasi T : 120 / 80
(+) baik. mmHg

N : 80
x/mnt

S : 36,2
-
RR : 18
x/mnt

St. Obstetri :

Luka bekas operasi

(+), perdarahan (-),
pus (-)

34
Hasil USG : 11/02/2017

Laporan operasi 13/02/2017

1. Diagnose pra Bedah : G8P5025 UK 34-35 minggu T/KJDR
2. Indikasi operasi : KJDR gagal induksi
3. Diagnose pasca bedah : P5105, SCH-SOD
4. Nama Tindakan Operasi : SC, HPP, SCH-SOD
5. Komplikasi Operasi : HPP
6. Perdarahan : >1500 cc
7. Bagian yang dieksisi : Suprasalphingouterii, Tuba Ovarii Dextra
8. PA kultur : Tidak
9. Perawatan pasca Operasi : Ruangan
Tanggal operasi Jam operasi Lama Jam anestesi Lama
operasi anestesi
mulai selesai 2 jam 40 mulai selesai -
13-02-2017 14.35 16.50 menit 14.30 -

35
Instruksi Post Operasi
- dr. Ida Bagus Sukadana, Sp.OG
IVFD 2 : 2: 1 28 tpm
Cefoperazon 2x1 gr
Neurosanbe 2x 1 amp
Vit. C 1x1 amp
Observasi KU dan vital sign
Asam mefenamat 3x1

36
 BAB IV

PEMBAHASAN

Seorang Pasien perempuan usia 38 tahun, hindu, suku Bali memeriksa

kandungan dengan keluhan tidak ada gerakan janin sejak 10 hari yang lalu. Pasien
tidak mengeluh nyeri perut hilang timbul. keluar cairan pervaginam tidak ada.
Demam tidak ada. Keputihan tidak ada.
Pasien melakukan ANC di Puskesmas 3x selama kehamilan, tidak teratur tiap
bulannya, terakhir pada 4 Desember 2016 dan denyut jantung janin (-), selama ANC
dikatakan tidak ada kelainan.
Pasien tidak mengalami trauma dalam kehamilannya, pasien juga tidak ada
riwayat demam tinggi dan alergi selama hamil, riwayat minum alkohol dan merokok
juga disangkal pasien, riwayat memelihara binatang peliharaan disangkal, riwayat
makan makanan setengah matang / panggang disangkal, riwayat keputihan disangkal,
Riwayat minum obat-obatan lama juga disangkal.

Pada kasus ini wanita, 38 tahun dengan diagnosa kematian janin Dalam rahim.
ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
yang disesuaikan dengan literatur. Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien dengan
G8P5025 hidup 5. Hamil 34-35 minggu dan pasien tidak merasakan gerak janin sejak
10 hari SMRS. dan perut tidak bertambah besar. Keadaan ini sesuai dengan salah satu
dasar diagnosis IUFD yang bersifat subjektif. Pada pasien ini tidak ada riwayat
trauma, infeksi, dan alergi dalam kehamilannya ini. Pasien juga mengaku tidak punya
kebiasaan minum alkohol, merokok, dan minum obat- obatan lama. Pasien juga tidak
memiliki binatang peliharaan.
Pada pemeriksaan fisik yaitu pemeriksaan obstetri, didapatkan Ukuran tinggi
fundus uteri yang kurang dari usia. Pada palpasi, gerak janin (-), dan pada auskultasi
dengan pemeriksaan Doppler tidak terdengar bunyi jantung janin, hal ini turut
membuktikan adanya kematian janin intra uterin.
Dari pemeriksaan makroskopis bayi ditemukan kelainan kongenital yaitu
labioskisis dan didapatkan maserasi grade I. Plasenta ddapat kesan lengkap, tanpa
hematoma dan kalsifikasi. Sekitar 30% kasus KJDR yang dilaporkan terjadi karena

37
adanya kelainan pada tali pusat. adanya belitan tidak menjadi tanda pasti akan
terjadinya kematian janin. Pada bayi tali pusat melilit ketat 1 kali di leher bayi. Pada
bayi tampak timbunan lemak putih menyeluruh di tubuh bayi.
Penyebab IUFD bisa karena faktor maternal, melihat usia ibu 39 tahun, dapat
merupakan faktor ibu yang tua saat kehamilan. Ibu dengan riwayat G8P5025 yang
merupakan multipara dan menjadi salah satu resiko IUFD. Faktor fetal belum dapat
kita singkirkan karena sebaiknya dilakukan pemeriksaan autopsi apakah terdapat
kelainan kongenital mayor pada janin. Pasien tidak memiliki binatang peliharaan,
makan daging setengah matang, yang menurut literatur dapat menyebabkan infeksi
toksoplasmosis pada janin. Anomali kromosom biasanya terjadi pada ibu dengan usia
diatas 40 tahun, dan dibutuhkan analisa kromosom. Inkompatibilitas Rhesus juga
sangat kecil kemungkinannya mengingat pasien dan suaminya dari suku yang sama.

Penatalaksanaan pada pasien ini sesuai dengan literatur, yaitu dilakukan

dengan penanganan aktif. Terminasi kehamilan segera pada pasien ini dipilih melalui
induksi persalinan pervaginam dengan mempertimbangkan kehamilan aterm dan
mengurangi gangguan psikologis pada ibu dan keluarganya. Karena pasien ini belum
dalam keadaan inpartu, dari pemeriksaan fisik maka dilakukan induksi persalinan
dengan menggunakan oksitosin sesuai protap RSUD klungkung.

Edukasi pada pasien ini ialah penjelasan mengenai program KB dan

memotivasi ibu untuk mengikutinya, mengingat sudah memiliki anak hidup 5 dan usia
ibu yang sudah tua. Mengedukasi kemungkinan-kemungkinan yang terjadi mengenai
kehamilan pada usia ibu yang tua. Memberikan dukungan psikologis agar pasien tidak
terganggu akibat kematian janin yang dialaminya saat ini, dan menyarankan kepada
keluarga pasien untuk memberikan dukungan yang besar untuk ibu.

38
 BAB V

RINGKASAN

Pada pasien ini ditegakkan diagnosis kematian janin intra uterin (IUFD)
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pengetahuan
ibu mengenai pemeriksaan Ante Natal Care yang teratur dan efektif sangat dibutuhkan
untuk mengetahui kesejahteraan janin untuk mendeteksi penurunan kesejahteraan janin
dan komplikasi pada ibu dapat dihindari. Penatalaksanaan IUFD dibagi menjadi
penanganan ekspektatif dan aktif. Penanganan aktif lebih baik untuk mencegah
komplikasi lebih lanjut pada ibu dan mengurangi gangguan psikologis keluarga,
terutama ibu.

Dukungan moril / psikologis dari pihak dokter dan keluarga sangat berperan
penting pada kasus IUFD. penyebab pasti hanya dapat ditegakkan bila pada bayi yang
dilahirkan dilakukan autopsi.

39