Revisi Juni 2016

LEMBAR STATUS PASIEN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SUKOHARJO

Nama :
NIM :
Dokter Pengampu : dr. Eko Rini Puji Rahayu, SpKK
Tanda Tangan :
Tanggal Pemeriksaan / Jam :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

ANAMNESIS
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Serupa :
Riwayat Penyakit Kulit Lain :
Riwayat Hipertensi :
Riwayat Diabetes Melitus :
Riwayat Asma :

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penyakit Serupa :
Riwayat Penyakit Kulit Lain :
Riwayat Hipertensi :
Riwayat Diabetes Melitus :
Riwayat Asma :
Riwayat Tuberkulosis :

Riwayat Alergi Makanan/Obat

Riwayat Alergi Obat :
Riwayat Alergi Makanan :
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
0
Vital Sign: TD = mmHg HR= /menit RR= /menit S= C
Keadaan Umum
Kesadaran :
Kepala
Bentuk :
Rambut :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Jantung :

Paru-Paru :
Kanan Kiri
Depan

Belakang

Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
Hepar : Lebar jari :
Lien : Garis Scuffner :
Ren : Ballotement :

Extremitas
Kekuatan otot :
Sendi :
Reflek fisiologis :
Reflek patologis :
STATUS DERMATOLOGI
1. Kepala/ Wajah/ Leher
UKK Primer :
UKK Sekunder :
2. Dada/Perut
UKK Primer :
UKK Sekunder :
3. Punggung depan / punggung belakang
UKK Primer :
UKK Sekunder :
4. Tangan Kanan/ Tangan Kiri
UKK Primer :
UKK Sekunder :
5. Kaki Kanan/Kaki Kiri
UKK Primer :
UKK Sekunder :
6. Genital
UKK Primer :
UKK Sekunder :

DIAGNOSIS BANDING

1.

2.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Wood lamp (melakukan/tidak) Hasil :

KOH (melakukan/tidak) Hasil :
Gram (melakukan/tidak) Hasil :
Giemsa (melakukan/tidak) Hasil :
NaCl (melakukan/tidak) Hasil :
Zn (melakukan/tidak) Hasil :
Nikolsky Sign (melakukan/tidak) Hasil :
Fenomena tetesan lilin (melakukan/tidak) Hasil :
Fenomena Koebner (melakukan/tidak) Hasil :
Fenomena Auspitz (melakukan/tidak) Hasil :
Dermografisme (melakukan/tidak) Hasil :
Ujian Patch Test (melakukan/tidak) Hasil :
Uji Prick Test (melakukan/tidak) Hasil :
Usulan :

DIAGNOSIS KERJA

MANAJEMEN TERAPI
1. Non Medikamentosa

2. Medikamentosa
Oral :

Topical :

3. Tindakan

SARAN/NASEHAT
1. Faktor Memperberat

2. Faktor Memperingan