STATUS PEDIATRIK

1.1 Identitas Pasien

Nama :
Umur :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
No. Rekmed :
Bangsa :
Alamat :
MRS :

1.2 Anamnesis
Riwayat penyakit sekarang
Keluhan utama :
Keluhan tambahan :
Riwayat perjalanan penyakit :

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat pengobatan

Riwayat sebelum masuk rumah sakit

Riwayat kehamilan dan kelahiran
Masa kehamilan :
Partus :
Tempat :
Ditolong oleh :
BBL :
PBL :
LK :
Trauma lahir :
Riwayat kelahiran :
Riwayat kehamilan :

Riwayat makanan
Usia Jenis Frekuensi
0-6 bulan

6-12 bulan

1-2 tahun

Riwayat imunisasi
Kesan:

Riwayat sosial ekonomi

Pemeriksaan Fisis
Keadaan umum
Keadaan umum :
Kesadaran :
HR :
RR :
Suhu :
SpO2 :

Status antropometri
Berat badan :
Tinggi badan :
IMT :
BB Ideal :
Usia tinggi :
LiLA :
LK :
BB/U :
TB/U :
LK/U :
BB/PB :
IMT/U :
Status gizi :

Keadaan spesifik
Kepala
Bentuk :
Rambut :
Wajah :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Leher :

Thoraks
Pulmo
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Cor
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :

Genitalia

Ekstremitas
Axila dan inguinal :
Akral :

Status neurologis
Lengan Kaki
Fungsi Motorik
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Reflex fisiologis
Reflex patologis
Gejala rangsang meningeal
Fungsi sensorik
Nervi craniales
Reflex primitive
Pemeriksaan Penunjang
Resume
Daftar Masalah
1.
2.
3.
4.
5.

Diagnosis Banding

Diagnosis Sementara

Tatalaksana
Gizi

Farmakologis

Anjuran pemeriksaan
2.10 Prognosis
Ad vitam :
Ad sanationam :
Ad functionam :

2.11 Follow Up
S: O: A: P:
S: O: A: P:
S: O: A: P: