I.

IDENTITAS PASIEN

Nama :
Usia :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Suku :
Golongan Darah :
Status Perkawinan :
Jumlah Anak :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Status Sosial Ekonomi :
Tinggi Badan/ Berat Badan :
Tanggal Masuk RS :

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Telaah :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Riwayat Pemakaian Obat :

 Riwayat Reproduksi :

Riwayat Pemakaian KB :

III. STATUS PRESENS

Keadaan Umum :
Kesadaran :
Vital Sign :
 Tekanan Darah :
 Suhu :
 Nadi :
 Pernafasan :

IV. STATUS GENERALISATA

Kepala :

 Mata :

 Hidung :

Leher :

Thorax :

 Inspeksi :

 Palpasi :
  Perkusi :

 Auskultasi :

Abdomen :

 Inspeksi :

 Palpasi :

 Perkusi :

 Auskultasi :

Ekstremitas :
STATUS LOKALISATA REGIO MAMMAE

Pemeriksaan Mammae Dextra Mammae Sinistra

Inspeksi

Palpasi
 KGB Axilla KGB Supraclavicula
pemeriksaan
Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Inspeksi

Palpasi
STATUS LOKALISATA KEPALA – LEHER

Kepala :

 Mata :

Inspeksi
- Suprasiliaris :
- Palpebrae :
- Posisi/ kesejajaran :
- Sklera :
- Konjungtiva :

Palpasi :
 Hidung :

Inspeksi
 Deformitas :
 Deviasi Septum :
 Mukosa :
- Cavum Nasi :
- Septum Nasi :
 Konka :
 Meatus :

Palpasi :

 Telinga :
Inspeksi :
- Auricula :

- Kanalis Auricularis :
 Leher
1. Regio Colli

Inspeksi :
- Tiroid :

- KGB Regional :

- Range of Motion :

Palpasi :

Auskultasi :

2. Trachea

Inspeksi :

Palpasi :