STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FK UNIVERSITAS ABULYATAMA – RSUD MEURAXA

Nama Anak : Tanggal Lahir :

Nama Orang Tua : Pendidikan Anak :
Alamat : No Telepon/Ponsel :
Jenis Kelamin :

ANAMNESIS
(Autoanamnesis/Alloanamnesis……) Keluhan
Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Kelahiran

Riwayat Imunisasi

Riwayat Tumbuh-Kembang

Riwayat Nutrisi
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
 Tekanan Darah
 Denyut Nadi
 Frekuensi Napas
 Suhu
Berat Badan : Kg. Tinggi Badan : cm
Status gizi : Klinis :
Antropometri :
Kepala :
Mata :
THT :
Leher :
Thoraks
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :
Jantung
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :
Paru
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :
Abdomen
 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :

Ekstremitas Atas :

Ekstremitas Bawah :

Status Neurologi :
DIAGNOSIS BANDING :

DIAGNOSIS KERJA :

PENATALAKSANAAN :

FOLLOW UP :

DOKTER MUDA

( Au Amara Bittaqwa )

SUPERVISOR (DPJP)

(…………………………….….)