IDENTITAS PENDERITA
Nama :
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Agama :
Suku :
Masuk Rumah Sakit :
No. CM :
Anamnesis
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
Status Generalis
Keadaan Umum : sadar
Tanda Vital
Tekanan darah : mmHg
Nadi : x/menit isi dan tegangan
Frekuensi nafas : x/menit
Suhu : C
Kulit :
Kepala :
Mata :
Hidung :
Telinga :
Mulut :
Tenggorokan :
Leher :
Thorax :
Pulmo Infspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Jantung Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Regio anoperineal
Inspeksi :
Palpasi :
Pemeriksaan Rectal
Rectal Toucher :
- Urin :
- Kimia Darah :