`KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM/SMF PENYAKIT
DALAM RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
RSP UNHAS Gedung A Lt. 5 Jl. Perintis Kemerdekaan Km 11 Tlp/Fax. (0411) 586533 Tamalanrea - Makassar 90245, Email :
intern.fk.unhas@gmail.com Website : med.unhas.ac.id/interna

STATUS PASIEN

NAMA MAHASISWA : Muh Khusair Ralla Tasbihi Z

STAMBUK : C014202278

PEMBIMBING :
 DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR

CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

NAMA PENDERITA : Tn. R.K NO. REKAM MEDIK : 194879

JENIS KELAMIN : Laki-laki RUMAH SAKIT : RS. ISLAM FAISAL
TANGGAL LAHIR : 18-04-1977 STATUS PASIEN : R. Jalan / R.Inap
ALAMAT : JL. Toddopuli DOKTER YANG MEMERIKSA :
TGL PEMERIKSAAN : 10/08/2022 NAMA MPPD : Fadelia Meutia

I. ANAMNESIS TERPIMPIN

KELUHAN UTAMA : Demam

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien laki-laki usia 45 tahun masuk ke IGD RS Faisal dengan keluhan demam sejak 2 hari yang
lalu, demam hilang timbul, turun dengan obat penurun panas. Menggigil tidak ada. Nyeri kepala tidak
ada , sesak tidak ada, batuk tidak ada. Nyeri menelan ada sejak 2 hari yang lalu, hilang timbul. Mual dan
muntah tidak ada. Nafsu makan menurun. Nyeri perut ada regio suprapubik, nyeri perut tersebut dirasa
kan hilang timbul namun cukup mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Nyeri pinggang tidak ada.
Buang air kecil frekuensi 10 kali, volume kesan kurang, nyeri saat berkemih ada, nyeri berkemih hilang
timbul, warna urin berwarna kuning, rasa panas saat berkemih ada. Riwayat BAK berpasir tidak ada,
BAK berdarah tidak ada. BAB warna kuning, kesan biasa.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Hipertensi tidak ada
- Diabetes Melitus tidak ada
- Penyakit kuning tidak ada
- Keganasan tidak ada
- Penyakit ginjal tidak ada

RIWAYAT KELUARGA :
- Mengalami keluhan yang sama, tidak ada.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

Sakit Ringan / Sakit Sedang / Sakit Berat

Gizi Kurang / Cukup / Baik
Kesadaran: Compos mentis /GCS : 15
BB: 70 TB: 175 IMT: 22,8
Tanda Vital :110/80 mmHg
Nadi : 84 kali/menit
Pernapasan : 20 kali/menit Tipe : Torakoabdominal
Suhu : 38 oC

Kepala : Ekspresi : Lemas Deformitas : Tidak ada

Simetris Muka : Wajah simetris Rambut : Hitam, tidak rontok

Mata : Eksoftalmus/ Enoptalmus : Tidak ada Gerakan : Normal

Tekanan Bola Mata : Normal
Kelopak Mata : Tidak ada edema palpebra
Konjungtiva : Anemis - Kornea : Jernih
Sklera : Ikterus - Pupil : Refleks pupil (+/+),
isokor 2,5mm/2,5mm

Telinga : Tophi -
Nyeri Tekan di prosesus Mastoideus -

Hidung : Pendarahan - Sekret : -

Mulut : Bibir : Tidak Kering Tonsil : T2-T2, hiperemis

Gigi Geligi :..................................... Farings : Tidak hiperemis
Gusi :..................................... Lidah : Tidak kotor, tidak atrofi

Leher : Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembesaran

Kelenjar Gondok : Tidak ada pembesaran
DVS : - cmH2O
Pembuluh Darah : Dalam batas normal
Kaku Kuduk : Negatif
Dada :
Inspeksi : Statis dan Dinamis, Simetris kiri kanan
Bentuk : Normochest
Pembuluh Darah : Dalam batas normal
Buah Dada : Kesan normal
Sela Iga : Simetris Kiri dan Kanan
Lain-lain :
Paru :

- Inspeksi : Simetris kiri dan kaan

- Palpasi Fremitus Raba : Sama dikedua lapang paru
Nyeri Tekan : Tidak ada

- Perkusi Paru Kiri : Sonor

Paru Kanan : Sonor
Batas Paru-Paru : ICS V Thorax Dextra
Batas Paru Belakang Kanan : ICS X Thorax Dextra
Batas Paru Belakang Kiri : ICS XI Thorax Sinistra
- Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler, Ronkhi dan Wheezing tidak ada

Jantung :
- Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
- Palpasi : Thrill tidak teraba
- Perkusi :
• Batas kanan atas : Linea Parasternal Dextra ICS II
• Batas kanan bawah : Linea Parasternal Dextra Dextra ICS IV
• Batas kiri atas : Linea Parasterna Sinistra ICS II
• Batas kiri bawah : Linea Midclavicularis Sinistra ICS V
- Auskultasi : BJ I/ II : Murni reguler
• Bunyi Tambahan : Bising jantung tidak ada
Perut :
- Inspeksi : Datar, Ikut gerak napas
 Pemeriksaan 04/08/2022 Nilai Rujuk Satuan

WBC 15,7 4,4-11,3 x 10^3 /µL

Hb 13,4 P : 12,3-15,3 gr/dl
L : 14-17,5
Trombosit 329.000 172-450 x 10^3 /µL
Hematokrit 41,8 P : 35,9 - 44,6 %
L : 41,5 - 50,4
MCV 76,8 80,0-96,1 fl
MCH 24,6 27,5-33,2 pg
Na 133 133-145 mEq/L
K 4.0 3,5-5,0 mEq/L
Cl 96 96-106
- Palpasi : Ada nyeri tekan regio suprapubik
• Hati : tidak ada pembesaran
• Limpa : tidak ada pembesaran
• Ginjal : tidak ada ballotement
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Peristaltik kesan normal

Alat Kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan

Anus dan Rektum : Tidak dilakukan pemeriksaan
Punggung : Simetris
- Palpasi :-
- Nyeri Ketok : Tidak ada

- Auskultasi : Sonor
- Gerakan : Simetris
- Lain-lain :-

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, Eritema palmaris tidak ada, Edema pretibial
tidak ada

III. PEMERIKSAAN

Pemeriksaan Urinalisa 03/08/2022

-Leukosit trace, 5-7/LPB

IV. RESUME :

Pasien laki-laki usia 45 tahun masuk ke IGD RS Faisal dengan keluhan demam sejak 2 hari yang
lalu, demam hilang timbul, turun dengan obat penurun panas. Nyeri menelan ada sejak 2 hari yang
lalu, hilang timbul. Nafsu makan menurun. Nyeri perut regio suprapubik, nyeri perut tersebut dirasak
an hilang timbul namun cukup mengganggu aktivitas sehari-hari pasien. Buang air kecil frekuensi > 10
kali dalam sehari, volume kesan kurang, nyeri saat berkemih ada, nyeri berkemih hilang timbul,
 warna urin berwarna kuning, rasa panas saat berkemih ada. Riwayat BAK berpasir tidak ada, BAK
berdarah tidak ada. BAB warna kuning, kesan biasa.

Pemeriksaan Fisis: sakit sedang, kesadaran compos mentis, GCS 15. Tonsil : T1-T1, Hiperemis. Abdomen
nyeri tekan regio suprapubik.

V. DAFTAR MASALAH DAN PENGKAJIAN

1. Masalah : Tonsilofaringitis Akut
Diagnosis diferensial : Epiglotitis
Pengkajian : Tonsilofaringitis akut karena di temukan pada anamnesis adanya nyeri saat menelan
yang dirasakan hilang timbul, kemudian ada demam sejak 2 hari yang lalu, demam turun dengan
bat penurun panas. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya tonsil : T2-T2, hiperemis
2. Masalah : Infeksi Saluran Kemih
Diagnosis diferensial : Glomerulonefritis, urethtritis
Pengkajian : Infeksi Saluran Kemih karena di temukan pada anamnesis adanya nyeri saat
berkemih frekuensi buang air di atas normal, berkurangnya volume urin. Pada pemeriksaan fisik
ditemukan adanya nyeri tekan supra pubik dan pada pemeriksaan lab ditemukan leukositosis

VI. PLANNING
Terapi:
• IVFD RL 28 tpm
• Paracetamol 500mg/8jam/IV
• Cefixime 200mg / 12jam/oral

VII. PROGNOSIS
Ad Functionam : Bonam
Ad Sanationam : Bonam
Ad Vitam : Bonam

Makassar, .............................. 20...

Dibuat oleh, Diperiksa dan disetujui oleh,

( _) ( )