CASE REPORT

CLOSED FRACTURE NECK FEMUR

DEXTRA e.c OSTEOPOROSIS

Disusun oleh :

Naurah Haddad
110.2012.190

Pembimbing :

dr. Husodo Dewo Adi, SpOT, K-Spine

Disusun Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum dr. Slamet Garut
Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
April 2017
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. U
Nomor CM : 98-87-xx
Umur : 65 tahun
Alamat : Tarkid
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal Masuk : 30 Maret 2017
Ruangan : Marjan Atas

II. Anamnesis
Alloanamnesis dilakukan pada :
Tanggal : 31 Maret 2017
Pukul : 15.30 WIB
Tempat: Ruang Marjan Atas

A. Keluhan Utama : Nyeri pada benjolan di anus sejak 1 hari SMRS

Keluhan Tambahan : Benjolan dirasakan sejak 6 bulan lalu, BAB
berdarah.

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit dr. Slamet Garut dengan
keluhan sakit pada benjolan di anus 1 hari SMRS. Benjolan dirasakan sejak kurang
lebih 6 bulan yang lalu. Sejak 6 bulan ini, pasien merasakan adanya tonjolan dari
dubur terutama saat mengedan. Awalnya tonjolan keluar jika . Pasien mengaku tonjolan
didubur dirasakan memberat jika pasien makan makanan yang bersantan dan makanan
berlemak,dan kelelahan, Namun sejak 1bulan ini, benjolan di dubur tidak dapat
masuk lagi walaupun di dorong dengan jari, Setiap hendak buang air besar, maka keluar
darah segar, BAB rata-rata 2 hari sekali dengan keluar kotoran agak padat sehingga
pasien sering mengedan keras ketika BAB, pasien juga mengaku jarang memakan
makanan yang mengandungserat seperti sayuran dan buah-buahan. Pasien suka
mengkonsumsi makanan pedas, dan minum kurang dari 2,5 liter per hari. Nyeri (+),

2
gatal (-). Pasien tidak pernah mengontrol keluhannya ke fasilitas kesehatan ataupun
mengkonsumsi obat untuk mengobati keluhanya.
Pasien tidak pernah mengalami perubahan pola buang air besar seperti buang air
besar menjadi cair dan frekuensi menjadi semakin sering. Darah yang keluar menetes
dan tidak bercampur dengan feses. Saat buang air besar tidak disertai lendir. Buang air
kecil pada pasien tidak ada keluhan, warna kuning jernih dan tidak nyeri saat berkemih.
Lemas dan pusing juga dirasakan seminggu SMRS. Pasien mempunyai riwayat darah
tinggi, penyakit gula disangkal.

C. Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami sakit yang seperti ini, riwayat penyakit ginjal
disangkal pasien, riwayat pengobatan paru disangkal pasien dan riwayat kolesterol
tinggi tidak diketahui, riwayat pemakaian obat-obatan terlarang disangkal. Riwayat
sakit kuning sebelumnya disangkal pasien, riwayat pernah dirawat disangkal.

D. Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluhan sakit seperti ini pernah dialami oleh orang tua pasien sebelumnya,
Riwayat penyakit jantung, diabetes, serta asma pada keluarga disangkal.

E. Riwayat Alergi :
Tidak ada riwayat alergi terhadap cuaca, makanan maupun obat pada pasien dan
keluarga.

F. Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku memiliki riwayat merokok sering minum kopi dan sering
mengkonsumsi makanan pedas.

G. Keadaan Sosial Ekonomi :

Pasien tinggal bersama istri dan anak serta cucunya.

H. Anamnesis Sistem
Kulit : Tidak ada keluhan

3
Kepala : Pusing
Mata : Terlihat pucat
Telinga : Tidak ada keluhan
Hidung : Tidak ada keluhan
Mulut : Tidak ada keluhan
Leher : Tidak ada keluhan
Toraks : Tidak ada keluhan
Abdomen : Tidak ada keluhan
Saluran Kemih / Kelamin : Tidak ada keluhan
Saraf dan Otot : Badan terasa lemas
Ekstremitas : Tidak ada keluhan

I. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan Darah : 140 / 100 mmHg
Nadi : 83 x / menit
Respirasi : 20 x / menit
Suhu : 36,7o C
Keadaan Gizi : BB : 57 kg TB: 160 IMT : 24.609 (Normal)
Sianosis : Tidak tampak sianosis perioral
Edema : Tidak ada edema
Cara Berjalan : Normal
Aspek Kejiwaan : Tingkah laku : Wajar
: Alam Perasaan : Biasa
: Proses Berpikir : Wajar
Kulit : Warna : Sawo matang
: Jaringan Parut : Tidak ditemukan
: Pembuluh Darah : Tidak tampak melebar
: Keringat : Tampak normal
: Lapisan Lemak : Cukup
: Efloresensi : Tidak ditemukan
: Pigmentasi : Tidak ditemukan
: Suhu Raba : Hangat

4
 : Kelembapan : Biasa
: Turgor : Baik
Kepala : Normocephali
: Ekspresi Wajah : Wajar
: Simetrisitas Muka : Simetris
: Rambut : Hitam lurus tidak mudah dicabut
Mata : Pupil : Bulat isokor
: Exophthalmus :-/-
: Endophtalmus :-/-
: Kelopak mata : Tidak ada kelainan
: Conjungtiva Anemis :+/+
: Sklera Ikterik :-/-
: Lapang Penglihatan : Tidak diperiksa
: Deviatio Konjugae : Tidak diperiksa
: Lensa : Normal
: Visus : Tidak diperiksa
: Tekanan Bola Mata : Tidak diperiksa
Telinga : Lubang : Normal
: Serumen : Tidak diperiksa
: Selaput Pendengaran : Tidak diperiksa
: Cairan : Tidak tampak ada cairan
: Penyumbatan : Tidak tampak
: Perdarahan : Tidak tampak ada darah
Hidung : Pernafasan cuping hidung : Tidak tampak
Mulut : Bibir : Lembab
: Langit Langit : Normal
: Faring : Tidak hiperemis
: Sianosis peroral : Tidak tampak
: Tonsil : T1 T1
Leher : Kelenjar getah bening : Tidak teraba pembesaran
kelenjar getah bening di submentalis, submandibularis,
subparotis, supraclavicular, infraclavicula, dan axilla
Tiroid : Tidak teraba pembesaran
Cardio : Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat

5
 Palpasi : Iktus cordis teraba pada sela iga ke 5
sebelah medial garis midclavicula sinistra
Perkusi :
Batas jantung kiri : ICS 5 linea midclavicula sinistra
Batas jantung kanan : ICS 4 linea parasternalis dextra
Batas pinggang jantung: ICS 3 linea parasternalis sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung S1 = S2 murni reguler,S3/S4(- / -)
: Murmur (-) Gallop (-)
Pulmo (depan) : Inspeksi :Gerakan statis dan dinamis pada kedua
hemitoraks,
Tidak tampak adanya sikatrik, hematoma, udem,
massa, deformitas, dan fraktur pada kedua
hemitoraks. Tidak terlihat pengunaan otot nafas
tambahan, serta perbandingan dinding dada
antero posterior dan lateral 1:2
Palpasi : Fremitus Taktil dan Vokal kanan kiri (+/+)
simetris, nyeri tekan hemitoraks dextra dan sinistra
(-)
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru, peranjakan paru pada
ICS ke 5 (+)
Auskultasi : Vesicular Breathing Sound simetris kanan kiri
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Pulmo (belakang) : Inspeksi : Gerakan statis dan dinamis pada kedua
hemitoraks
Tidak tampak adanya sikatrik, hematoma, udem,
massa, deformitas dan fraktur pada kedua
hemitoraks. Tidak terlihat pengunaan otot nafas
tambahan, serta perbandingan dinding dada
antero posterior dan lateral 1:2
Palpasi : Fremitus Taktil dan Vokal kanan kiri (+/+)
simetris, nyeri tekan hemitoraks dextra dan
sinistra (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : Vesicular Breathing Sound simetris kanan kiri

6
 : Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Inspeksi : abdomen datar simetris, sikatriks (-), massa (-)
Auskultasi : BU (+) 12x/menit di salah satu kuadran
Perkusi : timpani seluruh kuadran abdomen. Shifting
dullness ( - ), daerah redup hepar 9cm, perkusi lien
terdengar timpani
Palpasi : Nyeri tekan pada epigastrium (+), nyeri ketok
CVA (-/-), defans muskular (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-), asites (-), ballottement (-), aorta
abdomen teraba, vesika urinaria tidak teraba
Ekstremitas : Purpura : Tidak ditemukan
: Petechie : Tidak ditemukan
: Hematom : Tidak ditemukan
: Kelenjar getah bening
Axilla : Tidak teraba pembesaran
Inguinal : Tidak teraba pembesaran
: Edema : Tampak edema pada kedua ekstremitas bawah
: Varises : Tidak tampak varises pada ekstremitas
: Akral : Hangat (+/+) (+/+)
Rectal Touche :
Inspeksi: tampak benjolan diameter 8 cm yang berada di atas garis linea dentata,
warna kemerahan, hematom perianal (-), abses (-)
Palpasi : Tonus sphingter ani baik, teraba massa, Konsistensi teraba kenyal, batas tegas,
nyeri tekan (+), benjolan tidak dapat dimasukkan, pada sarung tangan darah (+), lender
(-), feses (-)

J.Pemeriksaan Penunjang
Pada pasien ini telah dilakukan:
Hematologi ( 14/04/17 )
Darah Rutin
Haemoglobin : 7,8 gr/dl (13.0 16,0 gr/dl)
Hematokrit : 27% (40 52 %)
Leukosit : 5.400 /mm3 (3,800 10,600/ mm3)
Trombosit : 271,000 / mm3 (150,000440,000 mm3)

7
 Eritrosit : 4.19 juta/mm3 (3,5 6,5 juta/mm3)
Kimia klinik
AST (SGOT) : 20 U/L s/d 37
ALT (SGPT) :10 U/L s/d 40
Ureum : 30 mg/dL (15 50 mg/dl)
Kreatinin : 0.9 mg/dL (0,7 1,3 mg/dl)
Gula Darah Sewaktu : 87 mg/dL < 140

K. Ringkasan Permasalahan
Laki-laki usia 64 tahun dengan keluhan sakit pada benjolan di anus sejak 1 hari
SMRS. Benjolan dirasakan sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu. Awal benjolan dapat
masuk kemudian beberapa bulan lalu benjolan tidak dapat dimasukkan lagi, BAB
berdarah dan sering mengejan. Riwayat darah tinggi.

L. Daftar Permasalahan
- Haemorrhoid interna grade IV

M. Perencanaan
Diagnostik :
- Lab Darah rutin
- Lab Feses
- Proktosigmoidoskopi
Medikamentosa:
- Infus RL 20 tpm
- Inj Cefoperazone 2 x 1g (iv)
- Inj Vit K 2 x 1 amp (iv)
- Inj Ranitidin 2 x 1 amp (iv)
- Inj Keterolac 2 x 1 amp (iv)
- Transfusi PRC s/d HB > 10
- Rencana hemoroidektomi

N. Prognosis
- Cefotaxim 1 gram 2x1 ampul IV
Quo ad Vitam : Bonam
Cefotaxim merupakan golongan sefalosporin. Cefotaxim mempunyai spektrum luas dan waktu
paruh eliminasi 8 jam. Cefotaxim efektif terhadap mikroorganisme gram positif dan gram
8
negatif. Cefotaxim juga sangat stabil terhadap enzim beta laktamase yang dihasilkan oleh
bakteri.
Indikasi: Infeksi saluran pernapasan, infeksi saluran kemih, infeksi gonore, sepsis, meningitis,
Quo ad Fungsional : dubia ad Bonam
Quo ad Sanationam : dubia ad Bonam

O.Follow Up

Tanggal 14 03 2017

S Os mengeluhkan sakit pada benjolan di anus sejak 1 hari SMRS. Benjolan

sudah dirasakan sejak 6 bulan lalu, BAB keras dan berdarah, Riwayat
hipertensi (+)

O KU : SS Mata: CA +/+
KS : CM RT : TSA baik, massa +, NT +
T : 110/70mmHg
N : 82 x / menit
R : 20 x / menit
S : 36,7o C

A - Haemorrhoid interna grade IV

P - Infus RL 20 tpm
- Inj Cefoperazone 2 x 1g (iv)
- Inj Vit K 2 x 1 amp (iv)
- Inj Ranitidin 2 x 1 amp (iv)
- Inj Keterolac 2 x 1 amp (iv)
- Transfusi PRC s/d HB > 10
- Rencana hemoroidektomi

Tanggal 15 03 2017

9
S Os mengeluhkan sakit pada benjolan di anus sejak 1 hari SMRS. Benjolan
sudah dirasakan sejak 6 bulan lalu, BAB keras dan berdarah, Riwayat
hipertensi (+)

O KU : SS Mata: CA +/+
KS : CM RT : TSA baik, massa +, NT +
T : 110/70mmHg
N : 82 x / menit
R : 20 x / menit
S : 36,7o C

A - Haemorrhoid interna grade IV

P Instruksi Post OP
Dilakukan Haemoroidektomi
- Infus RL 1500cc/24jam 20 tpm
- Inj Ceftriaxon 1 x 2g (iv)
- Inj Ranitidin 2 x 1 amp (iv)
- Inj Keterolac 2 x 1 amp (iv)
- Inj Kalnex 3 x 1 amp (iv)
- Inj Vit K 2 x 1 amp (iv)
- Sit Bath 3x1
- Diet Lunak
- GV POD 2

Tanggal 16 03 2017

S Os mengeluhkan sakit pada benjolan di anus sejak 1 hari SMRS. Benjolan

sudah dirasakan sejak 6 bulan lalu, BAB keras dan berdarah, Riwayat
hipertensi (+)

10
 O KU : SS Mata: CA +/+
KS : CM RT : TSA baik, massa +, NT +
T : 110/70mmHg
N : 82 x / menit
R : 20 x / menit
S : 36,7o C

A - Post hemoroidektomi a/i Haemorrhoid interna grade IV POD I

P - Infus RL 1500cc/24jam 20 tpm

- Inj Ceftriaxon 1 x 2g (iv)
- Inj Ranitidin 2 x 1 amp (iv)
- Inj Keterolac 2 x 1 amp (iv)
- Inj Kalnex 3 x 1 amp (iv)
- Inj Vit K 2 x 1 amp (iv)
- Sit Bath 3x1
- Diet Lunak
- GV POD 2

Laporan Operasi
DO : Ditemukan Flexus hemoroid pada arah jam 7, 11, 3 dengan thrombus di dalamnya
TO : - Dilakukan tindakan aseptic dan antiseptic
- Dimasukkan 1 buah tampon
- Dilakukna insisi hemoroid pada arah jam 7, 11,3
- Ditemukan DO
- Dilakukan evakuasi thrombus
- Dilakukan penjaitan dengan teknik Langerhans
- Perdarahan dirawat

PEMBAHASAN

11
 Definisi Hemoroid
Plexus hemoroid merupakan pembuluh darah normal yang terletak pada mukosa
rektum bagian distal dan anoderm. Gangguan pada hemoroid terjadi ketika plexus vaskular
ini membesar. Sehingga kita dapatkan pengertiannya dari hemoroid adalah dilatasi
varikosus vena dari plexus hemorrhoidal inferior dan superior (Dorland, 2002).
Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran satu segmen atau lebih vena hemoroidalis di
daerah anorektal. Hemoroid bukan sekedar pelebaran vena hemoroidalis, tetapi bersifat
lebih kompleks yakni melibatkan beberapa unsur berupa pembuluh darah, jaringan lunak
dan otot di sekitar anorektal (Felix, 2006).

Etiologi Hemoroid
Menurut Villalba dan Abbas (2007), etiologi hemoroid sampai saat ini belum
diketahui secara pasti, beberapa faktor pendukung yang terlibat diantaranya adalah:
a. Penuaan
b. Kehamilan
c. Hereditas
d. Konstipasi atau diare kronik
e. Penggunaan toilet yang berlama-lama
f. Posisi tubuh, misal duduk dalam waktu yang lama
g. Obesitas.

Faktor-faktor tersebut berkaitan dengan kongesti vaskular dan prolapsus mukosa

(Schubert dkk, 2009). Selain itu dikatakan ada hubungan antara hemoroid dengan penyakit
hati maupun konsumsi alkohol (Mc Kesson Health Solution LCC, 2004).

Anatomi Anal Canal

Anal canal adalah akhir dari usus besar dengan panjang 4 cm dari rektum hingga
orifisium anal. Setengah bagian ke bawah dari anal canal dilapisi oleh epitel skuamosa dan
setengah bagian ke atas oleh epitel kolumnar. Pada bagian yang dilapisi oleh epitel
kolumnar tersebut membentuk lajur mukosa (lajur morgagni).
Suplai darah bagian atas anal canal berasal dari pembuluh rektal superior sedangkan bagian
bawahnya berasal dari pembuluh rektal inferior. Kedua pembuluh tersebut merupakan
percabangan pembuluh darah rektal yang berasal dari arteri pudendal interna. Arteri ini
adalah salah satu cabang arteri iliaka interna. Arteri-arteri tersebut akan membentuk pleksus
disekitar orifisium anal.
Hemoroid adalah bantalan vaskular yang terdapat di anal canal yang biasanya
ditemukan di tiga daerah utama yaitu kiri samping, kanan depan, dan bagian kanan
belakang. Hemoroid berada dibawah lapisan epitel anal canal danterdiri dari plexus
arteriovenosus terutama antara cabang terminal arteri rektal superior dan arteri hemoroid
superior. Selain itu hemoroid juga menghubungkan antara arteri hemoroid dengan jaringan
sekitar.
Persarafan pada bagian atas anal canal disuplai oleh plexus otonom, bagian bawah
dipersarafi oleh saraf somatik rektal inferior yang merupakan akhir percabangan saraf
pudendal (Snell, 2006).

Gambar 1 : Anatomi anal canal yang memperlihatkan pleksus hemoroid

internal dan eksternal ( Penninger dan Zainea, 2001).

12
Patogenesis Hemoroid
Anal canal memiliki lumen triradiate yang dilapisi bantalan (cushion) atau alas dari
jaringan mukosa. Bantalan ini tergantung di anal canal oleh jaringan ikat yang berasal dari
sfingter anal internal dan otot longitudinal. Di dalam tiap bantalan terdapat plexus vena
yang diperdarahi oleh arteriovenosus. Struktur vaskular tersebut membuat tiap bantalan
membesar untuk mencegah terjadinya inkontinensia (Nisar dan Scholefield, 2003).
Efek degenerasi akibat penuaan dapat memperlemah jaringan penyokong dan
bersamaan dengan usaha pengeluaran feses yang keras secara berulang serta mengedan
akan meningkatkan tekanan terhadap bantalan tersebut yang akan mengakibatkan prolapsus.
Bantalan yang mengalami prolapsus akan terganggu aliran balik venanya. Bantalan menjadi
semakin membesar dikarenakan mengedan, konsumsi serat yang tidak adekuat, berlama-
lama ketika buang air besar, serta kondisi seperti kehamilan yang meningkatkan tekanan
intra abdominal. Perdarahan yang timbul dari pembesaran hemoroid disebabkan oleh
trauma mukosa lokal atau inflamasi yang merusak pembuluh darah di bawahnya (Acheson
dan Schofield, 2006).
Taweevisit dkk (2008) menyimpulkan bahwa sel mast memiliki peran
multidimensional terhadap patogenesis hemoroid, melalui mediator dan sitokin yang
dikeluarkan oleh granul sel mast. Pada tahap awal vasokonstriksi terjadi bersamaan dengan
peningkatan vasopermeabilitas dan kontraksi otot polos yang diinduksi oleh histamin dan
leukotrin. Ketika vena submukosal meregang akibat dinding pembuluh darah pada
hemoroid melemah, akan terjadi ekstravasasi sel darah merah dan perdarahan. Sel mast juga
melepaskan platelet-activating factor sehingga terjadi agregasi dan trombosis yang
merupakan komplikasi akut hemoroid.
Pada tahap selanjutnya hemoroid yang mengalami trombosis akan mengalami
rekanalisasi dan resolusi. Proses ini dipengaruhi oleh kandungan granul sel mast. Termasuk
diantaranya tryptase dan chymase untuk degradasi jaringan stroma, heparin untuk migrasi
sel endotel dan sitokin sebagai TNF- serta interleukin 4 untuk pertumbuhan fibroblas dan
proliferasi. Selanjutnya pembentukan jaringan parut akan dibantu oleh basic fibroblast
growth factor dari sel mast.
Klasifikasi Hemoroid

13
 Hemoroid diklasifikasikan berdasarkan asalnya, dimana dentate line menjadi batas
histologis. Klasifikasi hemoroid yaitu:
a. Hemoroid eksternal, berasal dari dari bagian distal dentate line dan dilapisi oleh epitel
skuamos yang telah termodifikasi serta banyak persarafan serabut saraf nyeri somatik
b. Hemoroid internal, berasal dari bagian proksimal dentate line dan dilapisi mukosa.
c. Hemoroid internal-eksternal dilapisi oleh mukosa di bagian superior dan kulit pada
bagian inferior serta memiliki serabut saraf nyeri (Corman, 2004)

Derajat Hemoroid Internal

Menurut Person (2007), hemoroid internal diklasifikasikan menjadi beberapa tingkatan
yakni:
a. Derajat I, hemoroid mencapai lumen anal canal.
b. Derajat II, hemoroid mencapai sfingter eksternal dan tampak pada saat pemeriksaan
tetapi dapat masuk kembali secara spontan.
c. Derajat III, hemoroid telah keluar dari anal canal dan hanya dapat masuk kembali secara
manual oleh pasien.
d. Derajat IV, hemoroid selalu keluar dan tidak dapat masuk ke anal canal meski
dimasukkan secara manual.

Gejala klinis Hemoroid

Gejala klinis hemoroid dapat dibagi berdasarkan jenis hemoroid (Villalba dan Abbas, 2007)
yaitu:
a. Hemoroid internal
1. Prolaps dan keluarnya mukus.
2. Perdarahan.
3. Rasa tak nyaman.
4. Gatal.
b. Hemoroid eksternal
1. Rasa terbakar.
2. Nyeri ( jika mengalami trombosis).
3. Gatal.

Diagnosis Hemoroid
Diagnosis hemoroid dapat dilakukan dengan melakukan:
a. Anamnesis.
b. Pemeriksaan fisik.
c. Pemeriksaan penunjang.

14
Anamnesis Hemoroid
Pada anamnesis biasanya didapati bahwa pasien menemukan adanya darah segar
pada saat buang air besar. Selain itu pasien juga akan mengeluhkan adanya gatal-gatal pada
daerah anus. Pada derajat II hemoroid internal pasien akan merasakan adanya masa pada
anus dan hal ini membuatnya tak nyaman. Pasien akan mengeluhkan nyeri pada hemoroid
derajat IV yang telah mengalami trombosis (Canan, 2002)
Perdarahan yang disertai dengan nyeri dapat mengindikasikan adanya trombosis
hemoroid eksternal, dengan ulserasi thrombus pada kulit. Hemoroid internal biasanya
timbul gejala hanya ketika mengalami prolapsus sehingga terjadi ulserasi, perdarahan, atau
trombosis. Hemoroid eksternal bisa jadi tanpa gejala atau dapat ditandai dengan rasa tak
nyaman, nyeri akut, atau perdarahan akibat ulserasi dan trombosis ( Wexner, Person, dan
Kaidar-person, 2006)

Pemeriksaan Fisik Hemoroid

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembengkakan vena yang
mengindikasikan hemoroid eksternal atau hemoroid internal yang mengalami prolaps.
Hemoroid internal derajat I dan II biasanya tidak dapat terlihat dari luar dan cukup sulit
membedakannya dengan lipatan mukosa melalui pemeriksaan rektal kecuali hemoroid
tersebut telah mengalami trombosis (Canan, 2002).
Daerah perianal juga diinspeksi untuk melihat ada atau tidaknya fisura, fistula,
polip, atau tumor. Selain itu ukuran, perdarahan, dan tingkat keparahan inflamasi juga harus
dinilai (Nisar dan Scholefield, 2003).

Pemeriksaan Penunjang Hemoroid

Anal canal dan rektum diperiksa dengan menggunakan anoskopi dan
sigmoidoskopi. Anoskopi dilakukan untuk menilai mukosa rektal dan mengevaluasi tingkat
pembesaran hemoroid (Halverson, 2007). Side-viewing pada anoskopi merupakan
instrumen yang optimal dan tepat untuk mengevaluasi hemoroid. Allonso-Coello dan
Castillejo (2003) dalam Kaidar-Person, Person, dan Wexner (2007) menyatakan bahwa
ketika dibandingkan dengan sigmodoskopi fleksibel, anoskopi mendeteksi dengan
presentasi lebih tinggi terhadap lesi di daerah anorektal.
Gejala hemoroid biasanya bersamaan dengan inflamasi pada anal canal dengan
derajat berbeda. Dengan menggunakan sigmoidoskopi, anus dan rektum dapat dievaluasi
untuk kondisi lain sebagai diagnosa banding untuk perdarahan rektal dan rasa tak nyaman
seperti pada fisura anal dan fistula, kolitis, polip rektal, dan kanker. Pemeriksaan dengan
menggunakan barium enema X-ray atau kolonoskopi harus dilakukan pada pasien dengan
umur di atas 50 tahun dan pada pasien dengan perdarahan menetap setelah dilakukan
pengobatan terhadap hemoroid (Canan, 2002).

Diagnosa Banding hemoroid

Menurut Kaidar-Person dkk (2007) selama evaluasi awal pasien, kemungkinan
penyebab lain dari gejala-gejala seperti perdarahan rektal, gatal pada anus, rasa tak nyaman,
massa serta nyeri dapat disingkirkan. Kanker kolorektal dan anal, dan melanoma anorektal
merupakan contoh penyebab gejala tersebut. Dibawah ini adalah diagnosa banding untuk
gejala-gejala diatas:
a. Nyeri
1. Fisura anal
2. Herpes anal
3. Proktitis ulseratif
4. Proctalgia fugax
b. Massa
1. Karsinoma anal

15
 2. Perianal warts
3. Skin tags
c. Nyeri dan massa
1. Hematom perianal
2. Abses
3. Pilonidal sinus
d. Nyeri dan perdarahan
1. Fisura anal
2. proktitis
e. Nyeri, massa, dan perdarahan

Hematom perianal ulseratif

f. Massa dan perdarahan

Karsinoma anal

g. Perdarahan
1. Polips kolorektal
2. Karsinoma kolorektal
3. Karsinoma anal

Penatalaksanaan Hemoroid
Menurut Acheson dan Scholefield (2006), penatalaksanaan hemoroid dapat
dilakukan dengan beberapa cara sesuai dengan jenis dan derajat daripada hemoroid.

Penatalaksanaan Konservatif
Sebagian besar kasus hemoroid derajat I dapat ditatalaksana dengan pengobatan
konservatif. Tatalaksana tersebut antara lain koreksi konstipasi jika ada, meningkatkan
konsumsi serat, laksatif, dan menghindari obat-obatan yang dapat menyebabkan kostipasi
seperti kodein (Daniel, 2010)
Penelitian meta-analisis akhir-akhir ini membuktikan bahwa suplemen serat dapat
memperbaiki gejala dan perdarahan serta dapat direkomendasikan pada derajat awal
hemoroid (Zhou dkk, 2006). Perubahan gaya hidup lainnya seperti meningkatkan konsumsi
cairan, menghindari konstipasi dan mengurangi mengejan saat buang air besar dilakukan
pada penatalaksanaan awal dan dapat membantu pengobatan serta pencegahan hemoroid,
meski belum banyak penelitian yang mendukung hal tersebut.
Kombinasi antara anestesi lokal, kortikosteroid, dan antiseptik dapat mengurangi
gejala gatal-gatal dan rasa tak nyaman pada hemoroid. Penggunaan steroid yang berlama-
lama harus dihindari untuk mengurangi efek samping. Selain itu suplemen flavonoid dapat
membantu mengurangi tonus vena, mengurangi hiperpermeabilitas serta efek antiinflamasi
meskipun belum diketahui bagaimana mekanismenya (Acheson dan Scholrfield, 2008).
Non InvasiveTreatment
Diperuntukan bagi penderita dengan keluhan minimal.Yang disampaikan meliputi
Nasehat :
- jangan mengedan terlalu lama
- mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi
- membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda
- minum sekira 8 gelas sehari5
b. Obat-obatan vasostopik

16
 Obat Hydroksyethylen yang dapat diberikan dikatakan dapat mengurangi edema
dan inflamasi. Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium) yang bekerja pada vascular
dan mikro sirkulasi dikatakan dapat menurunkan desensibilitas dan stasis pada vena dan
memperbaiki permeabilitas kapiler.Ardium diberikan 3x2tab selama 4 hari kemudian 2x2
selama 3 hari dan selanjutnya1x1tab

Pembedahan
Acheson dan Scholfield (2008) menyatakan apabila hemoroid internal derajat I yang
tidak membaik dengan penatalaksanaan konservatif maka dapat dilakukan tindakan
pembedahan.
HIST (Hemorrhoid Institute of South Texas) menetapkan indikasi tatalaksana
pembedahan hemoroid antara lain:
a. Hemoroid internal derajat II berulang.
b. Hemoroid derajat III dan IV dengan gejala.
c. Mukosa rektum menonjol keluar anus.
d. Hemoroid derajat I dan II dengan penyakit penyerta seperti fisura.
e. Kegagalan penatalaksanaan konservatif.
f. Permintaan pasien.

Pembedahan yang sering dilakukan yaitu:

1. Skleroterapi. Teknik ini dilakukan menginjeksikan 5 mL oil phenol 5 %, vegetable oil,
quinine, dan urea hydrochlorate atau hypertonic salt solution. Lokasi injeksi adalah
submukosa hemoroid. Efek injeksi sklerosan tersebut adalah edema, reaksi inflamasi
dengan proliferasi fibroblast, dan trombosis intravaskular. Reaksi ini akan menyebabkan
fibrosis pada sumukosa hemoroid. Hal ini akan mencegah atau mengurangi prolapsus
jaringan hemoroid (Kaidar-Person dkk, 2007). Senapati (1988) dalam Acheson dan
Scholfield (2009) menyatakan teknik ini murah dan mudah dilakukan, tetapi jarang
dilaksanakan karena tingkat kegagalan yang tinggi.

2. Rubber band ligation. Ligasi jaringan hemoroid dengan rubber band menyebabkan
nekrosis iskemia, ulserasi dan scarring yang akan menghsilkan fiksasi jaringan ikat ke
dinding rektum. Komplikasi prosedur ini adalah nyeri dan perdarahan.

17
3. Infrared thermocoagulation. Sinar infra merah masuk ke jaringan dan berubah menjadi
panas. Manipulasi instrumen tersebut dapat digunakan untuk mengatur banyaknya jumlah
kerusakan jaringan. Prosedur ini menyebabkan koagulasi, oklusi, dan sklerosis jaringan
hemoroid. Teknik ini singkat dan dengan komplikasi yang minimal.

4. Bipolar Diathermy. Menggunakan energi listrik untuk mengkoagulasi jaringan hemoroid

dan pembuluh darah yang memperdarahinya. Biasanya digunakan pada hemoroid internal
derajat rendah.
5. Laser haemorrhoidectomy.

6. Doppler ultrasound guided haemorrhoid artery ligation. Teknik ini dilakukan dengan
menggunakan proktoskop yang dilengkapi dengan doppler probe yang dapat melokalisasi

18
arteri. Kemudian arteri yang memperdarahi jaringan hemoroid tersebut diligasi
menggunakan absorbable suture. Pemotongan aliran darah ini diperkirakan akan
mengurangi ukuran hemoroid.

7. Cryotherapy. Teknik ini dilakukan dengan menggunakan temperatur yang sangat rendah
untuk merusak jaringan. Kerusakan ini disebabkan kristal yang terbentuk di dalam sel,
menghancurkan membran sel dan jaringan. Namun prosedur ini menghabiskan banyak
waktu dan hasil yang cukup mengecewakan. Cryotherapy adalah teknik yang paling jarang
dilakukan untuk hemoroid (American Gastroenterological Association, 2004).

8. Stappled Hemorrhoidopexy. Teknik dilakukan dengan mengeksisi jaringan hemoroid

pada bagian proksimal dentate line. Keuntungan pada stappled hemorrhoidopexy adalah
berkurangnya rasa nyeri paska operasi selain itu teknik ini juga aman dan efektif sebagai
standar hemorrhoidectomy (Halverson, 2007).

9. Hemorrhoidectomy
Merupakan metoda pilihan untuk penderita derajat III dan IV atau pada penderita
yang mengalami perdarahan yang berulang yang tidak sembuh dengan cara lain.Penderita

19
yang mengalami hemorrhoid derajat IV yang mengalami trombosis dan nyeri yang hebat
dapat segera ditolong dengan teknik ini. Prinsip yang harus diperhatikan pada
hemorrhoidectomy adalah eksisi hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar
berlebihan, dengan tidak mengganggu spincter ani.
Langkah-langkahnya adalah, pertama, anoderm harus dijaga selama operasi dan
hemorrhoidectomy tidak pernah dilakukan sebagai ekstirpasi radikal. Jaringan yang
patologis diangkat. Spincter dengan hati-hati diekspos dan ditinggalkan selama pengankatan
hemorrhoid. Kepastian hemostasis harus benar-benar diperhatikan.4
Di Amerika, teknik tertutup yang digambarkan oleh Ferguson dan Heaton lebih dikenal
karena
- mengambil jaringan patologis
- perbaikan jaringan cepat
- lebih nyaman
- gangguan defekasi minimal
Hemorrhoidectomy terbuka dipopulerkan oleh Milligan-Morgan, tahun1973.

Ada 2 variasi daras tindakan bedah hemorrhoidectomy, yaitu:

1. Open hemorrhoidectomy
2. Closed hemorrhoidectomy
Perbedaannya tergantung pada apakah mukosa anorectal dan kulit perianal ditutup atau
tidak setelah jaringan hemorrhoid dieksisi dan diligasi5

Open Hemorrhoidectomy
Dikembangkan oleh Milligen- Morgan, dilakukan apabila terdapat hemorrhoid yang telah
mengalami gangrenous atau meliputi seluruh lingkaran ataupun bila terlalu sempit untuk
masuk retractor.
Teknik Open Hemorrhoid (Miligan-Morgan)
1. Posisi lithotomy
2. Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin: saline = 1 :
300.000
3. Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem arteri dan ditarik
4. Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas.
5. Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira 1,5 3 cm dari anal
verge.
6. Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan jarak 1,5 2 cm
7. Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis
8. Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada pangkal hemorrhoid.
9. Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal hemorrhoid2

20
Closed Hemorrhoidectomy
Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada teknik ini, yaitu:
1. Mengangkat sebanyak mungkin jaringan vaskuler tanpa mengorbankan anoderm.
2. Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses penyembuhan
dengan cara mendekatkan anal kanal dengan epitel berlapis gepeng (anoderm)
3. Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka terbuka luas yang
diisi jaringan granulasi.
Indikasi :
1. Perdarahan berlebihan
2. Tidak terkontrol dengan rubber band ligation.
3. Prolaps hebat disertai nyeri.
4. Adanya penyakit anorectal lain.
Teknik-Teknik Closed hemorrhoidectomy

Ferguson Hemorrhoidectomy
- Posisi LLD
- Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem
- Kulit diatas analverge diincisi sampai anal kanal diatas jaringan hemorrhoid
- Jar hemorrhoid external maupun internal dibebaskan dari bagian subcutan spincter
interna maupun eksterna dan dieksisi seluruhnya.
- Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan undermining mukosa.
- Ligasi dengan cat gut 2 0 atau 3 0, bias dengan dexon 4-0 atau 5 0 dengan
vicril2

Menurut Nagie (2007), pencegahan hemoroid dapat dilakukan dengan:

1. Konsumsi serat 25-30 gram sehari. Makanan tinggi serat seperti buah-buahan, sayur-
mayur, dan kacang-kacangan menyebabkan feses menyerap air di kolon. Hal ini membuat
feses lebih lembek dan besar, sehingga mengurangi proses mengedan dan tekanan pada
vena anus.
2. Minum air sebanyak 6-8 gelas sehari
3. Mengubah kebiasaan buang air besar. Segera ke kamar mandi saat merasa akan buang air
besar, jangan ditahan karena akan memperkeras feses. Hindari mengedan.

21
 DAFTAR PUSTAKA

1 Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text Book
of Surgery, Saunders Company, Phyladelphia 2001
2 Skandalakis ,John E. , Colon and Anorectum, in Surgical Anatomy and
Technique,Second edition, Atlanta, 1999.
3 Diagnosing Hemorrhoid Types and Rectal Prolaps, http:\\ www.pph.com
Ethicon Endo-Surgery, Inc. 2003-2005. This site is published by Ethicon
Endo-Surgery, Inc. and is intended for U.S. audiences only.
4 Haemorrhoid treatment-Rectal Bleeding, http:\\ www.pph.com Ethicon
Endo-Surgery, Inc. 2003-2005.
5 What are Hemorrhoid., www.hemorrhoid.net.
6 Hemorrhoidectomy Procedure for Prolaps and Hemorrhoids.,
www.pphinfo.com
7 Haemorrhoids, www.hcd2.bupa.co.uk/
fact_sheet/html/haemorrhoids.html
8 Everheart, J.E., 2004. Digestive Disease in The United States:
Epidemiology and Impact, National Institute of Health. Washington, DC:
US government Printing Office.
9 Felix. 2006. Duduk, Salah, Berdiri, Juga Salah. Farmacia Majalah
Kedokteran dan Farmasi. Jakarta. Available from: http://www.majalah-
farmacia.com/rubrik/one-news.asp?IDNews=278
10 Hall, K.E., 2009. Effect of Aging on Gastrointestinal System. Hazzards
Geriatric Medicine and Gerontology. 6th ed. New York: McGraw-Hill.1062.
11 Halverson, A., 2007. Hemorrhoids. Clin Colon Rectal surgery 20 (2): 77-
84.
12 Nagie, D 2007. What You Need to Know about Hemorrhoidsbut were
too Embarrassed to Ask, Beth Israel Deaconess Medical Center. Available
from: http://www.BottomLineSecrets.com.

22
23