STATUS PEMERIKSAAN PASIEN ORTHOPEDI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Status Perkawinan :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Agama :
No. Rekam Medis :
Ruang Perawatan :

II. ANAMNESA
a) Keluhan Utama :

b) Riwayat Penyakit Sekarang

c) Riwayat Penyakit dahulu

 Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama :
 Riwayat operasi :
 Riwayat rawat inap di rumah sakit :
 Riwayat alergi obat / makanan :
 Riwayat sakit kencing manis :
  Riwayat tekanan darah tinggi :
 Riwayat penyakit jantung :
 Riwayat asma :

III. PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey

 Airway :

 Breathing :

 Circulation :

 Disability :

 Exposure :

Secondary Survey

Pemeriksaan Umum

 Keadaan Umum :
 Kesadaran :
 Kesan Gizi :
 Tinggi Badan :
 Berat Badan :
 BMI :
 Tanda Vital
Tekanan Darah :
Nadi :
Suhu :
Pernapasan :
Kepala

 Ekspresi Wajah :
 Simetris Wajah :
 Rambut :
 Pembuluh darah temporal :
 Kulit Kepala :

Mata

 Exopthalmus (-)
 Enopthalmus (-)
 Kelopak Oedema (-/-)
 Konjungtiva Anemis (-/-)
 Sklera tidak ikterik
 Nistagmus (-)
 Lensa Jernih
 Visus tidak dinilai
 Gerakan mata normal
 Tekanan bola mata tidak diperiksa
 Tampak gambaran brile hematom

Pupil

Saat datang : bulat isokor, RCL +/+, RTL +/+, miosis kanan sama dengan kiri

2 jam kemudian : bulat, anisokor (kanan agak midriasis), RCL ±/+, RCTL ±/+

Hidung

 Bagian luar tidak ada deformitas

 Septum :
 Mukosa :
 Cavum Nasi :

Mulut

 Gigi :
 Faring :
Telinga

 Normotia
 Cairan :
 Membran timpani :
 Refleks cahaya :
 Nyeri tekan os mastoideus :

Leher

 KGB :
 JVP :

Thoraks

 Paru
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
 Jantung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi : Redup
Batas atas :
Batas kanan :
Batas kiri :
Auskultasi :

Abdomen

 Inspeksi :
 Palpasi :
 Perkusi :
 Auskultasi :
 Ekstremitas

Refleks

Kanan Kiri
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
Refleks Patologis

IV. PEMERIKSAAN LOKAL

a. Look
Skin :
Shape :
Position :
b. Feel
Skin :
Soft tissue :
Pulsasi :
c. Movement

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

VI. DIAGNOSIS

VII. DIAGNOSIS BANDING

VIII. PENATALAKSANAAN
IX. KOMPLIKASI

X. PROGNOSIS