ANAMNESIS

A. Identitas Pasien Nama :

Umur :
Jenis Kelamin: Lk / Pr
Pekerjaan :
Alamat :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Keluhan Utama :

RPS (Riwayat Penyakit Sekarang ) :

RPD ( Riwayat Penyakit Dahulu) :

RPK (Riwayat Penyakit Keluarga) :

RES ( Riwayat Ekonomi & Sosial) :

B. Pemeriksaan Fisik
VITAL SIGN ( KEADAAN UMUM)

A. Suhu : nadi : tekanan darah :

B. Pernafasan : frekuensi : Jenis :
C. Tinggi badan : berat badan :
D. Keadaan umum: Baik sedang buruk
E. Keadaan sakit : Tidak tampak sakit
F. Ringan Sedang
G. Sianosis : Dispeneu : Dehidrasi :
H. Edema umum : Keadaan gizi : kesadaran :
I. Dugaan umur : bentuk badan :
J. Habitus : Cara berbaring:
K. Cara berjalan :

KULIT
warna : Keringat : - Umum
Efloresensi : - Setempat
Pigmentasi : Turgor :
Jaringan parut : Ikterus :
Pertumbuhan Rambut : lapisan lemak :
Pertumbuhan darah : edema :
 Suhu : lain – lain :
Lembab kering :
KELENJAR
Pembesaran Kel. Submandibula : Submental :
Jugularis Superior : Jugularis Interna :
KEPALA
Ekspresi muka : deformitas :
Simetri muka :
Rambut :
Pembuluh darah temporal :
Nyeri tekan syaraf :
MATA
exophtalmus / enophtal : Lensa :
Tekanan bola mata : Fundus :
Kelopak : Visus :
Conjungtiva : Lapangan penglihatan :
Sklera : Tanda – tanda penyakit gravis
Gerakan kedua belah mata : - …………………….
Kornea : - …………………….
Pupil :
TELINGA
Tophi : Selaput lendir :
Lubang : pendengaran :
Cairan : lain – lain :
Nyeri tekan di proc :
Mastoideus :
HIDUNG
Bagian luar : Selaput lendir :
Septum : Penyumbatan :
Ingus : Pendarahan :
MULUT
Bibir : Bau pernafasan :
Gigi geligi : Platum :
Gusi :
Selaput Lendir :
Lidah :
FARING
Tonsil :
Lain – lain :
LEHER
Kelenjar getah bening :
Kelenjar gondok :
Tekanan vena jugularis:
Kaku kuduk :
Pembuluh darah :
DADA
Bentuk :
Buah dada :
PARU – PARU
Inspeksi :
• Dalam pernafasan :
• Jenis pernafasan :
• Kecepatan pernafasan :
• Lain – lain :
Palpasi : (Fremitus taktil )
Kiri :
Kanan :
Perkusi : (Bunyi perkusi batas paru – paru, hati, batas bawah belakang)
Kiri :
Kanan :
Auskultasi : ( Bunyi pernafasan, krepitasi, bronkofoni, rokhi )
Kiri :
Kanan :
JANTUNG
Inspeksi : impuls Aspeks (Iktus kordis):
Tempat:
Luas :
Lain–lain:
Palpasi : impuls Aspeks (Iktus kordis):
Tempat:
Luas :
Kuat angkat :
Lain – lain :
Perkusi : batas – batas jantung
• Kiri :
• Kanan :
• Atas :
• Pinggang Jantung :
• Lain – lain :
Auskultasi : (penderita terlentang, miring, kekiri, duduk atau sesudah latihan)
Bunyi jantung :
• Irama jantung :
• Frekuensi :
• M1 M2 :
• A2 P2 :
• Irama medua :
Bising
Tempat : arah menjalar :
Terjelas pada : pengaruh letak :
 Saat : pengaruh pernafasan :
Derajat :
Pembuluh darah
A. Temportalis : A. Femoralis :
A. Carotis : A. Poplitea :
A. Brachialis : A. Tabialis Posterior :
A. Radialis : A. Dorsalispedis :
PERUT
Inspeksi :
Palpasi :
• Hati :
• Limpa :
• Ginjal :
• Lain – lain :
Perkusi :
Auskultasi :
PUNGGUNG
• Inspeksi :
• Palpasi :
• Perkusi : - Nyeri ketok :
• Gerakan :
• Lain-lain :
ALAT KELAMIN
Pria
• Rambut : Skrotum :
• Penis : Epididimis :
Hernia :
• Sekret uretra : Hidrokel :
• Testis :
Wanita
• Uretra : Hymen :
• Nyeri : sekret :
• Rektukel : lain – lain :
• Inspeksiluar :
• Toucher :
• Splincter :
• Mukosa :
• Haermorhoid :
• Tukhor :
• Ulcera :
• Fistel :
• Prostat :
• Uterus :
 • Lain – lain :
TANGAN :
Warna : Tremor :
Ujung jari :
Kuku : Lain – lain :
TUNGKAI DAN KAKI :
Luka : Varices :
Parut : Otot :
Sendi : Gerakan :
Kekuatan : suhu raba :
Edema : lain – lain :
REKLEKS URAT :
Fisiologik : Kiri : Kanan :
Patologik : Kiri : Kanan :
SENSIBILITAS :
Pemeriksaan halus:

C. Hasil laboratorium sederhana

- Darah rutin :

- Urin rutin :

- Feces rutin :

- Lain-lain
D. Diagnosa kerja :
- Primer :

- Sekunder :

E. Diagnosa Differensial :

F. Pengobatan Sementara :

G. Rencana Pemeriksaan Penunjang :

H. Prognosis

Quo ad vitam :

Quo ad functionam :

Quo ad sanantionam :
 BAGIAN / SMF. ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS JAMBI/

RSUD RADEN MATTAHER JAMBI

NAMA PASIEN :……………………………………………………..

JENIS KELAMIN :……………………………………………………..

UMUR :……………………………………………………..

ALAMAT :……………………………………………………..
 Identitas Pasien

Nama : Jenis Kelamin :

Usia : Ruang :

No Hari/ Tanggal S O A P