DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS KEDOKTERAN

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

(PASIEN DEWASA SURGICAL)

Nama Mahasiswa :
N I M :
Ruangan : RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
Tanggal Pengkajian : Jam:

IDENTITAS KLIEN
Nama : No. Reg. :
Umur : tahun Tgl. MRS :
Jenis Kelamin : ♂/ ♀ Diagnosa :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

Penanggung : Askes/Astek/Jamsostek/JPS/Sendiri

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Riwayat Sebelum Sakit :

Penyakit berat yang penah diderita :

Obat-obat yang biasa dikonsumsi :

Kebiasaan berobat :
Alergi :
Kebiasaan merokok/alkohol :

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama :

Riwayat keluhan utama :

Upaya yang telah dilakukan:

Terapi/operasi yang pernah dilakukan:

Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram:

Riwayat Kesehatan Lingkungan

Riwayat Kesehatan Lainnya:

Alat bantu yang dipakai:

-Gigi palsu : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak
 -Kaca mata : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak
-Pendengaran : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak
-Lainnya (sebutkan) :

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :

Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S: 0
C N: x/mnt TD : / mmHg RR : x/mnt HR : x/mnt
‫ ٱ‬axilla ‫ ٱ‬teratur ‫ ٱ‬lengan kiri ‫ ٱ‬normal ‫ ٱ‬teratur
‫ ٱ‬rectal ‫ ٱ‬tidak teratur ‫ ٱ‬lengan kanan ‫ ٱ‬cyanosis ‫ ٱ‬tidak teratur
‫ ٱ‬oral ‫ ٱ‬kuat ‫ ٱ‬berbaring ‫ ٱ‬cheynestoke
‫ ٱ‬lemah ‫ ٱ‬duduk ‫ ٱ‬kusmaul
Lainnya (sebutkan)

TB : cm BB : kg.

Body Systems:
Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung :
Trachea :
‫ ٱ‬nyeri ‫ ٱ‬dyspnea ‫ ٱ‬orthopnea ‫ ٱ‬cyanosis ‫ ٱ‬batuk darah
‫ ٱ‬napas dangkal ‫ ٱ‬retraksi dada ‫ ٱ‬sputum ‫ ٱ‬tracheostomy ‫ ٱ‬respirator
Suara tambahan :
‫ ٱ‬wheezing : lokasi
‫ ٱ‬rochi : lokasi
‫ ٱ‬rales : lokasi
‫ ٱ‬crackles : lokasi
Bentuk dada :
‫ ٱ‬simetris ‫ ٱ‬tidak simetris ‫ ٱ‬lainnya (sebutkan)
Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
‫ ٱ‬nyeri dada ‫ ٱ‬pusing ‫ ٱ‬sakit kepala ‫ ٱ‬kram kaki ‫ ٱ‬palpitasi ‫ ٱ‬clubbing finger
Suara jantung:
‫ ٱ‬normal
‫ ٱ‬ada kelainan (sebutkan)

Edema:
‫ ٱ‬palpebra ‫ ٱ‬anasarka ‫ ٱ‬extremitas atas ‫ ٱ‬ekstremitas bawah ‫ ٱ‬ascites ‫ ٱ‬tdk ada
‫ ٱ‬lainnya (sebutkan)

Persyarafan (B3: Brain)

‫ ٱ‬composmentis ‫ ٱ‬apatis ‫ ٱ‬somnolent ‫ ٱ‬sopor ‫ ٱ‬koma ‫ ٱ‬gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E: V: M: Nilai total :

Kepala dan wajah :

Mata:
Sklera : ‫ ٱ‬putih ‫ ٱ‬icterus ‫ ٱ‬merah ‫ ٱ‬perdarahan
Conjungctiva : ‫ ٱ‬pucat ‫ ٱ‬merah muda
Pupil : ‫ ٱ‬isokor ‫ ٱ‬anisokor ‫ ٱ‬miosis ‫ ٱ‬midriasis
Leher (sebutkan) :
Refleks (spesifik) :
-Lainnya (sebutkan)
Persepsi sensori:
Pendengaran :
- kiri :
- kanan :
Penciuman :
Pengecapan : ‫ ٱ‬manis: ‫ ٱ‬asin: ‫ ٱ‬pahit:
Penglihatan :
- kiri :
- kanan :
Perabaan : ‫ ٱ‬panas: ‫ ٱ‬dingin: ‫ ٱ‬tekan:

Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine : ml Frekuensi : x/hari
Warna : Bau :
‫ ٱ‬oliguri ‫ ٱ‬poliuri ‫ ٱ‬dysuri ‫ ٱ‬hematuri ‫ ٱ‬nocturi ‫ ٱ‬nyeri ‫ ٱ‬dipasang kateter
‫ ٱ‬menetes ‫ ٱ‬panas ‫ ٱ‬sering ‫ ٱ‬inkotinen ‫ ٱ‬retensi ‫ ٱ‬cystotomi ‫ ٱ‬tidak ada masalah
‫ ٱ‬lainnya (sebutkan)

Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok :
Abdomen :

Rectum :
BAB : x/ hari Konsistensi
‫ ٱ‬diare ‫ ٱ‬konstipasi ‫ ٱ‬feses berdarah ‫ ٱ‬tidak terasa ‫ ٱ‬kesulitan
‫ ٱ‬melena ‫ ٱ‬colostomi ‫ ٱ‬wasir ‫ ٱ‬pencahar ‫ ٱ‬lavament
‫ ٱ‬tidak ada masalah
‫ ٱ‬lainnya (sebutkan)
Diet :

Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi ‫ ٱ‬bebas ‫ ٱ‬terbatas
- Parese : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak
- Paralise : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak
- Parese : ‫ ٱ‬ya ‫ ٱ‬tidak
- Lainnya (sebutkan)
Extremitas:
- Atas : ‫ ٱ‬tidak ada kelainan ‫ ٱ‬peradangan ‫ ٱ‬patah tulang ‫ ٱ‬perlukaan
Lokasi
- Bawah : ‫ ٱ‬tidak ada kelainan ‫ ٱ‬peradangan ‫ ٱ‬patah tulang ‫ ٱ‬perlukaan
Lokasi
Tulang belakang :
Kulit:
-Warna kulit : ‫ ٱ‬ikterik ‫ ٱ‬cyanotik ‫ ٱ‬pucat ‫ ٱ‬kemerahan ‫ ٱ‬pigmentasi
-Akral : ‫ ٱ‬hangat ‫ ٱ‬panas ‫ ٱ‬dingin kering ‫ٱ‬dingin basah
-Turgor : ‫ ٱ‬baik ‫ ٱ‬cukup ‫ ٱ‬jelek/menurun

Sistem Endokrin
Terapi hormon:
Karakteristik sex sekunder:
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
‫ ٱ‬Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
‫ ٱ‬Kekeringan kulit atau rambut
‫ ٱ‬Exopthalmus
‫ ٱ‬Goiter
‫ ٱ‬Hipoglikemia
‫ ٱ‬Tidak toleran terhadap panas
‫ ٱ‬Tidak toleran terhadap dingin
‫ ٱ‬Polidipsi
‫ ٱ‬Poliphagi
‫ ٱ‬Poliuria
‫ ٱ‬Postural hipotensi
‫ ٱ‬Kelemahan

Sistem Reproduksi
Laki-laki:
-Kelamin: Bentuk ‫ ٱ‬normal ‫ ٱ‬tidak normal (jelaskan)
Kebersihan ‫ ٱ‬bersih ‫ ٱ‬kotor (jelaskan)
Perempuan:
-Payudara: Bentuk ‫ ٱ‬simetris ‫ ٱ‬asimetris (jelaskan)
Benjolan ‫ ٱ‬tidak ada ‫ ٱ‬ada (jelaskan)
-Kelamin : Bentuk ‫ ٱ‬normal ‫ ٱ‬tidak normal (jelaskan)
Keputihan ‫ ٱ‬tidak ada ‫ ٱ‬ada (jelaskan)
-Siklus haid: …… hari ‫ ٱ‬teratur ‫ ٱ‬tidak teratur (jelaskan)
POLA AKTIVITAS
Makan:
Frekuensi : x/hari
Jenis menu :
Yang disukai :
Yang tidak disukai :
Pantangan :
Alergi :
Minum:
Frekuensi : x/hari
Jenis minuman :
Yang disukai :
Yang tidak disukai :
Pantangan :
Alergi :

Kebersihan diri:
Mandi : x/hari
Keramas : x/minggu
Sikat gigi : x/hari
Memotong kuku : x/minggu
Ganti pakaian : x/hari
Istirahat dan aktivitas:
Tidur siang : lama jam; jam s/d jam
Tidur malam : lama jam; jam s/d jam
Aktivitas sehari-hari :

PSIKOSOSIAL
Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien:
‫ ٱ‬kenal ‫ ٱ‬tidak kenal ‫ ٱ‬lainnya (sebutkan)
Dukungan keluarga:
‫ ٱ‬aktif ‫ ٱ‬kurang ‫ ٱ‬tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat:
‫ ٱ‬aktif ‫ ٱ‬kurang ‫ ٱ‬tidak ada
Reaksi saat interaksi:
‫ ٱ‬tidak kooperatif ‫ ٱ‬bermusuhan ‫ ٱ‬mudah tersingung ‫ ٱ‬defensif
‫ ٱ‬curiga ‫ ٱ‬kontak mata ‫ ٱ‬lainnya (sebutkan)
Konflik yang terjadi terhadap:
‫ ٱ‬Peran ‫ ٱ‬Nilai ‫ ٱ‬lainnya (sebutkan)

Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan:
‫ ٱ‬Tuhan ‫ ٱ‬Allah ‫ ٱ‬Dewa ‫ ٱ‬Lainnya (sebutkan)
Sumber kekuatan/harapan saat sakit:
‫ ٱ‬Tuhan ‫ ٱ‬Allah ‫ ٱ‬Dewa ‫ ٱ‬Lainnya (sebutkan)
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini
‫ ٱ‬Sholat ‫ ٱ‬Baca kitab suci ‫ ٱ‬Lainnya (sebutkan)
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang diharapkan
saat ini:
‫ ٱ‬Lewat ibadah ‫ ٱ‬Rohaniawan ‫ ٱ‬Lainnya (sebutkan)
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama:
‫ ٱ‬Makanan ‫ ٱ‬Tindakan ‫ ٱ‬Obat-obatan ‫ ٱ‬Lainnya (sebutkan)
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit saat ini:
‫ ٱ‬Ya ‫ ٱ‬Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan:
‫ ٱ‬Ya ‫ ٱ‬Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit
‫ ٱ‬Hukuman ‫ ٱ‬Cobaan/peringatan ‫ ٱ‬Lainnya (sebutkan)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
TERAPI

Tanda Tangan Mahasiswa

…………………….
NIM.