IDENTIFIKASI DATA
1. Nama Keluarga : ____________________________________________________________
2. Alamat : ____________________________________________________________
__________________________________ : ____________________
3. Komposisi Keluarga :
NAMA TEMPAT,
N JENIS
(AKHIR, HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN PENDIDIKAN
O KELAMIN
DEPAN) LAHIR
6.2. Tempat Tinggal Keluarga (bagian dari sebuah lingkungan yang secara etnis bersifat
homogen). Uraikan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6.7. Penggunaan jasa-jasa perawatan kesehatan keluarga dan praktisi. (Apakah keluarga
mengunjungi pelayanan praktisi, terlibat dalam praktik-praktik pelayanan kesehatan
tradisional, atau memiliki kepercayaan tradisional asli dalam bidang kesehatan). Uraikan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Identifikasi Religius
7.1. Apakah anggota keluarga berbeda dalam praktik keyakinan beragamaan mereka. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
7.2. Seberapa aktif keluarga tersebut terlibat dalam kegiatan agama atau organisasi-organisasi
keagamaan lain. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7.4. Kepercayaan-kepercayaan dan nilai-nilai keagamaan yang dianut dalam kehidupan keluarga
terutama dalam hal kesehatan. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Status Kelas Sosial (berdasarkan pekerjaan, pendidikan dan pendapatan)
11. Sejauh mana keluarga memenuhi tugas-tugas perkembangan yang sesuai dengan tahap
perkembangan saat ini. Jelaskan.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
12. Riwayat keluarga mulai lahir hingga saat ini, termasuk riwayat perkembangan dan kejadian-
kejadian dan pengalaman-pengalaman kesehatan yang unik atau yang berkaitan dengan kesehatan
(perceraian, kematian, hilang, dll) yang terjadi dalam kehidupan keluarga. Sebutkan.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
13. Keluarga asal kedua orang tua (seperti apa kehidupan keluarga asalnya; hubungan masa silam dan
saat dengan orang tua dari kedua orang tua). Ceritakan.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
DATA LINGKUNGAN
14. Karakteristik Rumah
14.1. Gambar tipe tempat tinggal (rumah, apartemen, sewa kamar, dll). Apakah keluarga memiliki
sendiri atau menyewa rumah ini
___________________________________________________________________________
14.2. Gambarkan kondisi rumah (baik interior maupun eksterior rumah). Interior rumah meliputi
jumlah kamar dan tipe kamar (kamar tamu, kamar tidur, dll), penggunaan-penggunaan kamar
tersebut dan bagaimana kamar tersebut diatur. Bagaimana kondisi dan kecukupan perabot.
Apakah penerangan ventilasi, pemanas. Apakah lantai, tangga, susunan dan bangunan yang
lain dalam kondisi yang adekuat. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.3. Di dapur, amati suplai air minum, penggunaan alat-alat masak, pengamanan untuk
kebakaran. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.4. Di kamar mandi, amati sanitasi, air, fasilitas toilet, ada tidaknya sabun dan handuk. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.5. Kaji pengaturan tidur di dalam rumah. Apakah pengaturan tersebut memadai bagi pada
anggota keluarga, dengan pertimbangan usia mereka, hubungan dan kebutuhan-kebutuhan
khusus mereka lainnya. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.6. Amati keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah. Apakah ada serbuan serangga-serangga
kecil (khususnya di dalam) dan/atau masalah-masalah sanitasi yang disebabkan oleh
kehadiran binatang-binatang piaraan. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.7. Kaji perasaan-perasaan subjektif keluarga terhadap rumah. Apakah keluarga menganggap
rumahnya memadai bagi mereka. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.8. Evaluasi pengaturan privasi dan bagaimana keluarga merasakan privasi mereka memadai.
Jelaskan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.9. Evaluasi ada dan tidak adanya bahaya-bahaya terhadap keamanan rumah/lingkungan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14.11. Kaji perasaan puas/tidak puas dari anggota keluarga secara keseluruhan dengan
pengaturan/penataan rumah. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Karakteristik Lingkungan dan Komunitas Tempat Tinggal yang Lebih Luas
15.1. Apa karakteristik-karakteristik fisik dari lingkungan yang paling dekat dan komunitas yang
lebih luas?
Tipe lingkungan/komunitas (desa, kota, subkota, antarkota). Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tipe tempat tinggal (hunian, industrial, campuran hunian dan industri kecil, agraris) di
lingkungan. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Keadaan tempat tinggal dan jalan raya (terpelihara, rusak, tidak terpelihara, sementara
diperbaiki). Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Sanitasi jalan, rumah (kebersihan, pengumpulan sampah, dll). Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Adanya dan jenis-jenis industri di lingkungan (udara, kebisingan, masalah-masalah polusi
air). Jelaskan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
15.4. Bagaimana mudahnya sekolah-sekolah di lingkungan atau komunitas dapat diakses dan
bagaimana kondisinya?. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15.7. Bagaimana insiden kejahatan di lingkungan dan komunitas? Apakah ada masalah
keselamatan yang serius?. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17.1. Siapa di dalam keluarga yang sering menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan?. Sebutkan
tempat pelayanan kesehatannya.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17.2. Berapa kali atau sejauh mana mereka menggunakan pelayanan dan fasilitas?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17.3. Apakah keluarga memanfaatkan lembaga-lembaga yang ada di Komunitas untuk Kesehatan
Keluarga (JPS, JPKM, Dana Sehat, LSM)?. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18.1. Siapa menolong keluarga pada saat keluarga membutuhkan bantuan, dukungan konseling
aktivitas-aktivitas keluarga (Sebutkan Lembaga Formal atau Informal; Informal: Ikatan
Keluarga, teman-teman dekat, tetangga; Formal: Lembaga Resmi Pemerintah maupun
Swasta/LSM)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
STRUKTUR KELUARGA
19. Pola-pola Komunikasi
19.1. Apakah mayoritas pesan anggota keluarga sesuai dengan isi dan instruksi?
________________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga mengutarakan kebutuhan-kebutuhan dan perasaan-perasaan
mereka dengan jelas?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga memperoleh dan memberikan respons dengan baik terhadap
pesan?
________________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga mendengar dan mengikuti suatu pesan?
________________________________________________________________________
Bahasa apa yang digunakan dalam keluarga?
________________________________________________________________________
Apakah keluarga berkomunikasi secara langsung atau tidak langsung?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
19.4. Jenis-jenis disfungsional komunikasi apa yang nampak dalam pola-pola komunikasi
keluarga?. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
19.5. Adakah hal-hal/masalah dalam keluarga yang tertutup untuk didiskusikan?. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20.3. Atas dasar kekuasaan apa anggota keluarga membuat keputusan? (Kekuasaan tak berdaya,
keahlian, penghargaan, paksaan kekuasaan berdasarkan kekuatan/berpengaruh, kekuasaan
aktif). Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
20.4. Kekuasaan dalam keluarga didominasi oleh siapa?. Sebutkan dan Jelaskan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. Struktur Peran
21.1. Posisi dan peran formal apa pada setiap anggota keluarga?
Gambarkan bagaimana setiap anggota keluarga melakukan peran-peran formal mereka.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Adakah konflik peran dalam keluarga?. Jelaskan.
________________________________________________________________________
21.3. Jika peran-peran informal bersifat disfungsional, siapa yang melaksanakan peran-peran ini
pada generasi sebelumnya?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.4. Apa pengaruh/dampak terhadap orang (-orang) yang memainkan peran-peran tersebut?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.5. Siapa yang menjadi model dalam menjalankan peran di keluarga?. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.6. Apakah status sosial keluarga mempengaruhi dalam pembagian peran keluarga?
___________________________________________________________________________
21.7. Apakah budaya masyarakat, agama mempengaruhi dalam pembagian peran keluarga?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.8. Apakah peran yang dijalankan oleh anggota keluarga sesuai dengan tahap
perkembangannya?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21.9. Bagaimana masalah-masalah kesehatan mempengaruhi peran-peran keluarga?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Adakah pengaturan kembali peran-peran baru dalam keluarga (sehubungan dengan
adanya yang sakit, meninggal, pindah, berpisah, dll)?
________________________________________________________________________
Bagaimana anggota keluarga menerima peran-peran baru/menyesuaikan diri?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Apakah ada bukti tentang stress atau konflik akibat peran?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Bagaimana respon anggota keluarga yang sakit bereaksi terhadap perubahan atau
hilangnya peran?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
22.1. Apakah ada kesesuaian antara nilai-nilai keluarga dengan kelompok atau komunitas yang
lebih luas?. Jelaskan
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22.3. Apakah nilai-nilai ini dianut secara sadar atau tidak sadar?
___________________________________________________________________________
22.4. Apakah ada konflik nilai yang menonjol dalam keluarga?. Sebutkan
___________________________________________________________________________
22.5. Bagaimana kelas sosial keluarga, latar belakang kebudayaan mempengaruhi nilai-nilai
keluarga?. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
23.3. Sejauh mana anggota keluarga memberikan perhatian satu sama lain?
________________________________________________________________________
Apakah mereka saling mendukung satu sama lain?
________________________________________________________________________
23.4. Apakah terdapat perasaan akrab dan intim diantara lingkungan hubungan keluarga?
________________________________________________________________________
Apakah menunjukkan kasih sayang satu sama lain?
________________________________________________________________________
24.2. Siapa yang menerima tanggung jawab untuk peran membesarkan anak atau fungsi
sosialisasi?
________________________________________________________________________
Apakah fungsi ini dipikul bersama?
________________________________________________________________________
Jika demikian, bagaimana hal ini diatur?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
24.3. Adakah faktor sosial – budaya yang mempengaruhi pola-pola membesarkan anak?. Jelaskan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
24.4. Apakah keluarga saat ini mempunyai masalah/resiko dalam mengasuh anak?. Sebutkan.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
24.5. Apakah lingkungan rumah cukup memadai bagi anak-anak untuk bermain (cocok dengan
tahap perkembangan anak)?
________________________________________________________________________
Apakah ada peralatan/permainan anak-anak yang cocok dengan usia?
________________________________________________________________________
25.2. Definisi dari keluarga tentang sehat/sakit dan tingkat pengetahuan mereka:
Bagaimana keluarga mendefinisikan kesehatan dan sakit bagi anggota keluarga
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Dapatkan keluarga dapat melaporkan dan mengobservasi gejala-gejala dan perubahan-
perubahan penting pada anggota yang sakit?
________________________________________________________________________
Apa sumber-sumber informasi kesehatan dari anggota keluarga?
________________________________________________________________________
Bagaimana pengetahuan tentang kesehatan diteruskan kepada anggota keluarga?
________________________________________________________________________
25.3. Status kesehatan keluarga dan kerentanan terhadap sakit yang dirasa/diketahui:
Apakah keluarga mengetahui bahwa anggota keluarga mengalami masalah kesehatan?
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Masalah-masalah kesehatan apa yang saat ini diidentifikasi oleh keluarga?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Masalah kesehatan apa yang dianggap serius/sangat penting bagi keluarga?. Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Tindakan-tindakan yang telah dilakukan keluarga terhadap masalah kesehatan saai ini.
Sebutkan.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
26. Sebutkan stressor jangka pendek (< 6 bulan) dan stressor jangka panjang (> 6 bulan) yang saat
ini terjadi pada keluarga?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Apakah keluarga dapat mengatasi stressor bisa dan ketegangan sehari-hari?. Jelaskan.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
28. Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah?
koping apa yang dibuat)?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Strategi koping apa yang digunakan oleh keluarga untuk menghadapi tipe-tipe masalah?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Apakah anggota keluarga berbeda dalam cara-cara koping terhadap masalah-masalah mereka
sekarang?. Jelaskan.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________