FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. BIODATA

Identitas pasien
: Tn. AL Pekerjaan :
Initial pasien : :
Usia : 59 tahun 11 bulan No. RM : 1005407
Jenis kelamin : laki-laki Tgl pengkajian :
/Maret/2024
Agama : islam
Pekerjaan :
Status pernikahan :

Penanggung jawab
Initial :
Usia :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Hub dg pasien :

II. KELUHAN UTAMA

Pasien datang dengan keluhan badan lemas sejak 2 hari terakhir pasien juga
mengatakan memiiki riwayat ca. Recti sejak 2 tahun yang lalu. Dengan riwayat
kemoterapi 4 siklus.terakhir kemoterapi bulan januari kemarin. Demam (+).
Tampah darah hitam dari kantung kolostomi

III. RIWAYAT KESEHATAN

Riwayat kesehatan sekarang

Riwayat kesehatan dahulu

Riwayat kesehatan keluarga

IV. AKT
IVIT
AS/
ISTI
RA
 HAT
Geja
la
(Sub
jekti
f)
Pekerjaan :
Aktivitas/ hobi :
Aktivitas waktu luang :
Perasaan bosan/ tidak puas :
Keterbatasan karena kondisi : pasein melakukan ADL dibantu oleh
anakny
Tidur Jam :
Tidur siang :
Kebiasaan tidur :
Insomnia :
Rasa segar saat bangun :
Lain-lain :

Tanda (Objektif)
Respons terhadap aktivitas yang teramati : tampak lemah,respon sekitar
kurang
Kardiovaskular : irama teratur, 78 x/menit
Pernapasan : irama teratur, 20 x/menit
Status mental (mis.,menarik diri/ letargi) :
Pengkajian neuromuskular
Massa/ tonus otot : Ekstremitas atas
kanan ,Ekstremitas atas kiri ,
ekstremitas bawah kiri ,
ekstremitas bawah kanan
Postur : kurus,
Tremor :
Rentang gerak :
Kekuatan :
Deformitas : tidak ada

V. S
I
R
K
U
L
A
S
I

G
e
j
a
l
a

(
S
u
b
j
e
k
t
i
f
)
Riwayat tentang :
Hipertensi : Masalah jantung :
Demam rematik : tidak ada Edema mata kaki/ kaki :
tidak ada
Flebitis : tidak ada Penyembuhan lambat :
tidak ada
Klaudikasi :
Ekstremitas :
Kesemutan : Kebas :
Batuk/ hemoptisis : tidak ada
Perubahan frekuensi/ jumlah urine : ada

Tanda (Objektif)
TD : 120/80 mmHg
Tekanan nadi : 78 x/menit
Gap auskultatori : tidak ada
Nadi (palpasi) :
Karotis : tidak ada masalah Temporal : tidak ada
masalah
Jugularis : tidak ada masalah Radialis : tidak ada
masalah
Femoralis : tidak ada masalah Popliteal : tidak ada
masalah
Postibial : tidak ada masalah Dorsalis pedis : tidak ada
malah
Jantung (palpasi) :
Getaran : tidak ada Dorongan : tidak ada
Bunyi jantung : lup-dup Frekuensi : 78 x/menit
Irama : regular Kualitas : baik
Friksi gesek : tidak ada Murmur : tidak ada
Bunyi napas : vesikular Desiran vaskular : tidak ada
Distensi vena jugularis: tidak ada
 Ekstremitas :
suhu : 36°C Warna : sawo
matang
Pengisian kapiler : detik Tanda Homan’s: tidak ada
Varises : tidak ada Abnormalitas kuku: tidak
ada
Penyebaran/ kualitas rambut : merata,
Warna : hitam sebagian putih, tidak ada bau khas
membran mukosa : kering Bibir
: pucat
Punggung kuku :tidak terdapat nail clubbing Konjungiva
: tidak anemis
Sklera : putih kekuningan, tidak ikterik Diaforesis :
tidak ada

INTEGRITAS EGO

Gejala (Subjektif)
Faktor stres :
Cara menangani stres :
Masalah-masalah finansial :
Status hubungan :
Faktor-faktor budaya :
Agama :
Kegiatan keagamaan :
Gaya hidup :
Perubahan terakhir:
Perasaan-perasaan :
Ketidak berdayaan :
Keputusasaan :

Tanda (Obyektif)
Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai) :
Tenang : Cemas : Marah: Menarik diri :
Takut/menangis: v
Mudah tersinggung : Tidak sabar :
Euforik :
Respons-respons fisiologis yang terobservasi:

ELIMINASI

Gejala (Subjektif)
Pola BAB : kali/hari Penggunaan laksatif :
Karakter fases : BAB terakhir :
Riwayat perdarahan : Hemoroid :
Konstipasi : Diare :
Pola BAK : x/hari Inkontimensia/ kapan :
 Dorongan : Frekuensi :
Retensi : Karakter urine :
Nyeri/ rasa terbakar/ kesulitan BAK :
Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih:
Penggunaan diuretik :

Tanda (Objektif)
Abdomen :
Nyeri tekan : Lunak/ keras :
Massa : Ukuran/ lingkar abdomen :
Bising usus : x/menit Hemoroid :

Perubahan kandungan kemih : BAK terlalu sering :

MAKANAN/ CAIRAN
Gejala (Subjektif)
Diit biasa (tipe) :
Jumlah makanan per hari: x/hari
Makan terakhir/ masukan: Pola diit :
Kehilangan selera makan : Mual/ muntah :
Nyeri ulu hati/ salah cerna:
Alergi/ intoleransi makanan:
Masalah-masalah mengunyah/ menelan:
Gigi :
Berat badan biasa : kg Perubahan berat badan: kg
Penggunaan diuretik :

Tanda (Objektif)
Berat badan sekarang : kg Tinggi badan : cm
Bentuk tubuh : Turgor kulit :
Kelembaban/ kering membran mukosa:
Edema :
Umum : Dependen:
Periorbital: Asites :
Distensi vena jugularis : Pembesaran tiroid :

hernia/ massa : Halitosis :

Kondisi gigi/ gusi :
Penampilan lidah :
Membran mukosa :
Bising usus : x/menit
Bunyi napas : (vesikuler)
Urin S/ A atau Kemstiks :

HIGIENE
Gejala (Subjektif)
Aktivitas sehari-hari :
Mobilitas : Makan :
Hegiene : Berpakaian :
Toileting :
Waktu mandi yang diinginkan :
Pemakaian alat bantu/ prostetik:
Bantu diberikan oleh :

Tanda (Objektif)
Penampilan umum : Cara berpakaian :
Kebiasaan pribadi : Bau badan :
Kondisi kulit kepala: Adanya kutu :

NEUROSENSORI

Gejala (Subjektif)
Rasa ingin pingsan/ pusing:
Sakit kepala :
Lokasi nyeri :
Frekuensi :
Kesemutan/ kebas/ kelemahan (lokasi):
Stroke (gejala sisa) : tidak ada
Kejang : tidak ada
Tipe : tidak ada
Frekuensi : tidak ada
Status postikal : tidak ada
Cara mengontrol : tidak ada
Mata :
Kehilangan penglihatan: Pemeriksaan terakhir :
Glaukoma : Katarak :
Telinga :
Kehilangan pendengaran: Pemeriksaan terakhir :
Epistaksis : tidak ada

Tanda (Objektif)
Status mental
Terorientasi/tidak : Waktu :Tempat: Orang :
Kesadaran : Mengantuk : Letargi:
Stupor : Koma :
Kooperatif : Menyerang :
Delusi : Halusinasi :
Afek (gambarkan):
 Memori :
Saat ini : Yang lalu :
Kaca mata : Kontak lensa :
Alat bantu dengar:
Ukuran/ rekasi pupil : refleks cahaya
Facial drop :
Menelan :
Genggaman tangan/ lepas :
Postur :
Refleks tendom dalam :
Paralisis :

NYERI/ KETIDAKNYAMANAN

Gejala (Subjektif)
Lokasi :kepala
intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri) :
Frekuensi :
Kualitas : Durasi : Penjalaran :
Faktor-faktor pencetus :
Cara menghilangkan, faktor-faktor yang berhubungan :

Tanda (Objektif)
Mengkerutkan muka : Menjaga area yang sakit :
Respons emosional : Penyempitan fokus :

PERNAPASAN

Gejala (Subjektif)
Dispnea yang berhubungan dengan batuk/ sputum :
Riwayat bronkitis : Asma :
Tuberkulosis : Emifisema :
Pneumonia kambuhan :
Pemanjanan terhadap udara berbahaya :
Perokok :
Penggunaan alat bantu pernapasan :
Oksigen :

Tanda (Objektif)
Pernapasan :
Frekuensi : 20 x/menit
Kedalaman : teratur
Simetris : tidak ada deforemitas dinding dada
Penggunaan otot-otot asesori: tidak ada
Napas cuping hidung : tidak ada
Fremitus : tidak ada
Bunyi napas : vesikuler
Egofoni : tidak ada
Sianosis : tidak ada Jari tubuh : tidak ada
masalah
Karakteristik sputum : tidak ada
Fungsi mental/ gelisah : tidak ada

KEAMANAN

Gejala (Subjektif)
Alergi/ sensitivitas :
Perubahan sistem imun sebelumnya :
Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/ tipe) : tidak ada
Perilaku resiko tinggi : tidak ada Periksaan : tidak ada
Tranfusi darah/ jumlah : tidak ada Kapan : tidak ada
Gambaran reaksi : tidak ada
Riwayat cedera kecelakaan : tidak ada
Fraktur/ dislokasi : tidak ada
Artritis/ sendi tak stabil : tidak ada
Masalah punggung : tidak ada
Perubahan pada tahi lalat : tidak ada Pembesaran nodus : tidak
ada
Kerusakan penglihatan, pendengaran : tidak ada
Protese : tidak ada Alat ambulatori : tidak ada

Tanda (Objektif)
Suhu tubuh : 36 °C Diaforesis :
Integritas kulit :
Jaringan parut : Kemerahan :
Laserasi : Ulserasi :
Ekimosis: Lepuh :
Luka bakar : Drainase :
Tandai lokasi pada diagram di bawah ini :

Kekuatan Umum :
Tonus otot :
Cara berjalan :
ROM :

SEKSUALITAS (Komponen dari Interaksi sosial)

Aktif melakukan hubungan seksual : tidak terkaji
Penggunaan Kondom : tidak teraji
Masalah-masalah/ kesulitan seksual : tidak ada
Perubahan terakhir dalam frekuensi/ minat: tidak ada

Pria
Gejala (Subjektif)
Rabas penis : tidak ada Gangguan prostat : tidak ada
Sukumsisi :iya Vasektomi : tidak ada
Melakukan pemeriksaan sendiri : tidak pernah Payudara/ Testis : tidak pernah
Prostoskopi/ pemeriksaan prostat terakhir : tidak pernah
Tanda (Objektif)
Pemeriksaan :tidak terkaji Payudara/ penis/ testis :
Kutil genital/ lest :

INTERAKSI SOSIAL

Gejala (Subjektif)
Status perkawinan : Lama : tahun
Hidup dengan :
Masalah-masalah/ stres :
Keluarga besar :
Orang pendukung lain :
Peran dalam struktur keluarga :
Perubahan bicara :
penggunaan alat bantu komunikasi :
Adanya laringektomi :
Tanda (Objektif)
Bicara : Tak jelas : Tidak dapat dimengerti :
Afasia :
Pola bicara tak biasa/ kerusakan :
Pengunaan alat bantu bicara :
Komunikasi verbal/ nonverbal dengan keluarga/ orang terdekat lain:
Pola interaksi keluarga (perilaku) :

PENYULUHAN/ PEMBELAJARAN

Gejala (Subjektif)
Bahasa dominan (khusus) : Melek huruf :
Tingkat pendidikan :
Ketidakmampuan belajar (khusus) :
Keterbatasan kognitif :
Keyakinan kesehatan/ yang dilakukan :
Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (spt, dampak dari agama/
kultural yang di anut) : keterbatasan dalam beibadah
Faktor resiko keluarga (tandai hubungan) :tidak ada riwayat penyakit turunan
Diabetes :………...……….….. Tuberkulosis :…….....………………
Penyakit jantung :………...…….. Stroke :……………………………
TD tinggi :……………………. Epilepsi :………………………………
Penyakit ginjal :……....……….. Kanker :…………………………....
Penyakit jiwa :…………………… Lain-lain ;…………………………

Obat yang diresepkan (lingkari dosis

terakhir) :
Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur
Tujuan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Obat tanpa resep : Obat-obat bebas :
Obat-obat jalanan : - Tembakau :-
Perokok tembakau : -
Penggunaan alkohol (jumlah/ rekuensi) : -
Diagnosa saat masuk perdokter : tumor recti
Alasan di rawat per pasien :
Riwayat keluhan terakhir :
Harapan pasien terhadap perawatan/ pembedahan sebelumnya :
Bukti kegagalan untuk perbaikan :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :

Pertimbangan Rencana Pulang

DRG yang menunjukkan lama dirawat rata-rata :………………………
Tanggal informasi di dapatkan :…………………………………………..
1. Tanggal pulang yang diantisipasi :…………………………………..
2. Sumber-sumber yang tersedia : orang :…………………………….
Keuangan :……………………………………………………………..
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang
:………………………………………….……………..
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/ bantuan :………..
Penyiapan makanan :………………… Berbelanja :…………………….
Transportasi :………………………… Ambulasi :……………………..…
Obat/ trapi IV :………………………… Pengobatan :……………………
Perawatan luka :……………………….. Peralatan :……………………..
Bantuan perawatan diri (khusus) :………………………………………..
Gambaran fisik rumah (khusus) :…………………………………………
Bantuan merapihkan/ pemeliharaan rumah :……………………………
Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus)……………………………..