FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

MODEL DONGOES
INFORMASI UMUM

A. Identitas Klien
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal masuk : Waktu :
No. Rekam Medik:
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Agama :
Suku bangsa :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hub. Dengan klien :
No. Telpon :
C. Alasan Masuk Rumah Sakit

AKTIVITAS/ISTIRAHAT
Gejala (Subjektif)
Pekerjaan : Aktivitas/hobby :
Aktivitas waktu luang :
Perasaan bosan/tidak puas :
Keterbatasan karena kondisi :
Tidur: Jam : Tidur siang :
Alat bantu :
Insomnia : yang berhubungan dengan :
Rasa segar saat bangun :
Lain-lain :
Tanda (Objektif)
Respon terhadap aktivitas yang teramati :
- Kardiovaskuler :
- Pernafasan :

Status mental (y.i, menarik diri/letargi) :

Pengkajian neuromuskuler :

Massa/tonus otot :

Postur :

Tremur :

Rentang gerak :

Kekuatan :

Deformitas :

SIRKULASI

Gejala (Subjektif)

Riwayat tentang :

Hipertensi :

Masalah jantung :

Demam Rematik :

Edema mata kaki/kaki :

Flebitis :

Penyembuhan lambat :

Klaudikasi :

Ekstermitas :

Kesemutan :

Kebas :
Batuk/hemoptisis :

Perubahan frekuensi/jumlah:

Tanda (Objektif)

TD: kanan dan kiri : baring/duduk/berdiri:

Tekanan nadi :

Gap auskultatori :

Nadi (palpasi): karotis:

Temporalis : Jugularis :

Radialis : Femoralis :

Popliteal : Postibial :

Dorsalis Pedis :

Jantung (palpasi) :

Getaran : Dorongan :

Bunyi jantung :

Frekuensi : Irama :

Kualitas : Friksi gesek:

Murmur :

Bunyi nafas :

Desiran vascular :

Destensi vena jugularis :

Ekstermitas :

Suhu : Warna :

Pengisian kapiler : Tanda homan’s :

Varises : Abnormalitas kuku :

Penyebaran/Kualitas rambut :
Warna : Membran mukosa :

Bibir : Punggung kuku :

Konjungtiva : Sklera :

Diaforesis :

INTEGRITAS EGO

Gejala (Subjektif)

Faktor stress :

Cara menangani stress:

Masalah finansial :

Status hubungan :

Faktor budaya :

Agama : Kegiatan keagamaan :

Gaya hidup : Perubahan terakhir :

Perasaan-perasaan :

Keputusasaan :

Ketidakberdayaan:

Tanda (objektif)

Status emosional (beri tanda cek untuk yang sesuai):

Tenang : Cemas :

Marah : Menarik diri :

Takut : Mudah tersinggung :

Tidak sabar : Euforik :

Respon-respon fisiologis yang terobsesi:

ELIMINASI

Gejala (subjektif)

Pola BAB : Penggunan laxatif:

Karakter feses : BAB terakhir:

Riwayat perdarahan: Haemorrhoid:

Konstipasi : Diare:

Pola BAK: Inkontinensia/kapan:

Dorongan: Frekuensi:

Retensi:

Karakter urine:

Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK:

Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih:

Penggunaan diuretik:

Tanda (Objektif)

Abdomen: Nyeri tekan: Lunak/keras:

Massa: Ukuran/lingkar abdomen:

Bising usus:

Haemorrhoid:

Perabaan kandung kemih:

BAK terlalu sering:

MAKANAN/CAIRAN

Gejala (Subjektif)

Diit biasa (tipe):

Jumlah makanan per hari:

Makanan terakhir/masukan: Pola diit:

Kehilangan selera makan:

Mual/muntah:

Nyeri ulu hati/salah cerna:

Yang berhubungan dengan: Disembuhkan oleh:

Alergi/intoleransi makanan:

Masalah-masalah mengunyah/menelan:

Gigi:

Berat badan biasa: Perubahan berat badan:

Penggunaan diuretik:

Tanda (Objektif)

Berat badan sekarang: Tinggi badan:

Bentuk tubuh: Turgor kulit:

Kelembaban/kering membrane mukosa:

Edema: Umum: Dependen:

Periorbital: Asites:

Distensi vena jugularis:

Pembesaran tiroid: Henia/massa:

Halitosis:

Kondisi: gigi/gusi:

Penampilan lidah:

Membran mukosa:

Bising usus:

Bunyi nafas:

Urine S/A atau kemstiks:

HYGIENE

Gejala (Subjektif)

Aktivitas sehari-hari: tergantung/mandiri:

Mobilitas: Makan:

Higiene: Berpakaian:

Toileting:

Waktu mandi yang diinginkan:

Pemakaian alat bantu/prostetik:

Bantuan diberikan oleh:

Tanda (Objektif)

Penampilan umum:

Cara berpakaian: Kebiasaan pribadi:

Bau badan: Kondisi kulit kepala:

Adanya kutu:

NEUROSENSORI

Gejala (Subjektif)

Rasa ingin pingsan/pusing:

Sakit kepala: lokasi nyeri: Frekuensi:

Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi):

Stroke (gejala sisa):

Kejang: Tipe:

Aura: Frekuensi:

Status postikal: Cara mengontrol:

Mata: kehilangan penglihatan:

Pemeriksaan terakhir:

Glukoma: Katarak:

Telinga: Kehilangan pendengaran:

Pemeriksaan terakhir:

Epistaksis: Indera penghidu:

Tanda (Objektif)

Status mental:

Terorientasi/disorientasi : Waktu:

Tempat:

Orang:

Kesadaran: Mengantuk:

Letargi: Stupor:

Koma: Kooperatif:

Menyerang: Delusi:

Halusinasi: Afek (gambarkan):

Memori: Saat ini: Yang lalu:

Kacamata: Kontan lensa:

Alat bantu dengar:

Ukuran/reaksi pupil: kanan/kiri:

Facial droop: Menelan:

Genggaman tangan/lepas: kanan/kiri:

Postur: Reflek tendon dalam:

Paralisis:
 NYERI/KETIDAKNYAMAN

Gejala (Subjektif)

Lokasi: Intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri):

Frekuensi:

Kualitas: Durasi:

Penjalaran: Faktor-faktor pencetus:

Cara menghilangkan, factor-faktor yang berhubungan:

Tanda (Objektif)

Mengkerutkan muka: Menjaga area yang sakit:

Respon emosional: Penyempitan fokus:

PERNAFASAN

Gejala (Subjektif)

Dispnea, yang berhubungan dengan batuk/sputum:

Riwayat bronkhitis: Asthma:

Tuberkulosa: Emfisema:

Pneumonia kambuhan: Pemajanan terhadap udara berbahaya:

Perokok: Pak/hari:

Lama dalam tahun:

Penggunaan alat bantu pernafasan:

Oksigen:

Tanda (Objekif)
Pernafasan: Frekuensi: Kedalaman:

Simetris:

Penggunaan otot-otot asesoris: Nafas cuping hidung:

Fremitus:

Bunyi nafas:

Egofoni:

Sianosis: Jari/tubuh:

Karakteristik sputum:

Fungsi mental/gelisah:

KEAMANAN

Gejala (Subjektif)

Alergi/sensitivitas: Reaksi:

Perubahan system imun sebelumnya:

Penyebab:

Riwayat penyakit hubungan seksual (tanggal/tipe):

Perilaku resiko tinggi:

Periksaan:

Transfuse darah/jumlah: Kapan:

Gambar reaksi:

Riwayat cedera kecelakaan:

Fraktur/dislokasi:

Arthritis/sendi tak stabil:

Masalah punggung:

Perubahan pada tahi lalat: Pembesaran nodus:

Kerusakan penglihatan/pendengaran:

Protese: Alat ambulatori:

Tanda (Objektif)

Suhu tubuh: Diaforesis:

Integritas kulit:

Jaringan parut: Kemerahan:

Laserasi: Ulserasi:

Ekimosis: Lepuh:

Luka bakar (derajat/persen) Drainase:

Tandai lokasi pada diagram dibawah ini:

Muka Belakang

Kekuatan umum: Tonus otot:

Cara berjalan: ROM:

Parestesia/paralisis:

Hasil kultur, pemeriksaan sistem imun:

SEKSUALITAS: (Komponen dari Interaksi Sosial)

Aktif melakukan hubungan seksual:

Penggunaan kondom:

Masalah-masalah /kesulitan seksual:

Perubahan terakhir dalam frekuensi/menit:

Wanita

Gejala (Subjektif)

Usia menarche: Lamanya siklus:

Durasi:
Periode menstruasi terakhir: Menopause:

Rabas vaginal: Perdarahan antar periode:

Melakukan pemeriksaan payudara sendiri/mammogram:

PAP smear terakhir:

Tanda (Objektif)

Pemeriksaan payudara:

Kutil genital/lesi:

Pria

Gejala (Subjektif)

Rabas penis: Gangguan prostat:

Sirkumsisi: Vasektomi:

Melakukan pemeriksaan sendiri: Payudara/testis:

Protoskopi/pemeriksaan prostat terakhir:

Tanda (Objektif)

Pemeriksaan: Payudara/penis/testis:

Kutil genital/lesi:

INTERAKSI SOSIAL

Gejala (Subjektif)

Status perkawinan: Lama:

Hidup dengan: masalah-masalah/stress:

Keluarga besar:

Orang pendukung lain:

Peran dalam struktur keluarga:

Masalah-masalah yang berhubungan dengan penyakit/kondisi:

Perubahan bicara: Penggunaan alat bantu komunikasi:

Adanya laringektomi:

Tanda (Objektif)

Bicara: Jelas: Tidak jelas:

Tidak dapat dimengerti: Afasia:

Pola bicara tidak biasa/kerusakan:

Penggunaan alat bantu bicara:

Komunikasi verba/non verbal dengan keluarga/orang dekat lain:

Pola interaksi keluarga (perilaku):

PENYULUHAN/PEMBELAJARAN

Gejala (Subjekif)

Bahasa dominan/khusus: Melek huruf:

Tingkat pendidikan:

Ketidakmampuan belajar (khusus):

Keterbatasan kognitif:

Keyakinan kesehatan/yang dilakukan:

Orientasi spesifik terhadap perawatan kesehatan (seperti dampak dari agama/kultural yang
dianut):

Faktor resiko keluarga (tandai hubungan):

Diabetes: Tuberkulosis:

Penyakit jantung: Stroke:

TD Tinggi: Epilepsi:

Penyakit ginjal: Kanker:

Penyakit jiwa: Lain-lain:

Obat yang diresepkan (lingkari dosis terakhir):

Obat Dosis Waktu Diminum secara teratur Tujuan

Obat-obat tanpa resep: obat-obat bebas:

Obat-obat jalanan:

Tembakau:

Perokok tembakau:

Penggunaan alcohol (jumlah frekuensi):

Diagnose saat masuk per dokter:

Alasan dirawat per pasien:

Riwayat keluhan terakhir:

Harapan pasien terhadap perawatan ini:

Penyakit dan/atau perawatan/pembedahan sebelumnya:

Bukti kegagalan untuk perbaikan:

Pemeriksaan fisik lengkap terakhir:

Pertimbangan Rencana Pulang

Tanggal informasi didapatkan:

1. Tanggal pulang yang diantisipasi:

2. Sumber-sumber yang tersedia: orang:
Keuangan:
3. Perubahan-perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang:
4. Area yang mungkin membutuhkan perubahan/bantuan:

Penyiapan makanan: Berbelanja:

Transportasi: Ambulasi:
Obat/terapi IV: Pengobatan:

Perawatan luka: Peralatan:

Bantuan perawatan diri (khusus):

Gambaran fisik rumah (khusus):

Bantuan mrapihkan/pemeliharaan rumah:

Fasilitas kehidupan selain rumah (khusus):