FORMAT PENGKAJIAN HOME CARE NURSING MENURUT TEORI

FLORENCE NIGHTINGALE

1. Biodata Pasien
a.  Nama Pasien
 b. Umur
c. Pekerjaan
d. Pendidikan
e. Alamat
2. Tanda-tanda Vital
a. BP:
 Berbaring
 Duduk
 Berdiri
 b. TD : N: S: R:
3. Pemeriksaan fisik
a. Status mental
 Tingkat kesadaran :
Allert ( ) Apatis ( ) Somnollent ( ) Koma( )
 Orientasi :
Waktu ( ) tempat ( ) orang ( )
 Disorientasi :
 Compused :
 Depresi :
 Daya ingat :
Memori masa lalu :
Memori terakhir :
 Ansietas :
 b. Integumen
 Warna :
 Hangat/ dingin:
 Diaophoresis:
  Joundice:
 Gatal-gatal:
 Luka memar:
 Luka/insisi:
 Lesi pada mukosa oral :
 Penampilan secara umum
Bersih ( ) Kotor ( )
c. Muskuloskeletal
 Kelemahan/ Paralise :
 Menggunakan alat bantu :
 Keseimbangan :
Kuat ( ) Lemah ( )
 Penurunan ROM :
d.  Neurologi
 Pusing
 Sakit Kepala
 Kekuatan Otot EkstremitasKanan :
Kanan ...
Kiri ...
 Reaksi Pupil:
 Refleks :
Fisiologi ...
Patologi ...
e. Cardiopulmonal
 Arritmia
 Chest Pain
Istirahat ( ) Aktivitas ( )
 Distensi vena jugularis
 Rales/Ronchi
 Wheezing
 Batuk
 Sputum
 02: .... L/m
  Oedema :
f. Gastro Intestinal
  Nafsu makan:
 Intake Cairan : ......... gelas/hari (.....cc)
 Status Nutrisi :
Baik ( ) Buruk ( )
 Mual/Muntah
  Nyeri/Pendarahan
 Flatus
 Distensi Abdoment
 Ostomy :
Stoma ( ) Keadaan kulit ( )
 Diare
 Konstipasi
 Bising Usus
 Enteral Nutrisi
 NGT ( ) Oral ( )
Jenis makanan : ...
Jumlah : ....
Frekuensi : ...
g. Genito Urinaria
 Dysuria / Hematuria :
 Frekuensi :
 Retensi Urine :
 Inkontinensia Urine :
 Karakteristik Urine :
 Menggunakan kateter :
Warna ...
Bau ...
Jumlah .... CC/hari
 Pengeluaran pada vagina/penis :
h. THT
 Dyspagia :
 Menggunakan jamban sehat:
Ya/ Tidak : ....
 Memberantas jentik di rumah sekali seminggu:
Ya/ Tidak : ....
 Makan buah dan sayur setiap hari:
Ya/Tidak : ....
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari:
Ya/ Tidak : ...
 Tidak merokok di dalam rumah :
Ya/ Tidak : ....