FORMAT PENGKAJIAN

MODEL DOENGES
Membangun Database Klien
 Sumber data
1. Klien (sumber primer)
2. Keluarga (sumber sekunder)
3. Tenaga kesehatan lain
 Prioritas pengkajian ditentukan
oleh kondisi dan kegawatan klien
 Database berisi status kesehatan secara
keseluruhan meliputi
1. Gambaran kondisi fisik
2. Psikologis
3. Sosiokultur
4. Spiritual
5. Kognitif
6. Status ekonomi
7. Kemampuan fungsional
8. Gaya hidup
 Cara pengumpulan data
1. Wawancara (data Subyektif)
2. Pemeriksaan fisik (data Obyektif)
3. Tes laboratorium/diagnostik
 Kegiatan dasar dalam pengkajian
1. Pengumpulan data secara sistematis
2. Pengorganisasian atau pengelompokkan
data
3. Pendokumentasian data dalam sebuah
format
Wawancara
 Wawancara bukan sekedar
pertukaran informasi secara
verbal tetapi juga penggalian
informasi non verbal.
 Perawat harus obyektif, tidak
menarik kesimpulan atau
membuat penilaian atau asumsi.
 Kiat
1. Jadilah pendengar yang baik
2. Dengarkan dengan hati2 dan penuh
perhatian
3. Bersikap seobyektif mungkin
4. Beri kesempatan klien untuk berfikir
sebelum merespon
 Klien berhak untuk menolak menjawab
pertanyaan apapun, dengan alasan apapun.
 Teknik bertanya
1. Pertanyaan terbuka
2. Pertanyaan hipotesis tentang situasi yang
terjadi
3. Merefleksikan tanggapan
4. Fokus
5. Memberi kesempatan untuk klien
berinisiatif
6. Menawarkan untuk melanjutkan
7. Menggali topik lebih dalam
8. Penekanan suara terhadap hal yg penting
9. Mendorong evaluasi
Pemeriksaan fisik
 Gunakan format yang sama pada setiap
pemeriksaan fisik untuk mencegah
kelalaian

Test Laboratorium/Diagnostik
Beberapa jenis obat termasuk
suplemen herbal dan vitamin memiliki
potensi mengaburkan hasil
pemeriksaan.
Format Pengkajian
 Informasi Umum
Nama, Usia, TTL, Jenis kelamin, Suku
bangsa, Tanggal masuk, Jam masuk,
Rujukan, Sumber informasi,
Keabsahan sumber informasi (dalam
skala 1-4, dimana 4 sangat dapat
dipercaya)
 Aktivitas/Istirahat
 Subyektif
Tidur malam, Tidur siang, Alat bantu,
Insomnia, Pekerjaan, Aktivitas waktu
luang, Hobi, Perasaan bosan,
Keterbatasan karena kondisi.
 Obyektif
Respon terhadap aktivitas :
kardiovaskuler, pernafasan, status mental;
Neuromuskuler : massa otot, postur,
tremor, rentang gerak, kekuatan,
deformitas
 Sirkulasi
 Subyektif
Riwayat : Hipertensi, masalah jantung,
Demam rematik, Edema kaki, Flebitis,
Penyembuhan luka yg lambat, Klaudikasi
(sensasi nyeri saat aktivitas akibat
penyakit arteri perifer), Kesemutan,
Hemoptisis, Perubahan pola/jumlah
urine
 Obyektif
TD Kanan/Kirii, posisi Baring, Duduk,
Berdiri;
 Tekanan nadi, gap auskultatori, nadi,
jantung (palpasi), bunyi jantung,
frekuensi, bunyi nafas irama jantung;
friksi gesek; murmur; desiran
vaskular,DVJ, ekstremitas : suhu,
warna, pengisian kapiler; tanda
homan’s, varises, abnormalitas kuku;
kualitas rambut, warna; membran
mukosa; bibir; punggung kuku;
konjungtiva; sklera; diaforesis.
 Integritas ego
 Subyektif
Faktor stress; Cara menangani stress;
Masalah finansial; Status hubungan;
Faktor budaya; Agama; kegiatan
keagamaan; Gaya hidup; Persaan :
ketidakberdayaan, Keputusasaan
 Obyektif
Status emosional : Tenang, Cemas, Marah,
Menarik diri, takut, Mudah tersinggung,
Tidak sabar, Euforik.
 Eliminasi
 Subyektif
Pola BAB; Penggunaan laksatif;
Karakter feses; BAB terakhir;
Riwayat perdarahan; Hemoroid;
Konstipasi; Diare; Pola BAK;
Inkontinensia : Kapan; Dorongan ;
Frekuensi; Retensio; Nyeri/kesulitan
BAK; Riwayat penyakit ginjal/kandung
kemih; penggunaan diuretik
 Obyektif
Nyeri tekan; Supel; Tegang; Massa;
Ukuran lingkar abdomen; Bising usus;
Hemorhoid; Perabaan kandung kemih;
BAK terlalu sering
 Makanan/Cairan
 Subyektif
Tipe diet; Jumlah makanan perhari;
Makanan terakhir; Pola diet : Pagi, Siang,
Malam; Kehilangan nafsu makan;
Mual/muntah; Nyeri ulu hati,
berhubungan dengan, disembuhkan oleh;
Alergi makanan; Masalah
mengunyah/menelan; Gigi; Berat badan;
Perubahan berat badan; Penggunaan
diuretik
 Obyektif
Berat Badan; Tinggi badan; Bentuk
tubuh; Turgot kulit; Membran mukosa;
Edema : Umum, Dependen, Periorbital,
Asites; DVJ; Pembesaran tiroid;
Hernia/massa; Halitosis (bau nafas);
kondisi gigi/gusi; Penampilan lidah;
Bunyi nafas; Kemstiks
 Higiene
 Subyektif
Aktivitas : Tergantung, Mandiri; Mobilitas,
Makan, Higiene, Berpakaian, Toileting;
Waktu mandi yang diingiinkan;
Pemakaian alat bantu/prostetik; Bantuan
diberikan oleh.
 Obyektif
Penampilan umum; Cara berpakaian;
Kebiasaan pribadi; Bau Badan; Kondisi
kulit kepala; Adanya kutu kepala
 Neurosensori
Subyektif
Rasa pusing; Sakit kepala, Lokasi nyeri,
Frekuensi; Kesemutan/kebas, Lokasi;
Gejala sisa stroke; kejang, Tipe, Aura,
Frekuensi, Status postikal, cara
mengontrol; Mata : Kanan, Kiri;
Kehilangan penglihatan, Pemeriksaan
terakhir, Glukoma, katarak; Telinga :
Kanan, Kiri, Kehilangan pendengaran,
pemeriksaan terakhir; Epistaksis; Indra
penghidu
Obyektif
Status mental: terorientasi, disorientasi
:waktu, tempat, orang; Kesadaran :
Mengantuk, Letargi, Stupor, Koma,
Kooperatif, Menyerang, Delusi,
Halusinasi, Afek; Memori : Saat ini,
Lampau; Kaca mata; Kontak lensa; Alat
bantu dengar; Ukuran/reaksi pupil; facial
drop; paralisis; Menelan; Genggaman
tangan: kanan, kiri; Postur; Reflek
 Nyeri/Ketidaknyamanan
Subyektif
Lokasi, Intensitas (1-10), Frekuensi,
Kualitas, Durasi, Penjalaran, Faktor
pencetus, cara menghilangkan
Obyektif
Mengkerutkan muka, Respon emosional,
Menjaga area yang sakit, Penyempitan
fokus
 Pernafasan
Subyektif
Dispnea; Batuk/sputum;Riwayat
bronkitis; Asma; Tuberkulosis; Emfisema;
Pneumonia kambuhan; Pemajanan
terhadap udara berbahaya; Perokok :
berapa bungkus perhari, lama sebagai
perokok; Penggunaan alat bantu
pernafasan; oksigen
Obyektif
Frekuensi pernafasan, Kedalaman;
Simetris; Penggunaan otot asesoris; nafas
cuping hidung; Fremitus; Bunyi nafas;
Egofoni; Sianosis; Clubbing finger;
karakteristik sputum; Fungsi mental
 Keamanan
Subyektif
Alergi/sensivitas, Reaksi, Perubahan
sistem imun sebelumnya, Penyebab;
Riwayat penyakit hubungan seksual;
Perilaku resiko tinggi; Transfusi darah :
jumlah, kapan, reaksi; Riwayat cedera
kecelakaan; Fraktur/dislokasi; Artritis;
masalah punggung;; Perubahan pada tahi
lalat; pembesaran nodus; kerusakan
penglihatan/pendengaran; Protese; Alat
ambulatori
Obyektif
Suhu tubuh; Diaforesis; Integritas kulit;
Jaringan parut; Kemerahan; Laserasi;
Ulserasi; Ekimosis; Lepuh; Luka bakar;
Draenase; Kekuatan : Tonus otot’ cara
berjalan; ROM, Parestesia/paralisis; Hasil
kultur; Pemeriksaan sistem imun
 Seksualitas
Aktif melakukan hubungan seksual;
masalah seksualitas; Penggunaan
kondom; Perubahan terakhir dalam
frekuensi/minat
Wanita
Subyektif
Usia menarke, Lamanya usia, Periode
menstruasi terakhir; menopause; rabas
vaginal; Berdasarkan periode;
Pemeriksaan payudara sendiri; PAP Smear
 Obyektif
Pemeriksaan payudara; Kutil genital/lesi
Pria
Subyektif
Rabas penis; Gangguan prostat;
Sirkumsisi;Vasektomi; Pemeriksaan
sendiri; Prostoskopi
Obyektif
Kutil genital/lesi;Pemeriksaan
penis/testis
 Interaksi Sosial
Subyektif
Status perkawinan, Lamanya, Hidup
dengan, Masalah2/stress; Keluarga besar;
Orang pendukung lain; masalah yang
berhubungan dengan penyakit;
Perubahan bicara; Penggunaan alat bantu
komunikasi; Adanya laringektomi
 Penyuluhan/Pembelajaran
Subyektif
Bahasa dominan; Memahami huruf;
Tingkat pendidikan; Ketidakmampuan
belajar; Keterbatasan kognitif; Keyakinan
kesehatan; Orientasi spesifik pada
perawatan; Faktor resiko keluarga :
Diabetes, TB, Jnatung, Stroke, Hipertensi,
Epilepsi, Peny Ginjal, Kanker, Peny Jiwa,
Daftar obat-obat yang diresepkan :
Nama obat, Dosis, Jadwal, Waktu/dosis
terakhir, Indikasi
Obat tanpa resep
Obat bebas, Obat jalanan,
Penggunaan alkohol (jumlah/frekuensi),
Diagnosa saat masuk menurut dokter, Alasan
dirawat menurut klien, Riwayat keluhan
terakhir, Harapan pasien thd perawatan ini,
Riwayat penyakit/perawatan/pembedahan
sebelumnya, Bukti kegagalan perbaikan,
Kapan pemeriksaan fisik lengkap terakhir
 Perencanaan Pulang
CP yang menunjukkan lama dirawat rata2;
Tanggal informasi didapatkan;Tanggal
pulang yang diantisipasi; Sumber yang
tersedia : Orang, Keuangan; Perubahan2
yang perlu diantisipasi; Area yang
membutuhkan bantuan : Menyiapkan
makanan, Transportasi, Obat/terapy IV,
Perawatan luka, Perawatan diri, Berbelanja,
Ambulasi, Pengobatan, Pemeliharaan
rumah, Fasilitas kehidupan selain rumah,
Gambaran fisik rumah