ASUHAN KEPERAWATAN

PADA DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN

DI RUANG RSUD CARUBAN

Disusun untuk memenuhi Tugas Praktik Profesi Keperawatan Dasar (PPKD)
Dosen pembimbing :

Disusun Oleh :
Nama :
NIM :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/JamMRS :
Tanggal/Jam Pengkajian :

Metode pengkajian :

Diagnosa Medis :

No.Registrasi :

A. PENGKAJIAN

BIODATA

1. IdentitasKlien

NamaKlien :

JenisKelamin :

Alamat :

Umur :

Agama :

StatusPerkawinan :

Pendidikan :

Pekerjaan :

2. Identitas Penanggungjawab

Nama :

JenisKelamin :

Umur :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Hubungan dengan Klien :

II. RIWAYATKESEHATAN

1. Keluhan Utama

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram:
III. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR HENDERSON

1. Oksigenasi

Sesak napas : Tidak ( )

Ya ( )

Frekuensi : Konstan/intermitten

Kapan terjadi :

Faktor Pencetus :

Faktor yang memperberat :

Faktor yang memperingan :

Batuk : ya/tidak

Sputum : ya/tidak

Nyeri dada : ya/tidak

Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada :

Riwayat Penyakit : Asma ( )

TB ( )

Batuk darah ( )

Chest surgery/trauma dada ( )

Paparan dengan penderita TB ( )

Riwayat merokok : pasif/aktif

2. Nutrisi

Frekuensi makan :

BB/TB :

BB dlm 1 bulan terakhir : Tetap ( )

Meningkat ( ) : kg, alasan :

Menurun ( ) : kg, alasan :

 Jenis makanan :

Makanan yang disukai :

Makanan pantangan :

Alergi :

Nafsu makan : Baik ( )

Kurang ( ), alasan :

Masalah pencernaan : Mual ()

Muntah ( )

Kesulitan menelan ()

Sariawan ( )

Riwayat operasi/trauma GI :

Diit RS :

Habis ( )

½ porsi ( )

¾ porsi ( )

Tidak habis ( ), alasan :

Kebutuhan pemenuhan ADL makan : mandiri/tergantung/dg bantuan

3. Cairan, elektrolit dan asam basa

Frekuensi minum : konsumsi air/hari : lt/hr

Turgor kulit :

Support IV line : ya/tidak,

jenis : Dosis :
4. Eliminasi Bowel

Frekuensi : Penggunaan pencahar :

Waktu : pagi/siang/sore/malam

Warna : darah : konsistensi :

Gangguan eliminasi bowel : Konstipasi ()

Diare ( )

Inkontinensia bowel ( )

Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : mandiri/tergantung/dg bantuan

5. Eliminasi Bladder

Frekuensi : Penggunaan pencahar :

Warna : darah :

Gangguan eliminasi bladder : Nyeri saat BAK ( )

Burning Sensation ()

Bladder terasa penuh stl BAK ( )

Riwayat dahulu : Penyakit ginjal ( )

Batu ginjal ( )

Injuri/trauma ( )

Penggunaan kateter : ya/tidak

Kebutuhan pemenuhan ADL bladder : mandiri/tergantung/dg bantuan

6. Aktivitas dan latihan

Pekerjaan :

Olahraga rutin :

Alat bantu : walker ( )

 kruk ( )

kursi roda ( )

tongkat ( )

Terapi : traksi ( ) di :

gips ( ) di :

Kemampuan melakukan ROM : pasif/aktif

Kemampuan ambulasi : mandiri/tergantung/bantuan

7. Tidur dan istirahat

Lama tidur :

Tidur siang : ya/tidak

Kesulitan tidur di RS : ya/tidak

Alasan :

Kesulitan tidur : Menjelang tidur ( )

Mudah/sering terbangun ( )

Merasa tidak segar saat bangun ( )

8. Kenyamanan dan nyeri

Nyeri : ya/tidak, skala nyeri (1-10) :

Paliatif/Provokatif :

Quality :

Region :

Severity :

Time :

Ambulansi di tempat tidur : mandiri/tergantung/dengan bantuan

9. Sensori, persepsi, dan kognitif gangguan

Penglihatan : ya/tidak gangguan

Pendengaran : ya/tidak gangguan

Penciuman : ya/tidak gangguan

Sensasi taktil : ya/tidak gangguan

Pengecapan : ya/tidak gangguan

Riwayat penyakit : Eye surgery ( )

Otitis media ()

Luka sulit sembuh ( )

Persepsi klien terhadap penyakitnya :

Respon klien mencari solusi untuk masalah kesehatannya :

10. Komunikasi

Hubungan klien dengan keluarga dan sekitarnya :

Cara klien menyatakan emosi, kebutuhan, dan pendapat :

11. Aspek spiritual dan dukungan sosial

Kepercayaan klien dan aspek ibadah :

Dukungan keluarga terhadap klien :

12. Kebutuhan rekreasi

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. KeadaanUmum :baik/cukup/lemah

a. Kesadaran :

b. Tanda-Tanda Vital

1) Tekanan Darah :

2) Nadi

- Frekuensi :

- Irama :

- Kekuatan :

3) Pernafasan

- Frekuensi :

- Irama :

4) Suhu :

2. Pemeriksaan Head ToToe

a. Kepala

a. Bentuk dan ukuran kepala :

b. Pertumbuhan rambut :

c. Kulit kepala :

b. Muka

1) Mata

a) Kebersihan :

b) Fungsi penglihatan :

c) Palpebra :

d) Konjungtiva :

e) Sclera :
 f) Pupil :

g) Diameter ki/ka :

h) Reflek terhadap cahaya :

i) Penggunaan alat bantu penglihatan :

2) Hidung
a) Fungsi penghidu :
b) Sekret :
c) Nyeri sinus :
d) Polip :
e) Napas Cuping hidung :

3) Mulut

a) Kemampuan bicara :

b) Keadaan bibir :

c) Selaput mukosa :

d) Warna lidah :

e) Keadaan gigi :

f) Bau nafas :

g) Dahak :

4) Gigi

a) Jumlah :

b) Kebersihan :

c) Masalah :

5) Telinga

a) Fungsi pendengaran :

b) Bentuk :

c) Kebersihan :
 d) Serumen :

e) Nyeri telinga :

c. Leher

1) Bentuk :

2) Pembesaran tyroid :

3) Kelenjar getah bening :

4) Nyeri waktu menelan :

5) JVP :
d. Dada (Thorax)
1) Paru-paru
a) Inspeksi :
b) Palpasi :
c) Perkusi :
d) Auskultasi :

2) Jantung

a) Inspeksi :

b) Palpasi :

c) Perkusi :

d) Auskultasi :

e. Abdomen

1) Inspeksi :

2) Auskultasi :

3) Perkusi :

4) Palpasi :

f. Genetalia :

g. Anus dan rektum :

 h. Ekstremitas

1) Atas

a) Kekuatan otot kanan dan kiri :

b) ROM kanan dan kiri :

c) Perubahan bentuk tulang :

d) Pergerakan sendi bahu :

e) Perabaan Akral :

f) Pitting edema :

g) Terpasang infus :

2) Bawah

a) Kekuatan otot kanan dan kiri :

b) ROM kanan dan kiri :

c) Perubahan bentuk tulang :

d) Varises :

e) Perabaan Akral :

f) Pitting edema :

i. Integumen :
V. PEMERIKSAANPENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal Pemeriksaan :

Jenis Nilai Normal Satuan Hasil Keterangan

Pemeriksaan Hasil
2. Pemeriksaan diagnostik
Tanggal pemeriksaan :
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
VI. TERAPI MEDIS
Hari/ Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi
Tanggal
Kandungan
B. ANALISA DATA
Nama : No.CM :
Umur : Diagnosa Medis :
No. Hari/Tgl/ Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
Jam
C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1.

D. RENCANA KEPERAWATAN/INTERVENSI

Nama : No.CM :

Umur : Dx. Medis :

No Tgl/Jm Dx. Kep Tujuan & Kriteria Intervensi (SIKI)
Hasil (SLKI)
E. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

Nama : No.CM :
Umur : Dx Medis :

Hari/Tgl No Implementasi Respon Ttd

/Jam Dx
F. EVALUASI

Nama : No.CM :

Umur : Diagnosa Medis :

No Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
Dx