Format: PENGKAJIAN

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS

Tanggal Pengkajian : Jam :

Tanggal MRS : NO. RM :
Ruang/Kelas : Dx. Masuk :

Anak Orang Tua

Nama : Nama Ayah:
Tgl lahir : Nama Ibu. :
Identitas

Tgl MRS: Pekerjaan Ayah/Ibu:

Alamat: Pendidikan Ayah/ Ibu:
Sumber informasi: Agama :
Suku/ Bangsa:
Alamat:
 1. Riwayat Keperawatan Sekarang

a. Keluhan Utama:

b. Riwayat penyakit saat ini:

c. Riwayat Persalinan:
Antenatal:

Natal:

Post Natal:

2. Riwayat keperawatan sebelumnya

a. Riwayat kesehatan ibu:

b. Riwayat kesehatan keluarga:

3. Riwayat Nutrisi
Status Nutrisi:

4. Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah
Pemberian
Riwayat Sakit dan Kesehatan

1
2
3
4
5

5. Riwayat Tumbuh Kembang

a.Pertumbuhan fisik
1) BB saat ini: kg, TB: cm, LLA: cm
2) BB lahir: kg; Panjang Lahir: cm
b. Perkembangan
Motorik halus:

Motorik kasar:

Bicara dan bahasa:

Sosialisasi dan kemandirian:

6. Riwayat Nutrisi
a.Pemberian ASI
Pertama kali disusui:
Cara pemberian:
Lama Pemberian:
b.Pemberian susu formula
 Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System)
Keadaan Umum: baik  sedang lemah
Kesadaran:
ROS Tanda vital
TD: mmHg
Nadi: x/ menit
o
Suhu Badan: C
RR: kali per menit
SpO2:
Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes
Lain-lain:
Suara nafas:  vesikuler  Stridor  Wheezing Ronchi
Lain-lain:
B1 (Breath)
Pernafasan

Sesak nafas  Ya  Tidak

Batuk  Ya  Tidak

Masalah:

Irama jantung:  Reguler  Ireguler

S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Nyeri dada:  Ya  Tidak
Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-
Kardiovasker

lain
B2 (Blood)

CRT:  < 2 dt  > 2 dt

Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering
 Dingin basah

Masalah:

GCS Eye: Verbal: Motorik: Total:

Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps
lain-lain:
Refleks patologis:  babinsky  brudzinsky  kernig
lain-lain:
Persyaratan B3 (Brain)

Lain-lain:
Istirahat / tidur: jam/hari Gangguan tidur:
Masalah:

Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Pendengaran/Telinga
Gangguan pandangan :  Ya  Tidak Jelaskan:
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain
 Masalah:

Pengi
nder
Kebersihan:  Bersih  Kotor
Urin: Jumlah: cc/hr Warna: Bau:
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): Tidak ada
Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak
B4 (Bladder)
Perkemihan

Nyeri tekan  Ya  Tidak

Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Inkontinensia  Nokturia  Inkontinensia Lain-lain:
Masalah:

Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: x/hari

Porsi makan:  Habis  Tidak Ket: J
Minum : cc/hari Jenis:
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Sakit menelan/nyeri tekan  Kesulitan
menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain:
Pencernaan
B5 (Bowel)

Abdomen
Perut  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri
tekan, lokasi:
Peristaltik: x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar: 1x/hr Teratur:  Ya  Tidak
Konsistens: Bau: Warna:
Lain-lain:
Masalah:

Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas

Kekuatan otot:
Mulkuloskeletal/Integumen

Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan Pucat
B6 (Bone)

 Hiperpigmentasi

Turgor:  Baik  Sedang  Jelek

Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi
 Lain-lain CRT: detik
Masalah:
 Tyroid Membesar  Ya  Tidak
Hiperglikemia  Ya  Tidak GDA =
Endokrin Hipoglikemia  Ya  Tidak
Luka gangren  Ya  Tidak
Lain-lain
Masalah:

Mandi : Sikat gigi :

Pers. Higiene

Keramas : Memotong kuku:

Ganti pakaian : kali/hari
Masalah:

Orang yang paling dekat:

Psiko-sosio-spiritual

Ekspresi afek dan emosi:

Dampak hospitalisasi pada anak:

Dampak hospitalisasi pada keluarga:

Masalah:

Pemeriksaan diagnostik:

Terapi:

Blitar, Desember 2023

Ners

( )
 Analisis Data

N Data Etiologi Masalah

o
1 Ds:

Do:

2 Ds:

Do:
1.
3 Ds:

Do:
1.
4 Ds:

Do:
1.

Diagnosa Keperawatan
1.
2.
3.
4
 Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi

Dx
1 Bersihan jalan napas tidak Setelah diberikan asuhan keperawatan 3x24 Manajemen jalan napas (1.01011)
efektif b.d proses infeksi jam, diharapkan bersihan jalan napas Latihan batuk efektif (1.01006)
meningkat dengan kriteria hasil:
1. Batuk efektif meningkat
2. Produksi sputum menurun
3. Ronkhi menurun
4. Dispnea menurun
5. Gelisah menurun
6. Frekuensi napas membaik
7. Pola napas membaik
Observasi
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Monitor adanya retensi sputum
3. Monitor tanda gejala infeksi saluran napas
4. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
5. Monitor bunyi napas tambahan
6. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
7. Atur posisi semi fowler
8. Buang sekret pada tempat sputum
9. Lakukan fisoterapi dada
10. Berikan oksigen, jika perlu
11. Berikan minuman hangat
Edukasi
12. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif (b)
13. Anjurkan tarik napas dalam (b)
14. Anjurkan batuk efektif (b)
Kolaborasi
15. Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu (a)
2 Gangguan pertukaran gas b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan Pemantauan respirasi (1.01014)
ketidakseimbangan ventilasi- 2x24 jam, diharapkan pertukaran gas Terapi oksigen (1.01026)
perfusi meningkat dengan kriteria hasil: Observasi
1. Tingkat kesadaran meningkat 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
2. Dispnea menurun upaya napas
3. Bunyi napas tambahan (ronkhi) 2. Monitor pola napas (bradypnea, takipnea,
menurun hiperventilasi, kusmaul, cheyne stokes, biot,
4. Diaforesis menurun ataksik)
5. Gelisah menurun 3. Auskultasi bunyi napas
6. PO2 membaik 4. Monitor saturasi oksigen
7. PCO2 membaik 5. Monitor aliran oksigen secara periodik dan
8. pH arteri membaik pastikan fraksi yang diberikan cukup
9. Pola napas membaik 6. Monitor tanda dan gejala ateletaksis
7. Monitor AGD
Terapeutik
8. Berikan oksigen tambahan jika perlu
9. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
Edukasi
10. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
11. Informasikan hasil pemantauan
Kolaborasi
12. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
3 Penurunan curah jantung b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan Perawatan jantung (1.02075)
perubahan after load 2x24 jam, diharapkan curah jantung Observasi
meningkat dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan
1. Kekuatan nadi perifer meningkat curah jantung (meliputi dispnea, kelelahan,
2. Dispnea menurun peningkatan CVP, edema, PND)
 3. Takikardia menurun 2. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
4. Batuk menurun curah jantung (meliputi peningkatan berat
5. Ortopneu menurun badan, hepatomegaly, distensi vena jugularis,
6. Pulmonary vascular resistance menurun
palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit
7. Tekanan darah membaik pucat)
8. ÇRT membaik 3. Monitor saturasi oksigen
4. Monitor EKG 12 sadapan
5. Monitor aritmia
6. Monitor nilai elektrolit
7. Monitor tekanan darah dan frekuensi nadi
Terapeutik
8. Posisikan semi fowler atau fowler
9. Berikan dukungan emosional dan spiritual
10. Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
Edukasi
11. Ajarkan keluarga mengukur intake dan output
cairan harian
Kolaborasi
12. Kolaborasi pemberian aritmia, jika perlu
4 Ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen hiperglikemia (1.03115)
glukosa darah b.d resistensi selama 2x24 jam diharapkan kestabilan Observasi
insulin kadar glukosa darah meningkat, dengan 1. Identifikasi kemungkinan penyebab
kriteria hasil: hiperglikemia
1. Lelah/lesu menurun 2. Monitor kadar glukosa darah
2. Kadar glukosa dalam darah membaik 3. Monitor tanda gejala hiperglikemia
Terapeutik
4. Berikan asupan cairan oral
5. Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia memburuk
Edukasi
6. Anjurkan kepatuhan diet
7. Ajarkan pengelolaan diabetes (penggunaan
obat oral dan diet)
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
 IMPLEMENTASI

Tgl No. Jam Implementasi Jam Evaluasi

Dx
11/11/202 1 16.3 1. Mengatur posisi semi fowler 20.00 S:
3 0 2. Memberikan oksigen NRBM 15 lpm Pasien masih sulit berbicara karena sesak, sulit
3. Mengidentifikasi kemampuan batuk mengeluarkan dahak dan gelisah
4. Memonitor adanya retensi sputum
5. Memonitor tanda gejala infeksi saluran O:
napas 1. Batuk efektif cukup menurun
6. Memonitor pola napas 2. Produksi sputum cukup meningkat
7. Memonitor bunyi napas tambahan 3. Ronkhi cukup meningkat
8. Mengambil darah arteri 4. Dispnea cukup meningkat
9. Menempatkan satu pasien untuk satu kamar 5. Gelisah sedang
6. Frekuensi napas cukup memburuk RR = 48
17.0 1. Memberikan nebulizer kali/menit
0 2. Melakukan fisioterapi dada 7. Pola napas cukup memburuk

A: Masalah belum teratasi

1. Memberikan minuman hangat
18.0 2. Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk
0 efektif
3. Menganjurkan tarik napas dalam
4. Menganjurkan batuk efektif
P: Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi kemampuan batuk
2. Monitor adanya retensi sputum
3. Monitor pola napas
4. Monitor bunyi napas tambahan
5. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
6. Atur posisi semi fowler
7. Buang sekret pada tempat sputum

11/11/202 2 16.3 1. Memonitor frekuensi, irama, kedalaman dan
3 0 upaya napas
2. Memonitor pola napas
3. Mengauskultasi bunyi napas
4. Memonitor saturasi oksigen
5. Memonitor aliran oksigen secara periodik
dan Memastikan fraksi yang diberikan
cukup
6. Berkolaborasi penentuan dosis oksigen yaitu
NRBM 15 lpm
7. Memonitor tanda dan gejala ateletaksis
17.0 1. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
0 kondisi pasien
1. Berkolaborasi penentuan dosis oksigen yaitu
18.0 HFNC FiO2 90% Flow 60 lpm
0 2. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
3. Informasikan hasil pemantauan
8. Lakukan fisoterapi dada
9. Berikan oksigen
10. Berikan minuman hangat
11. Anjurkan batuk efektif
12. Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
20.00 S:
Pasien masih sulit berbicara karena sesak dan
gelisah
O:
1. Tingkat kesadaran meningkat
2. Dispnea cukup meningkat
3. Bunyi napas tambahan (ronkhi) cukup
meningkat
4. Diaforesis cukup meningkat
5. Gelisah cukup meningkat
6. PO2 (masih menunggu hasil lab AGD)
7. PCO2 (masih menunggu hasil lab AGD)
8. pH arteri (masih memnunggu hasil lab
AGD)
9. Pola napas cukup memburuk
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Monitor AGD
2. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan

11/11/202 3 16.3 1. Mengatur posisi semi fowler
3 0 2. Mengidentifikasi tanda/gejala primer
penurunan curah jantung
3. Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder
penurunan curah jantung
4. Memonitor saturasi oksigen
5. Memonitor nilai elektrolit
6. Memonitor tekanan darah dan frekuensi nadi
1. Memberikan oksigen HFNC untuk
17.0 mempertahankan saturasi oksigen >94%
0 2. Monitor saturasi oksigen 89-91% HFNC
FiO2 90% Flow 60 lpm
1. Menganjurkan keluarga untuk mengukur
intake dan output
upaya napas
3. Monitor pola napas
4. Monitor kemampuan batuk efektif
5. Auskultasi bunyi napas
6. Monitor saturasi oksigen
7. Monitor aliran oksigen secara periodik
dan pastikan fraksi yang diberikan cukup
8. Monitor tanda dan gejala ateletaksis
9. Berikan oksigen tambahan jika perlu
10. Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
11. Kolaborasi penentuan dosis oksigen
20.00 S:
Pasien masih sulit berbicara karena sesak dan
gelisah
O:
1. Kekuatan nadi perifer cukup menurun
2. Dispnea cukup meningkat
3. Takikardia meningkat Nadi: 137
kali/menit
4. Batuk sedang
5. Ortopneu cukup meningkat
6. Pulmonary vascular resistance meningkat
7. Tekanan darah sedang TD: 123/67 Sp.
Vascon 0,1 gamma
8. ÇRT cukup memburuk >3 detik
A: Masalah belum teratasi
 18.0
0 P: Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi tanda gejala primer penurunan
curah jantung
2. Identifikasi tanda gejala sekunder
penurunan curah jantung
3. Monitor saturasi oksigen
4. Monitor EKG 12 sadapan
5. Monitor aritmia
6. Monitor nilai elektrolit
7. Monitor tekanan darah dan frekuensi nadi
8. Berikan posisi semi fowler
9. Berikan dukungan emosional dan spiritual
10. Berikan saturasi oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen >94%
11. Kolaborasi pemberian aritmia, jika perlu
11/11/202 4 16.3 1. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab 20.00 S: Pasien mengatakan lemas
3 0 hiperglikemia
2. Memonitor kadar glukosa darah = 266 mg/dL O:
3. Memonitor tanda gejala hiperglikemia 1. Lelah/lesu cukup meningkat
2. Kadar glukosa dalam darah cukup sedang
1. Berkonsultasi dengan medis terkait tanda GDA 202 mg/Dl
17.0 gejala hiperglikemia
0 2. Menganjurkan kepatuhan diet A: Masalah belum teratasi

1. Memberikan injeksi novorapid 6 IU SC P: Lanjutkan intervensi

1. Monitor kadar glukosa darah
18.0 2. Monitor tanda gejala hiperglikemia
0 3. Berikan asupan oral
4. Konsultasi dengan medis jika tanda gejala
hiperglikemia memburuk
5. Anjurkan kepatuhan diet
6. Ajarkan pengelolaan diabetes
7. Kolaborasi pemberian insulin
 CATATAN PERKEMBANGAN (Contoh)

No Dx Hari II Minggu, 12-11-2023 Hari III Senin, 13-11-2023

1 S: S:
Pasien sulit berbicara karena semakin sesak apabila dibuat Pasien sulit berbicara karena sesak dan gelisah berkurang
berbaring dan gelisah
O:
O: 1. Batuk efektif sedang
1. Batuk efektif cukup menurun 2. Produksi sputum sedang
2. Produksi sputum sedang 3. Ronkhi sedang
3. Ronkhi sedang 4. Dispnea sedang
4. Dispnea cukup meningkat 5. Gelisah sedang
5. Gelisah cukup meningkat 6. Frekuensi napas sedang RR = 35 kali/menit
6. Frekuensi napas cukup memburuk RR = 48 kali/menit 7. Pola napas sedang
7. Pola napas sedang
A:
A: Masalah belum teratasi
Masalah belum teratasi
P:
P: Lanjutkan intervensi
Lanjutkan intervensi 1. Identifikasi kemampuan batuk
1. Identifikasi kemampuan batuk 2. Monitor adanya retensi sputum
2. Monitor adanya retensi sputum 3. Monitor pola napas
3. Monitor pola napas 4. Monitor bunyi napas tambahan
4. Monitor bunyi napas tambahan 5. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
5. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) 6. Atur posisi semi fowler
6. Atur posisi semi fowler 7. Buang sekret pada tempat sputum
7. Buang sekret pada tempat sputum 8. Lakukan fisoterapi dada
8. Lakukan fisioterapi dada 9. Berikan oksigen
9. Berikan oksigen 10.Berikan minuman hangat
10. Anjurkan batuk efektif 11.Anjurkan batuk efektif
11. Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika 12.Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika
perlu perlu

I:
Pkl 08.30
1. Mengidentifikasi kemampuan batuk
2. Memonitor adanya retensi sputum
3. Memonitor pola napas
4. Memonitor bunyi napas tambahan
5. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)
I:
Pkl 15.00
1. Mengidentifikasi kemampuan batuk
2. Memonitor adanya retensi sputum
3. Memonitor pola napas
4. Memonitor bunyi napas tambahan
5. Memonitor sputum (jumlah, warna, aroma)

Pkl 08.45 Pkl 15.45

1. Mengatur posisi semi fowler
2. Memberikan oksigen HFNC FiO2 90% Flow 60 lpm
3. Melakukan pemberian nebulizer lasalcom : pulmicort
Pkl 09.15
1. Melakukan fisioterapi dada
2. Membuang sekret pada tempat sputum
1. Mengatur posisi semi fowler
2. Memberikan oksigen HFNC FiO2 95% Flow 60 lpm
Pkl 16.00
1. Melakukan fisioterapi dada
2. Membuang sekret pada tempat sputum
3. Melakukan pemberian nebulizer lasalcom : pulmicort

Pkl 11.00 Pkl 18.00

1. Memonitor pola napas 1. Memberikan obat mukolitik L acyst 200 mg per oral
2. Memonitor bunyi napas tambahan
 Pkl 19.00
Pkl 12.00 1. Mengidentifikasi kemampuan batuk
1. Memonitor pola napas 2. Memonitor adanya retensi sputum
2. Memonitor bunyi napas tambahan 3. Memonitor pola napas
3. Memberikan obat mukolitik L acyst 200 mg per oral 4. Memonitor bunyi napas tambahan

Pkl 13.00 E (Pkl 20.00)

1. Memonitor kemampuan batuk S: Sesak berkurang, sudah bisa dibuat berbaring namun tidak
2. Memonitor adanya retensi sputum bisa lama, gelisah berkurang
3. Memonitor pola napas O
4. Memonitor bunyi napas tambahan 1. Batuk efektif cukup meningkat
2. Produksi sputum sedang
E (Pkl 14.00) 3. Ronkhi sedang
S: Pasien sulit berbicara karena semakin sesak apabila dibuat 4. Dispnea sedang
berbaring dan gelisah berkurang 5. Gelisah cukup menurun
O: 6. Frekuensi napas sedang RR = 32 kali/menit
1. Batuk efektif cukup menurun 7. Pola napas cukup membaik
2. Produksi sputum cukup menurun A: Masalah belum teratasi
3. Ronkhi cukup meningkat P:
4. Dispnea cukup meningkat 1. Identifikasi kemampuan batuk
5. Gelisah cukup meningkat 2. Monitor adanya retensi sputum
6. Frekuensi napas cukup memburuk RR = 45 kali/menit 3. Monitor pola napas
7. Pola napas sedang 4. Monitor bunyi napas tambahan
A: Masalah belum teratasi 5. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
P: 6. Atur posisi semi fowler
1. Identifikasi kemampuan batuk 7. Buang sekret pada tempat sputum
2. Monitor adanya retensi sputum 8. Lakukan fisoterapi dada
3. Monitor pola napas 9. Berikan oksigen
4. Monitor bunyi napas tambahan 10.Berikan minuman hangat
5. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) 11. Anjurkan batuk efektif
6. Atur posisi semi fowler 12. Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika
7. Buang sekret pada tempat sputum perlu
8. Lakukan fisoterapi dada
9. Berikan oksigen
10.Berikan minuman hangat
11.Anjurkan batuk efektif
12.Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran, jika
perlu