FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH
A. PENGKAJIAN
Jam : 22.30 WIB
Pengkajian tgl : 3 September 2023 NO. RM : 13-18-51
Tanggal MRS : 3 September 2023 Dx. Masuk : Gastritis
Ruang/Kelas : Multazam/50.3 Dokter yang merawat : dr,Mudjadid

Nama : Ny.S
:
Umur : 41 Thn
Perkawinan :
Agama : Islam
Biaya :
Identitas

Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia
Alamat : Sawangan Depok
Keluhan utama :
Pasien datang ke RS dengan keluhan utama nyeri perut ulu hati sebelah kiri dengan skala nyeri 6
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Riwayat penyakit saat ini :

Saat dilakukan pengkajian pasien mengeluh bahwa setiap pagi hari setelah bangun tidur pasien sering merasa nyeri
pada perut bagian sebelah kirinya, rasa nyerinya itu seperti diremas-remas serta terasa panas. Pasien juga mengeluh
merasa lemas, mual dan muntah yang membuat nafsu makan pasien menurun
Penyakit yang pernah diderita :
Pasien mengatakan pernah di rawat di RS dengan penyakit yang sama
Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit seperti yang diderita pasien, keluarga juga tidak mempunyai riwayat
penyakit Dm, Hipertensi dan Asma
Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan :
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:  baik  sedang  lemahKesadaran: CM
Tanda vital TD: 120/80 mmHg Nadi : 80 x/mnt Suhu : 36 ºC RR: 26 x/mnt
Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
Pernafasan

Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain: -

Suara nafas:  verikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak
Masalah: Tidak ada
Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Kardiovaskuler

Nyeri dada:  Ya  Tidak

Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain
CRT:  < 3 dt  > 3 dt
Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
Masalah: Tidak ada masalah
GCS Eye: 4 Verbal:5 Motorik:6 Total: 15
P

1
 Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:
Refleks patologis: babinsky  budzinsky  kerniglain-lain:
ersyarafan

Lain-lain:
Istirahat / tidur: jam/hari Gangguan tidur:
Masalah:

Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain :
Pendengaran/Telinga :
Penginderaan

Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan:

Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah:

Kebersihan:  Bersih Kotor

Urin: Jumlah: cc/hr Warna: Bau:
Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Perkemihan

Kandung kencing:Membesar  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Masalah:

Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: 1 x/hari

Porsi makan:  Habis  Tidak Ket: ¼ Porsi saat sakit
Diet : -
Minum : cc/hari Jenis:
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan
Pencernaan

 Pembesaran tonsil  Lain-lain:-

Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi: Sebelah kiri

Peristaltik x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar x/hari Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi Bau: Warna:
Lain-lain:

Masalah:

2
 Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas
Kekuatan otot:
Muskuloskeletal/ Integumen

Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik  Sedang  Jelek
Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi
Luka  Ada  Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka  Ada  Tidak ada Yang ditemukan : kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :

Masalah:

Pembesaran Tyroid  Ya  Tidak

Hiperglikemia  Ya  Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak
Endokrin

Luka gangren  Ya  Tidak Pus  Ya  Tidak

Masalah:

Mandi : Sikat gigi :

Keramas: Memotong kuku:
Personal
Higiene

Ganti pakaian :

Masalah: 1. Gangguan pemenuhan kebutuhan ADL (personal hygiene)

Orang yang paling dekat:
Psiko-sosio-spiritual

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar:

Kegiatan ibadah:
Lain-lain :

Masalah:

3
 Laboratorium

HEMATOLOGI

HEMOGLOBIN 11,6 g/dl

LEUOKOSIT 8,9 10/ul
TROMBOSIT 366 10 /ul
HEMATOKRIT 36 %
GDS 222 mg/dl
Pemeriksaan penunjang
Radiologi/ USG, dll

1. Terpasang RL 30 tpm/6 jam

2. Cefotaxime 2x1 gram via I.V
Terapi:

3. Ranitidine 2x1 ampul via I.V

4. Domperidone 3x1 via P.O
5. B Complex 3x1 via P.O
6. Metformin 2x1 via P.O

4
 DATA FOKUS
No. Data Subjektif Data objektif
 Pasien mengatakan nyeri perut Ulu  Pasien tampak meringis
hati sebelah kiri  Pasien tampak lemah dan gelisah
 Pasien mengatakan setiap pagi hari  Pasiem tampak memegangi area perut
setelah bangun tidur sering merasa sebelah kiri
nyeri pada perut bagian sebelah kiri  Palpasi ada nyeri tekan abdomen (Ulu hati)
 Pasien mengatakan nyeri seperti  Skala Nyeri 6
diremas – remas serta terasa panas  BB 56 Kg
 TB 150 cm
 Td : 110/70 mmhg
 N : 80 x/m
 S : 36,8
 RR : 26 x/m
 BB : 60 Kg
 Kesadaran : CM
 GCS : 15
 HEMOGLOBIN 11,6 g/dl
 LEUOKOSIT 8,9 10/ul
 TROMBOSIT 366 10 /ul
 HEMATOKRIT 36 %
 GDS 222 mg/dl

5
 ANALISA DATA
No. Data Problem Etiologi
DO : Nyeri Akut (D.0077) Inflamasi
 Pasien mengatakan nyeri perut Ulu
hati sebelah kiri
 Pasien mengatakan setiap pagi hari
setelah bangun tidur sering merasa
nyeri pada perut bagian sebelah kiri
 Pasien mengatakan nyeri seperti
diremas – remas serta terasa panas
DS :
 Pasien tampak meringis
 Pasien tampak memegang perut
sebelah kiri
 Pasien tampak lemah dan gelisah
 Nyeri tekan abdomen
 TD : 110/70 mg/dl
 N : 80 x/m
 S : 36,8
 RR : 26 x/m
 BB : 60 Kg
 Kesadaran : CM
 GCS : 15
 HEMOGLOBIN 11,6 g/dl
 LEUOKOSIT 8,9 10/ul
 TROMBOSIT 366 10 /ul
 HEMATOKRIT 36 %
 GDS 222 mg/dl

6
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis inflamasi

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny.S Nama Mahasiswa : Kelompok 3
Ruang : Multajam/50.3 NPM :.......................
No.M.R. : 13-18-51

No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

dan jam Keperawatan (PES)
03/09/20 Nyeri akut b.d agen Tujuan :
22 pencedera Setelah dilakukan
Jam.08.30 fisiologis inflamasi tindakan keperawatan
selama 1x24 jam
didapatkan Tingkat Nyeri
(L.08065) Menurun
Kriteria Hasil :
1. Keluhan Nyeri (5)
2. Meringis (5)
3. Sikap protektif (5)
4. Gelisah (5)
Manajemen nyeri ( I.08238 )
Observasi :
 Indentifikasi
lokasi,karakteristik, durasi,
frekuensi, Kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi sekala nyeri
 Monitor Keberhasilan
terapi komflementer yang
sudah diberikan
 Monitor efeksamping
pengunaan analgetik
Terapeutik :
 Kontrol lingkungan
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

7
D. CATATAN PERAWATAN
Nama Klien : Ny. S
Diagnosis Medis : Gastritis
Ruang Rawat : Mutajam
Tgl/ No. DK Implementasi SOAP
Jam
03/10/2022 D.0077  Mengiidentifikasi sekala S:
08.30 WIB nyeri  Pasien mengatakan nyeri
 Memonitor Keberhasilan sudah berkurang setelah
terapi komflementer yang diberi obat
sudah diberikan  Pasien mengatakan bisa
 Mengontrol lingkungan istirahat
 Memfasilitasi istirahat dan  Pasien mengatakan lebih
tidur bugar
 Menjealskan strategi O:
meredakan nyeri  Pasien tampak lebih bugar
 Kolaborasi pemberian  Pasien tidak tampak
analgetik. meringis dan gelisah
 Skala nyeri 3
 TD : 120/80 mg/dl
 N : 80 x/m
 RR : 20 x/m
 S : 36 °c
A:
Nyeri berkurang
P:
 Monitor skala nyeri
 Monitor pemberian obat