FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
NO. RM : 13-73-57
Pengkajian tgl : 07 Mei 2023 Dokter yg merawat : dr. Sjarif Sp. B
Tanggal MRS : 03 Mei 2023 Dx. Masuk : Perforasi Gaster pasca
Ruang/Kelas : ICU Laparotomy Repair
Jam : 16.00 Gaster post op H + 3
Sepsis,
Hiperkalemia ringan
AKI dd acute on CKD
Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 69 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Penanggung Biaya : BPJS
Identitas

Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Suku/Bangsa : Sunda/ Indonesia
Alamat : Tajurhalang, Bogor
Keluhan utama :
Nyeri perut post operasi
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Riwayat penyakit saat ini :

- Pasien mengatakan Nyeri dan mual seluruh lapang perut selama 2 hari SMRS
- Pasien mengatakan Perut atas bagian tengah terasa kembung sebelum operasi
- Tidak bab sudah 3 hari SMRS

Penyakit yang pernah diderita :

Tidak ada riwayat penyakit yang diderita

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada riwayat penyakit yang diderita

Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan :

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum:  baik  sedang  lemah Kesadaran: Sopor

Tanda vital TD : 120/60 mmHg Nadi: 98 x/menit Suhu : 37 ºC RR: 22 x/mnt SpO2 : 99%
Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:
Suara nafas:  verikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:
Pernafasan

Sesak nafas  Ya  Tidak  Batuk  Ya  Tidak

Masalah:
Tidak ada masalah

1
 Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Kardiovaskuler Nyeri dada:  Ya  Tidak
Bunyi jantung:  Normal  Murmur  Gallop lain-lain
CRT:  < 3 dt  > 3 dt
Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
Masalah:
Tidak ada masalah

GCS Eye:4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Persyarafan

Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:

Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain:
Lain-lain:
Istirahat / tidur: 5-6jam/hari sbelum sakit Gangguan tidur: -
Masalah :
Tidak ada masalah
Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain :
Penginderaan

Pendengaran/Telinga : Tidak ada kelainan

Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah:
Tidak ada masalah
Kebersihan:  Bersih  Kotor
Urin: Jumlah: 600 cc/hr Warna: kuning jernih Bau: normal
Alat bantu (kateter, dan lain-lain): Terpasang Kateter dan NGT
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Masalah:
Tidak ada masalah

2
 Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: 6 x/hari via NGT
Porsi makan:  Habis  Tidak Ket:
Diet : MC jantung
Minum : cc/hari Jenis: susu
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan
Pencernaan

 Pembesaran tonsil  Lain-lain:

Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:

Peristaltik 15 x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar 1 x/hari Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi : Lunak Bau : normal Warna : cokelat
Lain-lain: -

Masalah:
Tidak ada masalah
Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas
Kekuatan otot: 5 5
Muskuloskeletal/ Integumen

5 5
Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik  Sedang  Jelek
Odema:  Ada  Tidak ada Lokasi
Luka  Ada  Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka  Ada  Tidak ada Yang ditemukan : kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :

Masalah :
Tidak ada masalah
Pembesaran Tyroid  Ya  Tidak
Endokrin

Hiperglikemia  Ya  Tidak Hipoglikemia  Ya  Tidak

Luka gangren  Ya  Tidak Pus  Ya  Tidak
Masalah:
Tidak ada masalah
Mandi : 2x sehari Sikat gigi : 2x sehari
Keramas : 2x seminggu Memotong kuku: 1x seminggu
Personal
Higiene

Ganti pakaian : Setiap hari

Masalah:
Tidak ada masalah
Orang yang paling dekat: Anak
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik
Psiko-sosio-

Kegiatan ibadah: rutin

Lain-lain : -

3
p
s
Masalah:
Tidak ada masalah

LABORATORIUM

Tanggal 03 Mei 2023

 Hemoglobin (H2TL) 14.3 g/dL

 Hematrokit (H2TL) 41 %
 Leukosit (H2TL) 9.6 1.000/uL
 Trombosit (H2TL) 205 rb/uL
 Eritrosit (H2TL) 4.4 juta/uL

 GLUKOSA SEWAKTU  93  mg/dl 

 HITUNG JENIS LEUKOSIT     
        Basofil 0 %
        Eosinofil 2 %
Pemeriksaan Penunjang

        Neutrofil Batang 1* %
        Neutrofil Segmen 87 * %
        Limfosit 8* %
        Monosit 2 %
  Rapid Antigen Covid-19  Negative      

 Albumin  3.8  g/dL 

 CREATININ  3.2 *  mg/dl 
 ELEKTROLIT (Na, K, Cl)        
        Natrium 141 mEq/L
        Kalium 5.9 * mEq/L
        Chlorida 102 mEq/L
  SGOT  39 *  U/L 
  SGPT  16  U/L 
  UREUM  111 *  mg/dl 
  WAKTU PEMBEKUAN/CT  8   
  WAKTU PERDARAHAN/BT  2.30

4
 LABORATORIUM

Tanggal 09 Mei 2023

 Albumin  2.0 *  g/dL 

CREATININ  1.0  mg/dl 

UREUM  37  mg/dl 

Tanggal 10 Mei 2023

Albumin  2.2 *  g/dL 

Pemeriksaan Penunjang

5
 Abdomen 3 posisi

Kesan :
Pneumoperitonium disertai dengan
ileus pada small bowel,
Nefrolithiasis sinistra.
Radiologi/ USG, dll

6
 Infus :
RL 500 ml : D5% 500 ml = 2 : 2 /24 jam
Dobutamin 5 mikrogram
Albumin 25% 100 cc 2x
Terapi:

Terapi Injeksi :
Inj meropenem 3x1 gram
Inj dexketoprofen 3x1 amp
Inj omeprazol 2x40 mg
Paracetamol 3x 500 mg

Terapi Oral dimulai tgl 07 Mei 2023 :

Asam folat 3 x 1 mg

DATA FOKUS
No. Data Subjektif Data objektif
1. - Pasien mengatakan nyeri dan mual seluruh - Tampak lemas
lapang perut selama 2 hari SMRS - Tampak Meringis
- Pasien mengatakan perut atas bagian tengah - Tampak gelisah
terasa kembung sebelum operasi - Skala nyeri 5-6
- Tidak bab sudah 3 hari SMRS - Tampak Luka post op tertutup kassa
- Pasien mengatakan napsu makan menurun - Tampak jahitan luka rembes serouse
semenjak sakit - Tampak terpasang drain di perut bagian kanan, produksi
- Pasien mengatakan nyeri luka operasi serouse
- Pasien mengatakan haus ingin minum - Tampak residu NGT berwarna hijau
- Pasien mengatakan lemas
- Bising usus tidak terdengar
- Pasien mengatakan ingin bertemu keluarga nya
- BB saat ini 35 kg
- Pasien mengatakan ingin pulang
- BB sebelum sakit 38 kg
- Pasien mengatakan khawatir dengan kondisi nya
tidak sembuh - TB 148 cm
- Pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri - Tanda vital :
- Pasien mengatakan belum flatus TD : 120/60 mmHg
Nadi : 104 x/menit
Suhu : 37 ºC
RR : 22 x/mnt
SpO2 : 99%

- Hasil laboratorium tgl 03 Mei 2023 :

Hemoglobin 14.3 g/dL

Hematrokit 41 %
Leukosit 9.6 1.000/uL
Trombosit 205 rb/uL
Eritrosit 4.4 juta/uL
GLUKOSA SEWAKTU  93  mg/dl 
HITUNG JENIS LEUKOSIT     
    Basofil 0 %
    Eosinofil 2 %
    Neutrofil Batang 1 %

7
     Neutrofil Segmen 87 %
    Limfosit 8 %
    Monosit 2 %
Albumin  3.8  g/dL 
CREATININ  3.2  mg/dl 
ELEKTROLIT (Na, K, Cl)        
    Natrium 141 mEq/L
    Kalium 5.9 mEq/L
    Chlorida 102 mEq/L
SGOT  39  U/L 
SGPT  16  U/L 
UREUM  111  mg/dl 
WAKTU PEMBEKUAN/CT  8   
WAKTU PERDARAHAN/BT  2.30

Hasil Lab tgl 09 Mei 2023

Albumin  2.0  g/dL 

CREATININ  1.0  mg/dl 
UREUM  37  mg/dl 

Tanggal 10 Mei 2023

Albumin  2.2  g/dL 

ANALISA DATA
No. Data Problem Etiologi
1. DS : D.0077 Nyeri Akut Agen Pencedera Fisik
- Pasien mengatakan Nyeri dan mual seluruh (prosedur operasi)
lapang perut selama 2 hari SMRS
- Pasien mengatakan Nyeri pada luka operasi
- Pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri

DO :
- Tampak Meringis
- Tampak gelisah
- Skala nyeri 5-6
- Tanda vital :
TD : 120/60 mmHg
Nadi : 104 x/menit
Suhu : 37 ºC
RR : 22 x/mnt
SpO2 : 99%

8
2. DS : D.0019 Defisit Nutrisi Ketidakmampuan
- Pasien mengatakan nyeri dan mual seluruh Mencena Makanan
lapang perut selama 2 hari SMRS
- Pasien mengatakan perut atas bagian tengah
terasa kembung sebelum operasi
- Pasien mengatakan napsu makan menurun
semenjak sakit

DO :
- Tampak lemas
- Tampak residu NGT berwarna hijau
- Bising usus tidak terdengar
- BB saat ini 35 kg
- BB sebelum sakit 38 kg
- TB 148 cm
- IMT 17,3
- Tanda vital :
TD : 120/60 mmHg
Nadi : 104 x/menit
Suhu : 37 ºC
RR : 22 x/mnt
SpO2 : 99%
- Hasil lab :

Hemoglobin 14.3 g/dL

Hematrokit 41 %
Leukosit 9.6 1.000/uL
Trombosit 205 rb/uL
Eritrosit 4.4 juta/uL
GLUKOSA SEWAKTU  93  mg/dl 
Albumin tgl 03/05/2023   3.8 g/dL 

Albumin tgl 09/05/2023  2.0  g/dL 

Albumin tgl 10/05/2023  2.2  g/dL 

3. DS : D.0021 Disfungsi Motilitas Pembedahan

- Pasien mengatakan nyeri dan mual seluruh Gastrointestinal
lapang perut selama 2 hari SMRS
- Pasien mengatakan perut atas bagian tengah
terasa kembung sebelum operasi
- Tidak bab sudah 3 hari SMRS
- Pasien mengatakan napsu makan menurun
semenjak sakit
- Pasien mengatakan belum flatus

9
DO :
- Tampak lemas
- Tampak jahitan luka rembes serouse
- Tampak terpasang drain di perut bagian kanan,
produksi serouse
- Tampak residu NGT berwarna hijau
- Bising usus tidak terdengar
- BB saat ini 35 kg
- BB sebelum sakit 38 kg
- TB 148 cm
- Tanda vital :
TD : 120/60 mmHg
Nadi : 104 x/menit
Suhu : 37 ºC
RR : 22 x/mnt
SpO2 : 99%

- Hasil lab :

Hemoglobin 14.3 g/dL

Hematrokit 41 %
Leukosit 9.6 1.000/uL
Trombosit 205 rb/uL
Eritrosit 4.4 juta/uL
GLUKOSA
 93  mg/dl 
SEWAKTU
Albumin tgl 03/05/2023   3.8 g/dL 

Albumin tgl 09/05/2023  2.0  g/dL 

Albumin tgl 10/05/2023  2.2  g/dL 

10
 4. DS : D.0080 Ansietas Kekhawatiran mengalami
- Pasien mengatakan ingin bertemu keluarga nya kegagalan
- Pasien mengatakan ingin pulang
- Pasien mengatakan khawatir dengan kondisi nya
tidak sembuh

DO :
- Tampak gelisah
- Tampak jahitan luka rembes serouse
- Tampak terpasang drain di perut bagian kanan,
produksi serouse
- Tampak residu NGT berwarna hijau
- Bising usus tidak terdengar
- Tanda vital :
TD : 120/60 mmHg
Nadi : 104 x/menit
Suhu : 37 ºC
RR : 22 x/mnt
SpO2 : 99%

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit Nutrisi D.0019 berhubungan dengan Ketidakmampuan Mencena Makanan
2. Disfungsi Motilitas Gastrointestinal D.0021 berhubungan dengan Pembedahan
3. Nyeri Akut D.0077 berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik (prosedur operasi)
4. Ansietas D.0080 berhubungan dengan Kekhawatiran mengalami kegagalan

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. E Nama Mahasiswa : Yusup Rizalludin
Ruang : ICU NPM : 221030122604
No.M.R. : 12-99-93

No Tanggal dan Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

jam Keperawatan (PES) Hasil

11
1. 07 Mei 2023 Nyeri Akut b.d Agen Setelah dilakukan Observasi :
jam 09.00 Pencedera Fisik (prosedur intervensi - Identifikasi lokas, karakteristik,
operasi) ditandai dengan : keperawatan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
- Pasien mengatakan selama 3x24 jam nyeri
Nyeri dan mual seluruh maka Nyeri - Identifikasi skala nyeri
lapang perut selama 2 menurun dengan - Identifikasi respon nyeri non verbal
hari SMRS kriteria hasil : - Indentifikasi faktor yang
- Pasien mengatakan - Keluhan nyeri memperberat dan memperingan
Nyeri pada luka operasi menurun (5) nyeri
- Tampak Meringis - Meringis menurun - Monitor efek samping penggunaan
- Tampak gelisah (5) analgetik
- Frekuensi nadi Terapeutik :
- Skala nyeri 5-6
membaik (5) - Berikan teknik non farmakologi
- Tanda vital : untuk mengurangi rasa nyeri
- Tekanan darah
TD : 120/60 mmHg - Kontrol lingkungan yang
membaik (5)
Nadi : 104 x/menit memperberat rasa nyeri
- Pola tidur
Suhu : 37 ºC - Fasilitasi istirahat dan tidur
membaik (5)
RR : 22 x/mnt - Pertimbangkan jenis dan sumber
SpO2 : 99% nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologi
untuk mngurangi nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu

12
2. 07 Mei 2023 Disfungsi Motilitas Setelah dilakukan Observasi :
jam 09.00 Gastrointestinal intervensi - Identifikasi status nutrisi
berhubungan dengan keperawatan - Identifikasi alergi dan
Pembedahan, ditandai selama 3x24 jam intolerasnsi makanan
dengan : maka Motilitas - Identifikasi perlunya
- Pasien mengatakan Gastrointestinal gangguan selang naso gastric
nyeri dan mual seluruh membaiki, dengan - Monitor asupan makanan
lapang perut selama 2 kriteria hasil : - Monitor berat badan
hari SMRS - Nyeri manurun (5) - Monitor adanya mual dan
- Pasien mengatakan - Distensi abdomen muntah
perut atas bagian tengah menurun (1) Terapeutik :
terasa kembung - Suara peristaltik - Lakukan oral hygiene sebelum
sebelum operasi meningkat (1) makan, jika perlu
- Tidak bab sudah 3 hari - Kram abdomen - Hentikan asupan makanan
SMRS menurun (1) melalui selang naso gastric
- Pasien mengatakan - Mual menurun (1) jika asupan oral dapat
napsu makan menurun ditoleransi
- Sediakan makanan yang tepat
semenjak sakit
sesuai kondisi pasien
- Pasien mengatakan
Edukasi :
belum flatus - Anjurkan posisi duduk jika
mampu
Kolaborasi :
DO : - Kolaborasi dengan ahli gizi
- Tampak lemas untuk menentukan jumlah
- Tampak jahitan luka kalori dan jenis nutrient yang
rembes serouse dibutuhkan
- Tampak terpasang drain
di perut bagian kanan,
produksi serouse
- Tampak residu NGT
berwarna hijau
- Bising usus tidak
terdengar
- BB saat ini 35 kg
- BB sebelum sakit 38 kg
- TB 148 cm
- Tanda vital :
TD : 120/60 mmHg
Nadi : 104 x/menit
Suhu : 37 ºC
RR : 22 x/mnt
SpO2 : 99%

13
 3. 07 Mei 2023
jam 09.00

4.

D. CATATAN PERAWATAN
Nama Klien : Ny. E
Diagnosis Medis :
Ruang Rawat : ICU
Tgl/ No. Implementasi SOAP
jam DK
-

14
 -
-

15
16
17
18