FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Jam : 16:30
Pengkajian tgl : 15 Oktober 2019 NO. RM : 63693
Tanggal MRS : 15 Oktober 2019 Dx. Masuk : Colik Abdomen
Ruang/Kelas : 415/VIP Dokter yang merawat : dr. Ryan
Sp. PD
Identitas

Nama : Ny. M Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 25 Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam Penanggung Biaya : BPJS
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Karyawan
Suku/Bangsa : Jawa
Alamat : Gria Parung Panjang
Keluhan utama :
Klien mengatakan nyeri tajam di bagian perut kiri bagian bawah
Riwayat Sakit dan

Riwayat penyakit saat ini :

Colik abdomen
Kesehatan

Penyakit yang pernah diderita :

Penyakit lambung dan Tipoid

Riwayat penyakit keluarga :

Riwayat alergi:  ya ˜tidak Jelaskan :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: ˜baik  sedang  lemah Kesadaran:
Tanda vital TD: 130/85 mmHgNadi: 80 x/mnt Suhu : 36,6 ºC
RR: 21 x/mnt
Pola nafas irama: ˜Teratur  Tidak teratur
Pernafasan

Jenis  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:

Suara nafas: ˜ vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas  Ya ˜Tidak Batuk  Ya ˜ Tidak
Masalah:
Kardiovaskuler

Irama jantung: ˜Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya 

Tidak
Nyeri dada:  Ya ˜Tidak
Bunyi jantung: ˜Normal  Murmur  Gallop lain-lain
CRT: ˜< 3 dt > 3 dt
Akral: ˜ Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin
basah
Masalah:
 GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15
Persyarafan

Refleks fisiologis: ˜patella  triceps  biceps lain-lain:

Refleks patologis: ˜babinsky  budzinsky  kernig lain-lain:
Lain-lain:

Istirahat / tidur: 6 jam/hari Gangguan tidur: tidak ada

Masalah:

Penglihatan (mata)
Pupil : ˜ Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : ˜Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain :
Pendengaran/Telinga :
Penginderaan

Gangguan pendengaran :  Ya ˜Tidak Jelaskan:

Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : ˜ Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman : ˜Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah:

Kebersihan: ˜Bersih  Kotor

Urin: Jumlah: 600 cc/hr Warna: kuning jernih Bau: khas
Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya ˜Tidak

Nyeri tekan  Ya ˜ Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Masalah:
Pencernaan

Nafsu makan: Baik ˜Menurun Frekuensi: 2 x/hari

Porsi makan: Habis ˜ Tidak Ket:
Diet :
Minum: 1200 cc/hari Jenis:
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: ˜ Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa ˜Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain:

Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites ˜Nyeri tekan, lokasi: kiri

 bawah
Peristaltik 27 x/mnt
Pembesaran hepar  Ya ˜ Tidak
Pembesaran lien  Ya ˜Tidak
Buang air besar 1 x/2hari Teratur:  Ya ˜Tidak
Konsistensi Bau: khas Warna: kuning kecoklatan
Lain-lain:

Masalah:

Kemampuan pergerakan sendi: ˜ Bebas  Terbatas

Kekuatan otot: 5 5
5 5
Muskuloskeletal/ Integumen

Kulit
Warna kulit:  Ikterus Sianotik Kemerahan ˜ Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor: ˜ Baik  Sedang  Jelek
Odema: Ada ˜Tidak ada Lokasi
Luka  Ada ˜Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka  Ada ˜Tidak ada yang ditemukan :
kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :

Masalah:

Pembesaran Tyroid  Ya ˜Tidak

Hiperglikemia  Ya ˜Tidak Hipoglikemia  Ya
Endokrin

˜Tidak
Luka gangren  Ya ˜Tidak Pus  Ya ˜Tidak
Masalah:

Mandi : 2 x/hari Sikat gigi : 2 x/hari

Keramas : : 1 x/2hari Memotong kuku: ketika kuku terlihat
Personal
Higiene

panjang/kotor
Ganti pakaian : 1 x/hari
Masalah:
 Orang yang paling dekat: suami

Psiko-sosio-spiritual
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik
Kegiatan ibadah: baik
Lain-lain : klien berintraksi dengan lingkungan baik

Masalah:

Laboratorium
Pemeriksaan penunjang

Routine hematologi : normal

-appearance, urin : kuning
-clarity : jernih
-Specifie gravity, urine 1.015
-pH urine 6.0

Urine feme : norma

-haemoglobin 13.1 g/dL
-PCV 37.4%
-white blood cell count 10.7 103/uL
Gaster : ukuran tidak membesar , dinding menebal, tidak tampak masa
Hepar : bentuk normal, regular, tidak tampak lesi, tidak tampak lesi pembulu darah
Kandung empedu : normal
Radiologi/USG, dll

Limpa : normal
Pancreas : normoechoic homogeny
Ginjal kiri : besar bentuk normal, tidak tampak batu, system pelvoka melebar
Ginjal kanan : besar bentuk normal, tidak tampak batu, system pelvoka melebar
Vesika urinaria : dinding menebal
Uterus : tampak koleksi cairan minimal uterus
Abdomen : rectosigmoid tampak banyak fekalith didalamnya

Terapi Laxadine 2 sendok makan

Ketrolak 3x1 amp
Omeprazole 2x1 IV
Microlak sup ektra
Xepazgm 3x1
Levoflocxin 1x500 mg IV
Infus RL 20 tpm
ANALISA DATA
No. Data Problem Etiologi
1 DS : Nyeri akut Agen pencedera
- Pasien mengatakan nyeri di bagian fisiologis
perut kiri
- Pasien mengatakan nyeri saat ditekan
- Pasien mengatakan nyeri seperti
ditusuk-tusuk
- Pasien mengatakan baru pertama kali
merasakan nyeri hebat
DO :
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Skala nyeri : 8
- Pasien tampak gelisah
TTV :
- TD : 130/85 mmHg
- Suhu : 36,60C
- Nadi: 80 x/menit
- RR :20 x/menit

2 DS : Ansietas Krisis situasional

- Pasien mengatakan baru pertama kali
merasakan nyeri hebat
- Pasien mengatakan takut mengalami
penyakit yang berbahaya
DO :
- Pasien tampak cemas
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak gugup
TTV :
- TD : 130/85 mmHg
- Suhu : 36,60C
- Nadi: 80 x/menit
- RR :20 x/menit

3 DS : Gangguan rasa nyaman Gejala penyakit

- Pasien mengatakan tidak nyaman jika
melakukan gerakan
- Pasien mengatakan susah untuk rileks
- Pasien mengatakan nyeri hebat
DO :
- Pasien tampak tidak nyaman
- Pasien tampak mengeluh
- Pasien tampak sangat gugup dan
tidak rileks
TTV :
 - TD : 130/85 mmHg
- Suhu : 36,60C
- Nadi: 80 x/menit
- RR :20 x/menit

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
0 Nyeri akut b/d Agen pencedera fisiologis
1 Ansietas b/d krisis situasional
2 Gangguan rasa nyaman b/d gejala penyakit

C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. M Nama Mahasiswa : Anggia Sapta Oktora
Ruang : 415/VIP NPM : 201030100110
No.M.R. : 63693

No Tanggal dan Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

jam Keperawatan (PES) Hasil
1 15/10/19 Nyeri akut b/d Agen Setelah dilakukan - Identifikasi lokasi,
17.00 pencedera fisiologis intervensi karakteristik, durasi,
keperawatan 2x 24 frekuensi, kualitas,
jam, maka nyeri akut intensitas nyeri
menurun dengan - Identifikasi skala nyeri
kriteria hasil : - Berikan teknik
- Keluhan nonfarmakologis untuk
nyeri : 5 mengurangi rasa nyeri
- Meringis : 5 ( terapi music )
- Gelisah : 5 - Jelaskan strategi
- Perasaan meredakan nyeri
takut : 5 - Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kolaborasipemberian
analgetik, jika perlu
2 15/10/19 Ansietas b/d krisis Setelah dilakukan - Identifikasi saat tingkat
17.30 situasional intervensi ansietas berubah
keperawatan 2x 24 - Identifikasi kemampuan
jam, maka ansietas mengambil keputusan
menurun dengan - Monitor tanda-tanda
kriteria hasil : ansietas
- Verbalisasi - Ciptakan suasana
khawatir terapeutik untuk
akibat kondisi menumbuhkan
yang di hadapi kepercayaan
:5 - Dengarkan dengan
- Perilaku penuh perhatian
tegang : 5 - Latih teknik relaksasi
 - Perilaku - Latih kegiatan pengalihan
gelisah : 5 untuk mengurangi
ketegangan
3 15/10/19 Gangguan rasa nyaman Setelah dilakukan - Monitor respons
18.00 b/d gejala penyakit intervensi terhadap relaksasi
keperawatan 2x 24 - Anjurkan rileks dan
jam, maka gangguan merasakan sensasi
rasa nyaman relaksasi
meningkat dengan - Gunakan nada suara
kriteria hasil : lembut dengan irama
- Rileks lambat berirama
meningkat - Anjurkan sering
- Keluhan tidak mengulangi atau melatih
nyaman teknik yang dipilih
menurun
- Gelisah
menurun
- Merintih
menurun
- Menangis
menurun

D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien :
Diagnosis Medis :
Ruang Rawat :
Tgl/ No. Diagnosa Implementasi SOAP
Jam Keperawatan
S:
O:
A:
P: