ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

AA DENGAN

STEMI INFERIOR DI RUANG ICCU

A. PENGKAJIAN
Jam : 09.00
Pengkajian tgl : 6 Februari 2020 NO. RM : 00254935
Tanggal MRS : 6 Februari 2020 Dx. Masuk : Stemi Inferior
Ruang/Kelas : ICCU Dokter yang merawat : dr Tito P,Sp.JP

Nama : Tn. AA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 59 tahun
Identitas

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam
Penanggung Biaya : JKN
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku/Bangsa : Sunda / Indonesia
Alamat : Paku Haji , Kabupaten Tangerang

Keluhan utama : Nyeri dada 5 jam SMRS

Riwayat penyakit saat ini : Klien mengatakan nyeri dada sejak 5 jam yang lalu. Nyeri dada
di rasakan seperti tertindih beban berat di bagian tengah dada dan
punggung. Nyeri tidak berkurang dengan istirahat. Skala nyeri
Riwayat Sakit dan Kesehatan

skal 8-9. Nyeri dada di sertai keringat dingin dan mual. Pasien
tampak sesak nafas.

Penyakit yang pernah diderita : Riw DM (-), Riw HT (-), Riw alergi (-), Riw penyakit
jantung (-)Riw asma (- ),

Riwayat penyakit keluarga : di Sangkal

Riwayat alergi:  ya √ tidak Jelaskan :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:  baik sedang √ lemah Kesadaran: CM
Tanda vital TD: 108/75 mmHg Nadi: 90 x/mnt Suhu : 36,8°c RR: 28 x/mnt
Pola nafas irama: √ Teratur  Tidak teratur
Pernafasan

Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:

Suara nafas: √ vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas √ Ya Tidak  Batuk Ya √ Tidak
Masalah: Penurunan curah jantung (D.0011 )
Kardiovaskuler Irama jantung: √ Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya √ Tidak
Nyeri dada: √ Ya √ Tidak
Bunyi jantung: √ Normal  Murmur  Gallop lain-lain
CRT: √ < 3 dt  > 3 dt
Akral: √ Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah

Masalah : Nyeri Akut ( D.0077 )

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Refleks fisiologis: √ patella √ triceps √ biceps lain-lain:
Persyarafan

Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain:

Lain-lain: Parese anggota gerak kanan
Istirahat / tidur: 6-7 jam/hari Gangguan tidur: -
Masalah: -

Penglihatan (mata)
Pupil : √ Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain :
Penginderaan

Pendengaran/Telinga :
Gangguan pendengaran :  Ya √ Tidak Jelaskan:
Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : √ Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya √ Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah: -

Kebersihan: √ Bersih  Kotor

Urin: Jumlah: 200 cc/hr Warna:kuning jernih Bau: khas
Perkemihan

Alat bantu (kateter, dan lain-lain): tidak ada

Kandung kencing: Membesar  Ya √ Tidak
Nyeri tekan  Ya √ Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia √ Inkontinensia  Lain-lain: Kateterisasi urine
Masalah:
Nafsu makan:  Baik √ Menurun Frekuensi: x/hari
Porsi makan: 3xsehari / makan 5 sendok Habis √ Tidak Ket: -
Diet : DJ II Lunak
Minum: 1200 cc/hari Jenis: air putih
Mulut dan Tenggorokan
Mulut:  Bersih √ Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab √ Kering  Stomatitis
Pencernaan

Tenggorokan  Nyeri telan √ Kesulitan menelan

 Pembesaran tonsil  Lain-lain :
Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:
Peristaltik 15 x/mnt
Pembesaran hepar  Ya √ Tidak
Pembesaran lien  Ya √ Tidak
Buang air besar 1 x/hari Teratur: √ Ya  Tidak
Konsistensi lembekBau: khas Warna: kuning
Lain-lain:
Masalah: -
 Kemampuan pergerakan sendi: √ Bebas  Terbatas
Kekuatan otot: 4 4
Muskuloskeletal/ Integumen

4 4
Kulit
Warna kulit: Ikterus  Sianotik √ Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik√ Sedang  Jelek
Odema:  Ada √ Tidak ada Lokasi
Luka  Ada √ Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka  Ada √ Tidak ada Yang ditemukan :
kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain : os terlihat mudah lemas
Masalah : Intoleransi Aktifitas ( D.0057 )

Pembesaran Tyroid  Ya √ Tidak

Endokrin

Hiperglikemia  Ya √ Tidak Hipoglikemia  Ya √ Tidak

Luka gangren  Ya √ Tidak Pus  Ya √ Tidak
Masalah: -

Mandi : dibantu perawat Sikat gigi : Tidak di lakukan, klien kumur-kumur Minocef
Personal
Higiene

Keramas : dibantu perawat Memotong kuku: 1 minggu sekali

Ganti pakaian : dibantu perawat
Masalah :
Orang yang paling dekat: istri
Psiko-sosio-

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik

spiritual

Kegiatan ibadah: baik

Lain-lain :
Masalah: -
 Laboratorium
Parameter Hasil Nilai rujukan
Darang lengkap
Leucocyte 16140 5.0 – 10.0 ribu /uL
Haemoglobin 12,6 13,2-17,3 mg/ dL
Hematokrit 38 33 – 45 %
Fungsi ginjal
Ureum 61 20-40 mg/dl
Pemeriksaan penunjang

Kreatinin 0,95 0.6-1.5 mg/dl

BUN 29 6-20 mg/dl
Enzim jantung
Trop.T 0,168 < 0,04
CK 403 25-170
CKMB 43 5-25
Elektrolit
Na 134 135-155 mEq/L
K 3,5 3,5-5,5 mEq/L
Cl 102 98-108 mEq/L
GDS 275 <200 mg/dl
Albumin 3,8 3,5 – 4,5 mg/dl
Rontgen thorak stidak di lakukan
Tidak ada pemeriksaaan USG
Hasil EKG :
EKG Gambar
(6-2-2020)
Radiologi/ USG, dll

Interpretasi - Irama regular

- HR : 68 x/mnt
- Gelompang P selalu di ikuti gelombang
QRS
- PR interval 0,20 detik, durasi QRS 0,12
detik
- Aksis normal
- ST depresi tidak ada namun ada ST elevasi
di V1-V6, 1, aVL, V3R, dan V4R.
Kesan : acute anterior extensive + RV infark
 Infus Nacl 0,9% 1000cc/24 jam
Plavix 1 x 75 mg ( peroral)
Aspilet 1x80 mg (peroral)
Terapi:

Isosorbid Dinitrat/ISDN 3 X 5mg ( peroral)

Simvastatin 1 x 20 mg ( peroral)
Laxadine 1 x 1 C (peroral)

ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

.
DS: Os mengatakan sesak Nafas Gangguan Perubahan Membran
pertukaran gas Alveolus – kapiler
DO: Ku Lemah, kes. CM GCS: E 4,M6, V5 ( D.0003 )
1
Os tampak sesak nafas, gelisah.

DS : Os mengatakan lemas, Penurunan curah Perubahan irama

2 DO: Ku Lemah, kes. CM GCS: E 4,M6, V5 jantung (D.0008 ) jantung

DS: Os mengatakan nyeri dada sejak 5 jam Nyeri Akut Agen pencedera
3 yang lalu. Nyeri dada di rasakan seperti fisiologis ( Iskemic )
(D.0077 )
tertindih beban berat di bagian tengah
dada dan punggung. Nyeri tidak
berkurang dengan istirahat.

DO: Ku Lemah, kes. CM GCS: E 4,M6, V5

Os terlihat gelisah, Skala nyeri : 8-9.
DS : Os mengatakan nafas sesak mudah lelah Intoleransi aktifitas Kelemahan Anggota
saat melakukan aktifitas fisik ( D.0056 ) gerak

DO : Ku Lemah, kes. CM GCS: E 4,M6, V5

Os terlihat mudah lelah, bedrest.
4
Os terlihat lemas.
Kekuatan Otot : 4 4

4 4

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas ( D.0003 ) b.d Perubahan Membran Alveolus – kapiler
2. Penurunan curah jantung ( D.0008 ) b.d Perubahan irama jantung
3. Nyeri akut (D. 0077 ) b.d Agen pencedera fisiologis ( Iskemic )
4. Intoleransi aktifitas( D.0056 ) b.d Kelemahan Anggota gerak
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. AA Nama Mahasiswa : Enti

Ruang : ICCU NIM :
No.M.R. : 00254935

Diagnosa Tujuan dan

Tanggal / Intervensi
No Keperawatan Kriteria Hasil
jam ( SIKI )
( SDKI ) ( SLKI )
1 06 /02/ 2020 Gangguan pertukaran Setelah 1.01014 hal. 247
Jam 09.10 gas ( D.0003 ) b.d dilakukan asuhan Observasi
Keseimbangan ventilasi keperawatan - Monitor frekuensi,
perifer selama 3x24 jam irama, kedalama dan
sesak berkurang upaya nafas
- Monitor kemampuan
-Klien tdk batuk efektif
mengeluh sesak - Monitor adanya
produksi sputum
-Klien tdk - Monitor adanya
merasakan sesak sumbatan jalan nafas
saat merubah - Palpasi kesimetrisan
posisi ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi
-Rr 14-24 oksigen
x/menit - Monitor nilai AGD
- Monitor hasil rontgen
-pH 7,35-7,45. thoraks
Pco2 35-45.
Hco3 22-26 po2 Terapeutik
80-100 - Atur interval
pemantauan respirasi
- palpasi : sesuai kondisi pasien
krepitiasi (-) - Dokumentasikan hasil
pemantauan

-Tidak terdengar Edukasi

suara nafas - Jelaskan tujuan dan
tambahan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
- Dokumentasikan hasil
pemantauan
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
2 06 /02/ 2020 Penurunan curah Setelah dilakukan 1. 02075 hal 317
Jam 09.10
jantung (D.0011 ) b.d tindakan selama 3 Observasi
Perubahan irama jantung x 24 jam  Identifikasi tanda/
diharapkan :Jantu gejala primer
ng memompa penurunan curah
secara adekuat jantung ( meliputi,
untuk memenuhi dispnea, kelelahan,
kebutuhan edema , ortophnea,
metabolism paroxysmal nocturnal
seluruh tubuh dyspnea, peningkatan
CVP )
Kriteria Hasil :  Identifikasi tanda/
 Tekanan darah gejala sekunder
turun sampai penurunan curah
menunjukan jantung ( meliputi
angka normal peningkatan BB,
 RR normal Hepatomegali,
 Tidak terjadi distensi vena
sianosis jugularis, palpitasi,
 Tidak ronchi basah, oligura,
terdengar batuk, kulit pucat )
Bunyi jantung  Monitor tekanan
tambahan darah ( termasuk
tekanan darah
ortostatik, jika perlu )
 Monitor intake dan
output cairan
 Monitor BB setiap
hari pada waktu yang
sama
 Monitor saturasi
oksigen
 Monitor keluhan nyeri
dada ( mis. Intensitas,
lokasi, radiasi, durasi,
prespitasi yang
mengurangi nyeri )
 Monitor EKG 12
sadapan
 Monitor aritmia
 ( Kelainan irama dan
frekuensi )
 Monitor nilai
laboratorium jantung (
Mis. Elektrolit, enzim
jantung, BNP, NT pro
- BNP )
 Monitor fungsi alat
pacu jantung
 Periksa tekanan darah
dan frekuensi nadi
Sebelum dan sesudah
aktifitas
 Periksa tekanan darah
dan frekuensi nadi
sebelum pemberian
obat ( mis. Beta
Bloker, Ace inhibitor,
calelum chanel
Bloker, digoxin )

Terapeutik
 Posisikan pasien semi
fowler atau fowle
dengan kaki kebawah
atau posisi nyaman
 Berikan diet jantung
yang sesuai
( Mis.Batasi asupan
kafein,natrium,
kolesterol, dan
makanan yang tinggi
lemak )
 Gunakan stoking
elastic / pneumatic
intermiten sesuai
 indikasi
 Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk
modifikasi gaya hidup
sehat
 Berikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi stress,
jika perlu
 Berika dukungan
emosional dan
spiritual
 Berikan Oksigen
untuk
mempertahankan
saturasi oksigen
>94%

Edukasi
 Anjurkan beraktifitas
fisik sesuai toleransi
 Anjurkan beraktifitas
fisik secara bertahap
 Anjurkan berhenti
merokok
 Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur
BB harian
 Ajarkan pasien dan
keluarga mengukur
intake dan output
cairan harian
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
anti aritmia, jika perlu
  Rujuk ke program
rehabilitasi jantung
3 06 /02/ 2020 Nyeri Akut ( D.0077 ) Setelah dilakukan 1.08238 hal.201
Jam 09.10 asuhan Observasi
b.d Agen pencedera
keperawatan  Identifikasi lokasi,
fisiologis ( Iskemic ) selama 1x24 jam karakteristik,durasi
diharapkan : frekuensi,kualitas,
Nyeri berkurang intensitas,nyeri.
 Identifikasi skala nyeri
Kriteria hasil :  Identifikasi respon
 Skala nyeri nyeri non verbal
berkurang  Identifikasi faktor
yang memperberat dan
 Pasien tampak memperingan nyeri
tenang  Indentifikasi
keyakinan tentang
 Pasien mampu nyeri
mengontrol  Identifikasi pengaruh
nyeri nyeri pada kualitas
hidup
 Pasien  Monitor keberhasilan
mengerti cara terapikomplementer
melakukan yang sudah di berikan
tekhnik
nonfarmakologi Terapeutik
s untuk  Berikan tekhnik
mengurangi nonfarmakologis
nyeri untuk mengurangi rasa
nyeri
 Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan
tidur
 Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri

Edukasi
 Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat
 Anjurkan tekhnik
 nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
analgetik , jika perlu

4. 06 /02/ 2020 Intoleransi Aktifitas Setelah dilakukan 1.11348 hal. 36

Jam 09.10 ( D.0057 ) b.d Kelemahan asuhan Observasi
anggota gerak keperawatan - Identifikasi kebiasaan
selama 1x24 jam aktifitas
diharapkan : - Monitor tingkat
Kebutuhan kemandirian
aktifitas sehari - Identifikasi kebutuhan
hari terpenuhi alat bantu kebersiha
diri, Berpakaian,
Kriteria hasil : berhias, makan
 Keluarga
mendampingi Terapeutik
pemenuhan - Sediakan lingkungan
kebutuhan yang terapeutik
aktifitas - Siapkan keperluan
pribadi
 Tercipta - Damping dalam
lingkungan melakukan perawatan
terapeutik diri sampai mandiri
- Fasilitasi untuk
 Pasien menerima keadaan
menerima ketergantungan
keadaan - Fasilitasi
ketergantungan kemandirian, bantu
jika tidak mampu
melakukan perawatan
diri
- Jadwalkan rutinitas
perawatan diri

Edukasi
- Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan

D. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien : Tn. AA
Diagnosis Medis : Stemi Inferior
Ruang Rawat : ICCU
Tgl/
No. DK Implementasi SOAP
Jam
06 /02/ 2020
1
Jam 09.10