PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian tgl : 23 juni 2010 Jam : 11.30 WIB

Tanggal MRS : 22 juni 2010 NO. RM :
Ruang / Kelas : Cempaka/1 Dx. Masuk : Gastroenteritis

Nama: Ny.
Umur: 50 th
Agama: islam
Identitas

Pendidikan: SMA
Pekerjaan: ibu rumah tangga
Suku / bangsa: Jawa
Alamat: Gadung 1
Jenis Kelamin: Perempuan
Status Perkawinan: Kawin
Penanggung Biaya: Anak klien
Keluhan Utama: Klien menyatakan diare 2 hari.

Riwayat Penyakit saat ini: Klien menyatakan sudah diare 2 hari yang lalu sejak
Riwayat Sakit Dan Kesehatan

tanggal 20 juni 2010. Klien BAB encer,dengan frekuensi 4-5x setiap harinya (
500cc),warna dan bau khas feses. Klien menyatakan sebelumnya mengkonsumsi
makanan pedas. Klien juga mengatakan badannya panas.

Penyakit yang pernah diderita: Klien mengatakan sebelumnya Klien tidak pernah sakit
seperti ini. Klien juga tidak pernah MRS sebelumnya.

Penyakit yang pernah diderita keluarga: Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga
yang mengalami DM, Hipertensi, dan penyakit menurun lainnya.

Riwayat alergi: klien mengatakan tidak pernah mengalami alergi

Observasi & pemeriksaan fisik (ROS : Review of System)
ROS

Keadaan umum O baik O sedang O lemah kesadaran:

Tanda Vital TD : 110/70 mmHg Nadi: 78x/ menit Suhu Badan: 37,5 C RR: 20 x/mnt
Pola Napas irama: O Teratur O Tidak Teratur
Pernafasan

Jenis O Dispnoe O Kusmaul O Ceyne Stokes Lainlain:

B1 Breath

Suara Napas O Vesikuler O stridor O Wheezing O Ronci Lainlain:

Sesak Napas O ya O tidak
Batuk O ya O tidak
Masalah : tidak ada masalah/ normal
 Irama jantung O regular O Ireguler
Kardiovaskuler S1/S2 tunggal O Ya O Tidak
B2 Blood Nyeri dada O ya (kwadran III) O tidak
Bunyi Jantung O Normal O Murmur O Gallop lainlain
CRT <3 dt O >3 dt
Akral
Basah O hangat O Panas O dingin kering O Dingin
Masalah: gangguan perkusi jaringan berhbungan dengan CRT
>3 dan akral basah
GCS 15 Eye: Verbal: Motorik: Total:

Refleks fisiologis: O patella O triceps O biceps lain-lain: normal

Refleks patologis: O babinsky O budzinsky O kernig lain-lain: normal
Persyaratan B3 (Brain) Penginderaan

Lain-lain:
Istirahat/tidur: 12 jam/hari Gangguan tidur: tidak ada
Masalah: tidak ada masalah
Penglihatan (mata)
Pupil: O isokor O anisokor O lain-lain:
Sclera/konjungtiva: O anemis O icterus O lain-lain:
Lain-lain
Pendengaran/telinga
Gangguan telinga: O ya O tidak Jelaskan:
Lain-lain
Penciuman (hidung)
Bentuk: O normal O tidak Jelaskan:
Gangguan penciuman: O ya O tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah: tidak ada masalah
Kebersihan: O bersih O kotor
Urin: Jumlah: 1400 cc/hari Warna: Kuning Jernih Bau: khas
Perkemihan B4

Alat bantu (kateter, dan lain-lain): tidak ada

(Bladder)

Kandung kencing: Membesar O ya O tidak

Nyeri tekan O ya O tidak
Gangguan: O anuria O oliguria O retensi O inkontinensia
O nokturia lain-lain:normal
Masalah: tidak ada masalah
 Nafsu makan: O baik O menurun frekuensi: 3 x/hari
Porsi makan: O habis O tidak Ket:
Minum: 1500 cc/hari Jenis: air putih
Mulut dan Tenggorokan
Mulut : O bersih O kotor O berbau
Mukosa : O lembab O kering O stomatitis
Pencernaan B5 (Bowel)

Tenggorokan : O sakit menelan/nyeri tekan O kesulitan menelan

O pembesaran tonsil O lain-lain
Abdomen
Perut : O tegang O kembung O ascites O nyeri tekan,lokasi :
Peristaltik : 14 x/menit
Pembesaran hepar: O ya O tidak
Pembesaran limfa : O ya O tidak
Buang air besar : 5 x/hari Teratur : O ya O tidak
Konsistensi: encer berlendir Bau: khas Warna: kuning
Lain-lain
Masalah : gangguan pola BAB berhubungan dengan hiperperistaltik

Kemampuan pergerakan sendi : O bebas O terbatas

Muskuloskeletal/integumen

Kekuatan otot : 2
Kulit
Warna kulit : O ikterus O sianotik O kemerahan O pucat
B6 (Bone)

O hiperpigmentasi
Turgor : O baik O sedang O jelek
Odema : O ada O tidak ada Lokasi:
Lain-lain

Masalah: gangguan integument berhubungan dengan warna kulit pucat dan turgor
jelek
Tyroid Membesar: O ya O tidak
Hyperglikemia O ya O tidak
Endokrin

Hipoglikemia O ya O tidak
Luka gangren O ya O tidak
Lain-lain

Masalah : tidak ada

Mandi : 1 x/hari
Keramas : 1 x/hari
Pers.Higiene

Ganti pakaian : 1x/hari

Sikat gigi : 1 x/hari
Memotong kuku: 1x/minggu

Masalah: tidak ada

 Orang yang paling dekat : keluarga
Psiko-sosio Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : sering ikut dalam kegiatan dimasyarakat
spiritual Kegiatan ibadah : rajin
Konsep diri : klien menerima penyakit dengan ikhlas

Masalah: tidak ada masalah

Data penunjang (Lab,Foto,USG ,dll )
Pemeriksaan laboratorium didapatkan yaitu :
- HB : 11,56
- Leukosit : 6100
- Trombosit : 154.000
- PCU : 36
- Widal : TO : -
TH : -

Terapi :
- Infus RA : D5 30 TMP
- Injeksi Cefotaxime 3 x 1
- Sanmol 3 x 1
- Plantasit syrup 3 x 1
- Luminal 2x1 / 2

Surakarta
Ners

()
 B.DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan

sekunder.
2. Hipertermi brerhubungan dengan proses infeksi penyakit.

C. rencana keperawatan

1.

C.PERENCANAAN