BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Jam : 10.30
Pengkajian tgl : 24 oktober 2022 NO. RM : 27.88.49
Tanggal MRS : 22 Oktober 2022 Dx. Masuk : Anemia, Dm

Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Umur : 48 tahun
Penanggung Biaya : BPJS
Agama : Islam
Identitas

Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Suku/Bangsa : jawa / Indonesia
Alamat : Jl. Jari Padang utara no 84 rt 13/02
Keluhan Utama :
Klien mengatakan agak pusing , merasa lemah , dan setiap hari makan hanya ½ porsi
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Riwayat Penyakit saat ini :

NY S mengaku sudah dirawat selama 2 hari dirumah sakit , NY.S mengeluh terasa pusing
dikepalanya, mengeluh mual sehingga hanya bisa menghabiskan makanannnya sebanyak
1/2porsi .Setelah dilakukan pemeriksaan fisik dan dilakukan pemeriksaan penunjang
didapatkan hasil TTV: TD = 105/75 mmHg, N = 77x/mnt, S = 36,5°C, RR = 20x/mnt, spo2
98% tampak pasien pusing , lemah dan hanya menghabiskan makanan sebanyak ½ porsi. Nilai
GCS = 15 (E=4, V=5, M=6) komposmentis. Keadaan umum sedang, pola nafas teratur.
Pemeriksaan diagnostik Pemeriksaan lab (+)
Riwayat yang pernah di derita : Asma

Riwayat penyakit keluarga : Asma

Riwayat alergi:  ya  tidak Jelaskan :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:  baik  sedang lemah Kesadaran: Compos Metis
TTV: TD = 105/75 mmHg, N = 75x/mnt, S = 36,5°C, RR = 20x/mnt, spo2 98%.
Nilai GCS = 15 (E=4, V=5, M=6)
Pola nafas irama:  Teratur  Tidak teratur
Pernafasan

Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain: Normal

Suara nafas:  verikuler  Stridor  Wheezing  RonchiLain-lain: Normal
Sesak nafas  Ya Tidak  BatukYa  Tidak
Masalah: Tidak ada masalah
 Irama jantung:  Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Kardiovaskuler Nyeri dada:  Ya  Tidak
Bunyi jantung: Normal  Murmur  Gallop lain-lain
CRT: < 3 dt > 3 dt
Akral:  Hangat  Panas  Dingin kering  Dingin basah
Masalah: Tidak ada masalah

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 13

Refleks fisiologis: patella  triceps  biceps lain-lain: Normal

Persyarafan

Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain: Normal

Lain-lain:
Istirahat / tidur: 7 jam/hari Gangguan tidur: -
Masalah: Tidak ada masalah

Penglihatan (mata)
Pupil :  Isokor  Anisokor Lain-lain: Normal
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain :
Penginderaan

Pendengaran/Telinga :
Gangguan pendengaran :  Ya  Tidak Jelaskan:
Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk :  Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya Tidak  Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah: Tidak ada masalah
Kebersihan:  Bersih  Kotor
Urin: Jumlah: 1200 cc/hr Warna: kuning jernih Bau: Khas
Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Perkemihan

Kandung kencing: Membesar  Ya  Tidak

Nyeri tekan  Ya  Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri  Retensi
 Nokturia  Inkontinensia Lain-lain: Normal
Masalah: -
 Nafsu makan:  Baik  Menurun Frekuensi: 2 x/hari
Mual  Iya
Porsi makan:  Habis  Tidak Ket: ½ porsi
Diet : Lunak 1700 kalori
Minum : 2x300 cc/hari Jenis: Air Mineral
Mulut dan Tenggorokan
Mulut :  Bersih  Kotor  Berbau
Gigi : Carier
Mukosa  Lembab  Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Nyeri telan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain: Tidak Ada
Pencernaan

Abdomen  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri tekan, lokasi:

Peristaltik x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar 2 x/hari Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi: padat Bau: khas Warna: kuning kecoklatan
Berat Badan : 55 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Lain-lain:

Masalah: Nauesa

Kemampuan pergerakan sendi:  Bebas  Terbatas

Kekuatan otot: 5 5
5 5
Muskuloskeletal/ Integumen

Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan  Pucat  Hiperpigmentasi
 Normal
Turgor:  Baik  Sedang  Jelek
Odema: Ada  Tidak ada Lokasi
Luka  Ada  Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka  Ada  Tidak ada Yang ditemukan :
kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :

Masalah : Tidak ada masalah

Pembesaran Tyroid  Ya  Tidak

Endokrin

Hipoglikemia  Ya  Tidak
Hiperglikemia  Ya  Tidak
Luka gangren  Ya  Tidak Pus  Ya  Tidak
 Masalah: Ketidakstabilan gula darah

Mandi : 2 kali sehari Sikat gigi : 2 kali sehari

Keramas : 2 kali perminggu Memotong kuku: 1 kali seminggu
Personal
Higiene

Ganti pakaian : 2 kali seharui

Masalah: : Tidak ada masalah

Orang yang paling dekat: Anak

Psiko-sosio-spiritual

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik

Kegiatan ibadah: baik
Lain-lain : -

Masalah: Tidak ada masalah

LABORATORIUM
a. Pemeriksaan Laboratorium (25-10-2022)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Metode Keterangan

Rujukan

HEMATOLOGI
Pemeriksaan penunjang

Hematologi
Lengkap

Hemoglobin 10.1 g/dL 12.0-15.0

Hemotokrit 31 % 35-49

Leukosit 10.0 10^3/uL 4.5-11.5

Trombosit 189 10^3/uL 150-450

ELOKTROLITE

Natrium 139 mmol/L 135-147

Kalium 4.2 mmol/L 3.6-5.5

Clorida 102 mmol/L 100-110

 Radiologi/USG, dll

TERAPI OBAT
Obat Oral
a. Sucralfate 3x 1,5 CC
b. Hemobion 1x1 gr
c. Becomzet 1x1 gr
d. Osteosan 1x500
Terapi:

Obat Injeksi
a. Paracetamol 1gr(Extra)
b. Cefriaxone 2x1gr
c. PCT 3x1 gr
d. Lansoprazole 1x30 mg
e. Metoklopiramid 3x10 mg
f. Sansulin 0-0-10

B. Analisa Data

No. Data Fokus Problem Etiologi

1. DS : Perfusi Perifer Tidak Penurunan konsentrasi
a. Klien mengatakan pusing dan Efektif Hemoglobin
lemas (D.0009)
DO :
a. Tampak Pasien pusing dan
lemas
b. Tampak warna kulit pucat
c. Tampak scelera mata anemis
d. Ttv
TD = 105/75 mmHg,
N = 77x/mnt,
S = 36,5°C,
RR = 20x/mnt,
spo2 98%
2. DS : Ketidakstabilan Kadar Hiperinsulinemia
a. Pasien mengatakan pusing Glukosa Darah
b. Pasien mengatakan lemas (D.0027)
Do:
 a. Tampak pasien pusing dan
lemas
b. GDP : 119 g/dL
3. DS : Nauesa Rasa makanan /
a. Pasien mengatakan mual (D.0076) minuman yang tidak
b. Pasien mengatakan tidak minat enak
makan karena rasanya pahit
c. Pasien mengatakan hanya
memakan ½ porsi makan saja
DO :
a. Pasien tampak mual
b. Pasien tampak menghabiskan
makanan hanya 1/2porsi
makanan saja

C. Diagnose keperawatan
1. Perfusi Perifer Tidak Efektif b/d Penurunan konsentrasi Hemoglobin
2. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b/d Hiperinsulinemia
3. Nauesa b/d Rasa makanan/Minuman yang tidak enak
D. Intervensi keperawatan
Nama pasien : Ny. E Nama Mahasiswa : Putri Shavira M
No RM : 101159 NIM : 221030230406

No Tgl/jam Diagnose Tujuan dan kriteria Intervensi

keperawatan hasil
1 24/10/2022 Perfusi Perifer - -
Tidak Efektif
2 24/10/2022 Ketidakstabilan - -
kadar glukosa darah
b/d
Hiperinsulinemia

3 24/10/2022 Nauesa b/d Rasa - -

makanan/Minuman
yang tidak enak

E. Catatan Perkembangan
 Nama pasien : Ny. E Nama Mahasiswa : Putri Shavira M
No RM : 101159 NIM : 221030230406

N Hari/tgl/jam No Implementasi SOAP Paraf

o Dx

1 24/10/2022 1 Yasinta

2 24/10/2022 2 Yasinta

3 24/10/2022 3 Yasinta

N Hari/tgl/jam No Implementasi SOAP Paraf

o Dx

1 25/10/2022 1 Yasinta

2 25/10/2022 2 Yasinta

3 25/10/2022 3 Yasinta

N Hari/tgl/jam No Implementasi SOAP Paraf

o Dx

1 27/10/2022 1 Yasinta

2 27/10/2022 2 Yasinta

3 27/10/2022 3 Yasinta