LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.

G dengan Appendisitis
Di RUANG ADENIUM
RSUD PESANGGRAHAN
JAKARTA SELATAN

AHMAD SUDIKA SANUSI

NIM: 211030230293

PEMBIMBING :
Ns. Tita Hardianti, M.Kep

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
TAHUN 2021/2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
A. PENGKAJIAN
Jam : 10.00
Pengkajian tgl : 3/10/2021 NO. RM :-
Tanggal MRS : 3/10/2021 Dx. Masuk : Appendisitis
Ruang/Kelas : Adenium III Dokter yang merawat : Sp.B

Nama : Ny. G
Umur : 38 tahun
Agama : Islam
Identitas

Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Suku/Bangsa : indonesia
Alamat : Bintaro
Keluhan utama : Nyeri perut kanan bawah
Riwayat penyakit saat ini :
Sebelum masuk rumah sakit pada tanggal 2 Oktober 2021,pasien mengeluh nyeri perut kanan bawah dari
jam 08:00. Keluhan disertai nyeri di ulu hati menjalar sampai ke kuadran bawah kanan disertai demam
sejak pagi,badan terasa lemas dan keringat dingin. Batuk pilek tidak ada, BAK dan BAB dalam batas
normal.
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Penyakit yang pernah diderita :

Pasien tidak pernah menderita penyakit diabetes militus, Hipertensi TBC dan HIV. Pasien tidak pernah
di rawat di rumah sakit sebelumnya dan tidak pernah menjalani tindakan operasi. Pasien mengatakan
tidak ada alergi obat, pasien hanya meminum obat - obatan warung jika terdapat keluhan.

Riwayat penyakit keluarga :

Pada saat dikaji, pasien mengatakan dalam keluarga nya tidak ada yang memiliki penyakit menurun
seperti diabetes militus, hipertensi, TBC dan HIV.

Riwayat alergi: 🌕 ya √ tidak Jelaskan :

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum: 🌕 baik √ sedang 🌕 lemah Kesadaran:
Tanda vital TD: 120/80mmHg Nadi: 79 x/mnt Suhu :36,6 ºC RR: 26 x/mnt
Pola nafas irama: √ Teratur 🌕 Tidak teratur
Jenis 🌕 Dispnoe 🌕 Kusmaul 🌕 Ceyne Stokes Lain-lain:
Suara nafas: √vesikuler 🌕 Stridor 🌕 Wheezing 🌕 Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas 🌕 Ya √ Tidak 🌕 Batuk🌕 Ya √ Tidak
Pernafasan

Masalah: tidak ada

Irama jantung: √ Reguler 🌕 Ireguler S1/S2 tunggal √Ya 🌕

Tidak Nyeri dada: 🌕 Ya √ Tidak
Bunyi jantung: √ Normal 🌕 Murmur 🌕 Gallop lain-
lain CRT: √ < 3 dt 🌕 > 3 dt
Kardiovaskuler

Akral: √ Hangat 🌕 Panas 🌕 Dingin kering 🌕 Dingin basah

Masalah: -
 GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15
Refleks fisiologis: √ patella √ triceps √ biceps lain-
Persyarafan
lain: Refleks patologis:🌕 babinsky 🌕 budzinsky 🌕 kernig lain-
lain: Lain-lain:
Istirahat / tidur: 6-8 jam/hari Gangguan tidur:
Masalah: -

Penglihatan (mata)
Pupil : √Isokor 🌕 Anisokor 🌕 Lain-
lain: Sclera/Konjungtiva : √Anemis 🌕 Ikterus 🌕 Lain-
lain: Lain-lain :
Pendengaran/Telinga :
Penginderaan

Gangguan pendengaran : 🌕 Ya √ Tidak Jelaskan:

Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : √ Normal 🌕 Tidak
Jelaskan: Gangguan Penciuman : 🌕 Ya√ Tidak
Jelaskan:
Lain-lain
Masalah:

Kebersihan: 🌕 Bersih 🌕 Kotor

Urin: Jumlah: 1500 cc/hr Warna: kuning jernih
Bau: - Alat bantu (kateter, dan lain-lain):
Perkemihan

Kandung kencing:Membesar 🌕 Ya √ Tidak

Nyeri tekan 🌕 Ya √ Tidak
Gangguan: 🌕 Anuria 🌕 Oliguri 🌕Retensi
🌕 Nokturia 🌕 Inkontinensia 🌕 Lain-lain:
Masalah:-

Nafsu makan: ☐ Baik √ Menurun Frekuensi: 2 x/hari 1/2

Porsi makan: ☐ Habis √ Tidak Ket: klien mengatakan mual
Diet : sesuai aturan rumah sakit
Minum : 800 cc/hari Jenis: air mineral
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: √ Bersih 🌕 Kotor 🌕 Berbau
Mukosa √ Lembab 🌕 Kering 🌕 Stomatitis
Tenggorokan 🌕 Nyeri telan 🌕 Kesulitan
menelan
Pencernaa

🌕 Pembesaran tonsil 🌕 Lain-lain: tidak ada

n

Abdomen 🌕 Tegang 🌕 Kembung 🌕 Ascites 🌕 Nyeri tekan,

lokasi: Peristaltik 11 x/mnt
Pembesaran hepar 🌕 Ya √Tidak
Pembesaran lien 🌕 Ya √Tidak
Buang air besar 2x/hari Teratur: √ Ya 🌕
Tidak Konsistensi Bau: Warna: kning kecoklatan
Lain-lain:

Masalah: Nafsu makan pasien menurun di buktikan dengan hanya

mampu makan 1/ 2 porsi saja.
 Kemampuan pergerakan sendi: √Bebas 🌕
Terbatas Kekuatan otot:
55555555

55555555
Muskuloskeletal/ Integumen

Kulit
Warna kulit: 🌕 Ikterus 🌕 Sianotik 🌕 Kemerahan 🌕 Pucat 🌕
Hiperpigmentasi Turgor: √ Baik 🌕 Sedang 🌕 Jelek
Odema: 🌕 Ada √ Tidak ada Lokasi
Luka 🌕 Ada √ Tidak ada Lokasi
Tanda infeksi luka 🌕 Ada √ Tidak ada Yang ditemukan : kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :
Masalah: 1. Intoleransi aktifitas
2. Nyeri akut
3. Resti infeksi/ resiko infeksi

Pembesaran Tyroid 🌕 Ya √ Tidak

Hiperglikemia 🌕 Ya √Tidak Hipoglikemia 🌕 Ya √ Tidak
Luka gangren 🌕 Ya √Tidak Pus 🌕 Ya √ Tidak
Masalah: -
Endokrin

Mandi : 2x/ hari Sikat gigi : 1x/hari

Keramas: Memotong kuku:
1x/minggu
Personal Higiene

Ganti pakaian : 2x/ hari

Masalah: -

Orang yang paling dekat: istri

Psiko-sosio-spiritual

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik

Kegiatan ibadah: solat dengan tirah baring
Lain-lain :

Masalah:
 Terapi Radiologi/USG dll Pemeriksaan Penunjang
Ro.Thorax , Tanggal : 3/10/2021
- Injeksi: Kesan:- Pulmo tidak tampak kelainan Hematologi :
 IVFD RL 500cc / 8 jam - Cor dalam batas normal Hemoglobin :13,4 g/dl
 Ceftriaxon 1 x 2 Gram Leukosit : 16.910/ul
 Paracetamol 3 x 1 Gram USG Abdomen Hematocrit : 37%
 Ketorolac 3 x 30 Mg Kesan : Trombosit : 301.000/ul
- Sonogram Appendicitis Eritrosit : 4.14 juta/ul
- Mild Fatty Liver MCV : 88.4 fl
- Multiple Cholelithiasis MCH : 32,4 pg
- Tak tampak kelainan pada MCHC : 36,6 gr/dl
lien,pancreas,kedua renal,vesical Hitung Jenis Leukosit :
urinaria maupun uterus Basofil : 0%
Eosinofil : 0%
Neutrofil : 89%
Limfosit : 7%
Monosit : 4%
Gula darah sewaktu : 115
Urinalisa :
Warna : Kuning
Kejernihan : Keruh
Berat Jenis : 1.025
pH urinalisa : 6.0
Protein : Negatif
Glukosa ; Negatif
Keton : Negatif
Bilirubin : Negatif
Eritrosit esterase : positif 1
Leukosit esterase : Positif
1
Nitrit : Negatif
Urobilinogen : Negatif
Sedimen
Leukosit : 15 - 18
Eritrosit : 6 - 7
Epitel : Positif 2
Silinder : Negatif
Kristal : Amorf (+)
Bakteri : Positif 1
Jamur : Negatif
Parasit : Tidak ditemukan

Rapid test Covid 19 Antigen :Negatif

 ANALISA DATA

No. Data Problem Etiologi

1. DS : Nyeri akut (D.0077) Agen pencedara
 Pasien mengatakan nyeri hebat pada fisiologis: inflamasi
bagian perut kanan bawah, nyeri (D.0077 (1))
dirasakan menjalar dari epigastrium
sampai ke perut kuadran bawah
kanan,nyeri berkurang saat melakukan
nafas dalam dan pemberian obat. Nyeri
dirasa seperti ditusuk dan diremas, skala
nyeri 8 (1-10).
DO :
 Pasien tampak meringis kesakitan
 TD: 124/67 mmHg
 Nadi 90x/menit.
 Suhu: 38,5 0C
 RR: 20 x/menit
 Spo2 : 97 %
2. DS: Hipertermi (D.0130) Inflamasi (D.0130 (3))
 Klien mengatakan badan terasa demam
sejak kemarin

DO:
 Sh: 38,5’C

 Klien tampak menggigil

3. DS: Resiko Kekurangan Volume Prosedur tindakan mayor

 Klien mengatakan mual jika makan Cairan (D.0035) (d.0036)
 Klien mengatakan muntah 1x

DO:
 Klien tampak mual
 Turgor kulit elatis
 Mukosa bibir sedikit kering
 Balance cairan -100cc/KgBB/Jam
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No
Diagnosa Keperawatan
Dx
1 Nyeri berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis: Inflamasi (D.0077)
DS:
1
1. Pasien mengatakan nyeri hebat pada bagian perut kanan bawah, nyeri
dirasakan menjalar dari epigastrium sampai ke perut kuadran bawah
kanan,nyeri berkurang saat melakukan nafas dalam dan pemberian
obat. Nyeri dirasa seperti ditusuk dan diremas, skala nyeri 8 (1-10).

DO:
1. Pasien tampak meringis kesakitan
2. TD: 124/67 mmHg
Nadi 90x/menit.
Suhu: 38,5 0C
RR: 20 x/menit
Spo2 : 97 %
Hipertemi berhubungan dengan inflamasi ditandai dengan (D.0130)
2 DS:
1. Klien mengatakan demam
DO:
1. Sh: 38,5’C
2. Klien tampak menggigil
Resiko kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan intake yang
tidak adekuat ditandai dengan (D.0035)
3
DS:
1. Klien mengatakan mual bila makan
2. Klien mengatakan muntah 1x
DO:
1. Klien tampak mual
2. Turgor kulit elastis
3. Mukosa bibir sedikit kering
4. Klien menghabiskan 500cc air mineral dalam 12 ,jam
C. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Ny. G…………………Nama Mahasiswa : Ahmad Sudika
Ruang : Bedah……………….. NPM
No.M.R. :………………........................................................
No Diagnosa Keperawatan
1 SDKI
Nyeri akut berhungan dengan
Agen Pencedera Fisiologis
(D.0077)
Inflamasi ditandai dengan DS:
1. Pasien mengatakan nyeri
hebat pada bagian perut
kanan bawah, nyeri
dirasakan menjalar dari
epigastrium sampai ke perut
kuadran bawah kanan,nyeri
berkurang saat melakukan
nafas dalam dan pemberian
obat. Nyeri dirasa seperti
ditusuk dan diremas, skala
nyeri 8 (1-10).
DO:
1. Pasien tampak meringis
kesakitan
2. TD: 124/67 mmHg
Nadi 90x/menit.
Suhu: 38,5 0C
RR: 20 x/menit
Spo2 : 97 %
: 211030230293
Tujuan Intervensi
SLKI SIKI
Tujuan :
Pain Management
a. Pain Level (Tingkat nyeri)
b. Pain control (Kontrol nyeri) 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
c. Comfort level (Tingkat kenyamanan komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam kualitas dan faktor presipitasi
diharapkan masalah pada jalan nafas dapat teratasi dengan
2. Kontrol lingkungan yang dapat
kriteria hasil:
mempengaruhi nyeri seperti suhu
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
mampu menggunakan tehnik
2. nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari 3. Ajarkan tentang teknik relaksasi
bantuan) untuk mengatasi nyeri
3. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan 4. Berikan analgetik untuk mengurangi
menggunakan manajemen nyeri
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 5. Pantau tanda tanda vital.
berkurang
5. Tanda vital dalam rentang normal
 Analgesic Administration

1. Tentukan lokasi, karakteristik,

kualitas,dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis
obat, dosis, dan frekuensi
3. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali

2 SDKI SLKI SIKI

Hipertemi berhubungan dengan
Tujuan : observasi
inflamasi ditandai dengan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam 1. Monitor tanda-tanda vital
masalah hambatan mobilitas fisik teratasi dengan 2. Monitor intake dan output
(D.0130)
Kriteria Hasil: 3. Monitor komplikasi akibat demam
DS: 1. Klien mengatakan sudah tidak demam
2. Suhu tubuh klien dalam batas normal Terapeutik
1. Klien mengatakan demam
1. Anjurkan pasien
DO: menggunakan pakaian yang
1. Sh: 38,5’ tipis

2. Klien tampak menggigil Edukasi

1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan memperbanyak minum
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan dan
elektrolit intravena
2. Kolaborasi pemberian antipireutik,
jika perlu
3. Kolaborasi pemberian antibiotik
SDKI
Resiko kekurangan volume cairan
tubuh berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat ditandai
dengan
(D.0035)
DS:
1. Klien mengatakan mual
bila makan
2. Klien mengatakan muntah
1x
DO:
1. Klien tampak mual
2. Turgor kulit elastis
3. Mukosa bibir sedikit
kering
4. Klien menghabiskan
500cc air mineral dalam
12 ,jam
SLKI SIKI
Tujuan : Mandiri:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam 1. Observasi tanda-tanda vital
Resiko kekurangan volume cairan tidak terjadi dengan, 2. Lihat membran mukosa: kaji turgor
Kriteria Hasil: kulit dan pengisian kapiler.
1. Klien tidak mual 3. Monitor masuk dan pengeluaran
2. Klien tidak muntah cairan: catat warna urine, konsentrasi
3. Turgor kulit elastis dan berat jenis
4. Membran mukosa lembab 4. Auskultasi bising usus. Catat
5. Balance cairan (+) kelancaran flatus, peristaltik usus
5. Berikan minum sedikit jika minum
oral telah boleh dilakukan dan
lanjutkan dengan diet sesuai
toleransi
6. Berikan perawatan mulut sering
dengan perhatikan khusus pada
perlindungan bibir.
Kolaborasi:
1. pemberian cairan intravena dan
elektrolit.
Implementasi Keperawatan dan Evaluasi

DIAGNOSA Hari/tanggal/jam IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

Nyeri akut b.d a. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif Jam 14.00 WIB
Agen pencedera Hari ke-1 termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S :Klien mengatakan nyeri pada daerah
fisik: inflamasi Minggu, 03-10-2021 kualitas dan faktor presipitasi. Hasil: klien Perut kanan bawah,
(D.0077) 08.00 wib mengatakan nyeri pada luka operesi seperti ditusuk - P : Nyeri luka post operasi H 1
tusuk. - Q : Nyeri seperti di tusuk - t u s u k
10.00 wib b. Mengkontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi - R : Skala nyeri 6 (nyeri sedang )
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan - T : nyeri terasa lamanya 2 menit dengan
kebisingan. interval 5 menit sekali
Hasil:Ruangan tampak aman, pengunjung jengguk O :
secara bergantian dan yang nunggu hanya satu orang. a. Nyeri mengganggu aktivitas klien
11.30 wib c. Mengajarkan tentang teknik relaksasi untuk b. Klien tampak meringis
mengurangi nyeri dengan cara tarik nafas. c. Skala nyeri 6
Hasil: klien dapat memperagakan teknik relaksasi d. TD 120/70 mmhg, N 80 x/
dengan cara menarik nafas dalam melalui mulut menit,RR 20x/menit,S 36,8 oc.
dikeluarkan melalui hidung .
13.00 wib d. Memberikan obat analgetik yaitu ketrolok 1 A :
ampul(30 mg) untuk mengurangi nyeri. a. Masalah nyeri belum teratasi
Hasil: injeksi ketrolac 30 mg sudah diberikan P :
14.00 wib melalui IVFD Intervensi dilanjutkan
e. Memantau tanda tanda vital. a. lakukan pengkajian nyeri secara
Hasil: TD 120/70 mmhg, N 80 x/ menit,RR komprehensif termasuk lokasi, ,.
20x/menit,S 36,8 c
o karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
b. Kontrol lingkungan yang dapat
Mempengaruhi seperti suhu
ruangan,pencahayaan dan kebisingan
c. Pantau tanda-tanda vital
Hipertemi b.d Hari ke-1 a. Memantau tanda tanda vital sesudah latihan dan lihat S : Klien mengatakan demam
inflamasi Minggu, 03-10-2021 respon klien saat latihan. O:
(D.0130) Hasil: TD 120/70 Mmhg, Nadi 80 x/menit,
08.15 wib Suhu 37.8OC ,RR 20 x/menit - Klien tampak menggigil
10.00 wib b. Memantau intake dan output - Klien mampu minum air putih sebanyak
Hasil: klien menghabiskan minum 200cc 1x minum,
BAK 1x warna kekuningan 2liter per hari
12.00 wib
c. Menganjurkan pasien untuk menggunakan pakaian - TD 120/90 Mmhg, Nadi : 83 x/menit
13.00 WIB tipis
Suhu : 37.60C, Respirasi : 18 x/menit
Hasil: pasien menggunakan baju berbahan kaos
d. Berkolaborasi dalam pemberian cairan intravena A : Hipertermi
Hasil: pasien mendapatkan therapi cairan RL 500cc P : Rencana dilanjutkan
dalam 8 jam
14.00 WIB
e. Menganjurkan klien untuk tirah baring - Observasi TTV
Hasil: pasien membatasi aktifitas - Kolaborasi dalam pemberian antipireutik:
f. Berkolaborasi pemberian antipireutik
Paracetamol 3x500mg
Hasil: pasien mendapatkan therapi paracetamol
3x500mg
Resiko Hari ke-1 S:
kekurangan Minggu, 03-10-2021 1. mengobservasi tanda-tanda vital: TD: 110/70mmHg, - Klien mengatakan mual
volume cairan 08.00 Sh: 37,8’c Hr: 80x/m Rr: 21x/m - Klien mengatakan muntah 1x
tubuh 2. Mengkaji turgor kulit dan pengisian kapiler: O :
berhubungan 10.00 Membran mukosa lembab, turgor kulit elastis - Klien tampak mual
11.30 3. Mengganti cairan infus RL 20tpm - Klien muntah 1x
dengan intake
12.00 4. Memberikan therapi ranitidin 50mg (IV)
yang tidak - Mukosa bibir kering
12.15 5. Memonitor masuk dan pengeluaran cairan : catat
adekuat - TD 120/80 Mmhg, Nadi : 83
warna urine, konsentrasi dan berat jenis: Urine
x/menit Suhu : 37.80C, Respirasi :
13.00 berwarna kuning jernih, bau khas.
18 x/menit
(D.0035) 6. mengauskultasi bising usus. Catat kelancaran flatus,
A : resiko kekurangan cairan teratasi
peristaltik usus: Bising usus 10x/menit
sebagian

P : Rencana dilanjutkan
- Memberikan cairan IVFD RL
20tpm