ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Pasien Batu Ginjal

Di Ruang IBS RSUD dr. SOEGIRI Lamongan

Dosen pembimbing :

NURUL HIKMATUL QOWI, S.Kep., Ns. M.Kep

Oleh:

SUDARSONO
NIM : 2102032108

PRAKTIK PROFESI NERS

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH LAMONGAN
2021
 LEMBAR PENGESAHAN ASKEP
KASUS KLIEN DENGAN BATU GINJAL
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH
RUANG IBS RSUD dr SOEGIRI LAMONGAN

Lamongan, 29 oktober 2021

Mahasiswa,

( Sudarsono )

Telah disetujui

Pembimbing akademik

( Nurul Hikmatul Qowi, S.Kep., Ns., M.Kep )

 A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS
Tgl Pengkajian : 29 Oktober2021 Jam : 09.30 Wib
Tgl MRS : 28 Oktober 2021 No. RM : 346132
DX : Batu Ginjal

Nama :tn “N” Jenis kelamin : L

Umur :42 Tahun Status perkawinan : Kawin
Identitas

Agama :Islam Penanggung biaya : BPJS

Pendidikan :SMA :
Pekerjaan :Wiraswasta :
Suku/bangsa :Jawa/indonesia :
alamat :Dapur utara gang glatik :
II RT 03/05 Sidokumpul
lamongan
Keluhan utama : Sulit BAK
Riwayat Sakit dan Kesehatan

Riwayat penyakit saat ini : klien mengatakan sulit BAK sejak 3 minggu yang lalu, saat BAK
kadang urin keluar ada darahnya,kandung kemih masih terasa penuh ketika selesai BAK, klien
merasa takut dan khawatir dengan penyakit yang dideritanya.

Penyakit yang pernah diderita : klien tidak pernah menderita penyakit seperti ini
sebelumnya,tidak punya riwayat penyakit DM, Hipertensi.

Penyakit yang pernah diderita keluarga: Dalam keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit
Batu Ginjal , DM, Hipertensi

Riwayat alergi:  ya √ tidak Jelaskan :

Observasi & Pemeriksaan Fisik (ROS: Review of System)

Keadaan Umum: √ baik  sedang  lemah Kesadaran: Compos
ROS

mentis
Tanda vital TD: 135/84 mmhg Nadi:110 x/menit Suhu Badan: 36,2˚C
RR: 20 x/menit
Pola nafas irama: √ Teratur  Tidak teratur
Pernafasan B1 (Breath)

Jenis  Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:

Suara nafas: √ vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:
Sesak nafas  Ya √ Tidak  Batuk  Ya √ Tidak
Masalah: -

Irama jantung: √ Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal √ Ya  Tidak

Kardiovasker B2 (Blood)

Nyeri dada:  Ya √Tidak

Bunyi jantung: √ Normal  Murmur  Gallop lain-lain
CRT: √ < 3 dt  > 3 dt
Akral: √ Hangat  Panas  Dingin kering Dingin basah

Masalah: -
 GCS Eye:4 Verbal:5 Motorik:6

Persyaratan B3 (Brain) Penginderaan

Total:15
Refleks fisiologis:(+) √ patella  triceps  biceps lain-lain:
Refleks patologis:(-)  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain:
Lain-lain:
Istirahat / tidur: 8jam/hari Gangguan tidur: -
Masalah: -

Penglihatan (mata)
Pupil : √ Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva :  Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain
Pendengaran/Telinga
Gangguan pandangan :  Ya √ Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Penciuman (Hidung)
Bentuk : √ Normal  Tidak Jelaskan:
Gangguan Penciuman :  Ya √ Tidak Jelaskan:
Lain-lain
Masalah: -

Kebersihan: √ Bersih  Kotor

Perkemihan B4 (Bladder)

Urin: Jumlah:1500 cc/hr Warna:kuning Bau:

Alat bantu (kateter, dan lain-lain): terpasang dower kateter
Kandung kencing: Membesar  Ya √ Tidak
Nyeri tekan  Ya √ Tidak
Gangguan:  Anuria  Oliguri √ Retensi 
Inkontinensia
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain:
Masalah: gangguan eliminasi urine

Nafsu makan: √ Baik  Menurun Frekuensi: 3 x/hari 1

Porsi makan: √ Habis  Tidak Ket:
Minum : 1000 cc/hari Jenis: air putih
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: √ Bersih  Kotor 
Berbau Mukosa √ Lembab  Kering 
Stomatitis
Tenggorokan  Sakit menelan/nyeri tekan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain:
Abdomen
Perut  Tegang  Kembung  Ascites  Nyeri
tekan, lokasi:
Peristaltik 12 x/mnt
Pembesaran hepar  Ya √ Tidak
Pembesaran lien  Ya
√ Tidak Buang air besar 1 x/hr
Teratur: √ Ya  Tidak Konsistensi ; lembek
Bau: Warna:kuning
Lain-lain:
Masalah: -

Kemampuan pergerakan sendi: √ Bebas 

Mulkuloskeletal/Integu

Terbatas Kekuatan otot: +

Kulit
Warna kulit:  Ikterus  Sianotik  Kemerahan Pucat
men

 Hiperpigmentasi
Turgor: √ Baik  Sedang  Jelek
Odema:  Ada √ Tidak ada Lokasi
B6 (Bone)

 Lain-lain
 Masalah: -

Tyroid Membesar  Ya √Tidak

Endokrin
Hiperglikemia  Ya √ Tidak
Hipoglikemia  Ya √ Tidak
Luka gangren  Ya √ Tidak
Lain-lain
Masalah: -

Mandi : 2 x/hari Sikat gigi 1 x/hari

Pers. Higiene

Keramas : 1x/hari Memotong kuku: 1x/mgg

Ganti pakaian 1x/hari
Masalah: -

Orang yang paling dekat : istri

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : baik
Psiko-sosio-spiritual

Kegiatan ibadah : baik

Konsep diri : Klien merasa takut dan cemas
dengan penyakit yang dideritanya

Masalah: Ansietas

Data penunjang :
Thorax
USG urologi
HB : 14.0
Lekosit : 9.100
Trombosit : 322.000
Serum kreatinin : 0,99
Urea : 25
SGOT : 25
SGPT : 20
Albumin : 3,7
Clorida serum : 106
Kalium serum : 4,3
Natrium serum : 143
Eritrosit Urin : Positif dua
pH Utrin : 0,5
Sedimen : Amorf Positif
APTT : 33,3
PT : 9.0
GDA : 75
HBs-Ag : Negatif
Anti HIV : Non Reaktif
Therapy
Pre operasi : Ceftriaxone 2 gram
Intra operasi : SA 0,25 mg
Miloz 3 mg
Fentanyl 100 mcg
Propofol 100 mg
Dormixum 25 mg
Fentanyl 50 mcg
Dexamethasone 2 amp
Post operasi : Drip fentanyl 100 mcg
antrain 2000 mg
ondancentron 4 amp
dalam tutofusin 500 mg 25 tpm

Ko – Ners

( Sudarsono )
 ANALISA DATA

PRE OPERASI
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. Ds : stimulasi kandung kemih oleh Gangguan Eliminasi Urine
Tn “N” klien mengatakan sulit batu
BAK sejak 3 minggu yang
lalu,saat BAK kadang urin
keluar ada darahnya, kandung
kemih masih terasa penuh
ketika selesai BAK

Do :
- Distensia kandung kemih
- Produksi urine 750 cc
- Terpasang dower kateter
- Warna kuning jernih
- TD: 135/84 mmhg
- Nadi : 110 x/mnt

2. Ds : Tindakan infasi diagnostik Anxietas

Tn “N” mengatakan merasa
takut dan khawatir dengan
penyakit yang dideritanya.

Do :

- Klien tampak berkeringat

dingin
- Klien tampak gelisah
- TD : 135/84 Mmhg
- Nadi 110 x/mnt
- Suhu 36,2 °c
- Rr 20 x/mnt

DIAGNOSIS KEPERAWATAN (PRE OP)

1. Retensi urine berhubungan dengan stimulasi kandung kemih oleh batu

2. Anxietas berhubungan dengan tindakan infasi diagnostik

 INTRA OPERASI
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 Ds : - Efek prosedur invasif Resiko infeksi

Do :
- Terdapat balutan luka di
pinggang sebelah kanan
- Luka klien ± 2 cm.
- Td : 125/84 mmhg
- Nadi : 88x/mnt
- RR : 20x/mnt
- Suhu : 37°c

DIAGNOSIS KEPERAWATAN (INTRA OP)

1.resiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif

 POST OPERASI

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 Ds : Agen pencedera fisik Nyeri akut
Klien mengeluh nyeri pingang (prosedur operasi)
sebelah kanan bekas operasi, nyeri
yang dirasakan seperti menusuk-
nusuk, nyeri terjadi sekitar 1 jam
yang lalu, nyeri berkurang bila tarik
nafas dalam.

Do :
- Klien tampak meringis
- Klien terlihat gelisah
- Skala nyeri 4
- Nadi 100 x/mnt

DIAGNOSIS KEPERAWATAN (POST OP)

1.nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi)

 C. NURSING CARE PLAN (PRE OP)

NO TGL DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

1 29/10/2021 Gangguan eliminasi urinSetelah dilakukanRetensi Urine Manajemen eliminasi urine : - Untuk mengetahui adanya
berhubungan dengantindakan keperawatanEkspektasi: membaik retensi urine atau tidak
stimulasi kandung kemihselama 1x2 jamKriteria hasil: - monitor eliminasi urine (frekuensi, - Untuk mengetahui balance
oleh batu yang ditandaidiharapakan retensi - sensasi berkemih meningkat cairan selama 24 jam
konsistensi,aroma, volume, dan warna)
dengan BAK tidakurine teratasi dengan - volume residu urine - Klien paham dengan
Teraupetik : penjelasan yang
lancar, urin keluarkriteria : meningkat
- urine menetes menurun disampaikan
kadang terdapat darah, - catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
kandung kemih masih - frekuensi BAK membaik
terasa penuh ketika Edukasi :
selesai BAK
- Anjurkan klien dan keluarga mencatat haluaran
urine

- Anjurkan minum yang cukup, bila tidak ada

kontraindikasi
2 29/10/2021 Anxietas berhubungan Setelah dilakukan Cemas Manajemen eliminasi urine : - Untuk mengetahui adanya
dengan tindakan infasi tindakan keperawatan Ekspektasi: membaik cemas atau tidak
diagnostik yang ditandai selama 1x2 jam Kriteria hasil: - monitor tanda anxietas (verbal dan non verbal) - Untuk menumbuhkan rasa
dengan klien merasa diharapakan retensi - Tingkat anxietas menurun Teraupetik : percaya
takut dan khawatir urine teratasi dengan - Klien paham dengan
penjelasan yang
dengan penyakitnya. kriteria : - ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan disampaikan
kepercayaan
Edukasi :

- jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin

dialami

- Anjurkan klien melakukan tehnik relaksasi

 C. NURSING CARE PLAN (INTRA OP)

NO TGL DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

1 29/10/20 resiko infeksi dibuktikan Setelah dilakukan Resiko infeksi Pencegahan infeksi - Untuk mengetahui adanya
21 dengan efek prosedur tindakan keperawatan Ekspektasi: menurun Observasi tanda-tanda infeksi
invasif selama 1x2 jam Kriteria hasil: - monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik - Untuk mencegah
diharapkan resiko infeksi - TTV dalam batas normal Terapeutik munculnya infeksi
berhubungan dengan - tidak ada demam - berikan perawatan kulit pada area luka operasi - Klien mengerti dengan apa
- nyeri menurun yang dijelaskan
luka insisi (tindakan - cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
invasive) tidak terjadi - Kerusakan jaringan - pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi
dengan kriteria : menurun Edukasi
- Kemerahan menurun - jelaskan tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
- ajarkan cara memeriksa kondisi luka operasi
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 C. NURSING CARE PLAN (POST OP)

NO TGL DIAGNOSA TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL

1 29/10/20 nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan - Klien dapat Pain manajemen - Untuk mengukur skala
21 dengan agen pencedera keperawatan selama mengekspresikan bahwa Observasi : nyeri, lokasi nyeri.
fisik (prosedur operasi) 1x2 jam diharapkan nyeri berkurang/hilang - Identifikasi lokasi dan karakteristik nyeri - Untuk monitoring tanda –
tanda vital
yang ditandai dengan nyeri akut berkurang - Tanda vital dalam batas - Identifikasi skala nyeri
normal. - Observasi ttv - Untuk mengurangi rasa
nyeri di lokasi bekas dengan kriteria : nyeri
- Kemampuan mengenali Terapeutik :
operasi - Klien paham dengan apa
penyebab nyeri meningkat - Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
- pasien tampak meringis yang disampaikan
rasa nyeri
menurun. Edukasi :
- kemampuan menggunakan - Menjelaskan penyebab,periode dan pemicu nyeri
teknik non farmakologis Kolaborasi :
meningkat. - Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
 DOKUMENTASI IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
PRE OPERASI

MASALAH WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI

Gangguan 29/10/2021 - melakukan monitor 29/10/2021 S:

eliminasi Urine Pkl 12.00 eliminasi urine (produksi 13.00 klien mengatakan kesulitan BAK
berhubungan urine, warna) sejak 3 minggu yang lalu, urin
- Menganjurkan mencatat
dengan stimulasi keluar kadang terdapat darah,
haluaran urine
kandung kemih - Melaporkan balance cairan kandung kemih masih terasa
oleh batu 8 jam penuh ketika selesai BAK
- Menganjurkan minum yang
cukup, bila tidak ada O:
kontraindikasi (sementara - terpasang dower kateter
pasien puasa) dengan produksi urine 750cc,
- Mengobservasi ttv warna kuning jernih
- TD 120/82 mmhg
- Nadi 100x/mnt
- Suhu 36,4°c
- RR 20x/mnt

A : gangguan eliminasi urine

belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

Anxietas 29/10/2021 - Monitor tanda anxietas29/10/2021 S:

berhubungan Pkl 13.00 (verbal dan non verbal) Pkl 14.00 klien mengatakan sedikit rileks
dengan tindakan - Ciptakan suasana yang
nyaman
infasi diagnostik O:
- Membuhkan rasa saling
percaya - Klien tampak tenang
- Menjelaskan prosedur, - Nadi 100 x/mnt
termasuk sensasi yang - Klien tampak tidur
mungkin dialami setelah
operasi A : Anxietas teratasi
- Menganjurkan klien P : intervensi dilanjutkan
melakukan tehnik relaksasi
 DOKUMENTASI IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
INTRA OPERASI

MASALAH WAK IMPLEMENTASI WAK EVALUASI

TU TU
Resiko infeksi29/10/2021 - Melakukan tanda dan gejala 29/10/2021 S : -
dibuktikan denganPkl 14.00 infeksi local dan sistemik Pkl 15.30 O :
efek tindakan - Melakukan desinfeksi - Terdapat ada balutan luka
sebelum tindakan operasi di pinggang sebelah kanan
invasif
- Mencuci tangan sebelum dan - Td : 128/70 mmhg
sesudah kontak dengan - Nadi : 88 x/mnt
pasien - RR : 20x/mnt
- Mempertahankan teknik - Suhu : 37.3°c
aseptic pada pasien beresiko -
tinggi A : resiko infeksi belum
- Menjelaskan tanda dan teratasi
gejala infeksi
- Mengajarkan cara mencuci P : intervensi dilanjutkan
tangan dengan benar
- Menganjurkan meningkatkan
asupan nutrisi dan cairan
setelah operasi
- Mengobservasi ttv
 DOKUMENTASI IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
POST OPERASI

MASALAH WAK TU IMPLEMENTASI WAK TU EVALUASI

Nyeri akut 29/10/2021 - Mengobservasi ttv 29/10/2021 S:

berhubungan Pkl 14.00 - Mengidentifikasi lokasi Pkl 17.00 Klien mengatakan nyeri
dengan agen dan karakteristik nyeri pingang sebelah kanan bekas
- Mengidentifikasi skala
pencedera fisik operasi, nyeri yang dirasakan
nyeri
(prosedur - Menjelaskan penyebab, dan seperti menusuk-nusuk, nyeri
operasi) pemicu nyeri terjadi sekitar 1 jam yang lalu,
- Memberikan teknik nyeri berkurang bila tarik
relaksasi tarik nafas dalam nafas dalam
untuk mengurangi rasa
nyeri O:
- memberikan therapy
- Klien tampak meringis
farmakologis
(Drip (fentanyl 100 - Klien terlihat gelisah
- Skala nyeri 4
mg,antrain
- Nadi 100 x/mnt
2000mg,ondancentron 4@
dalam tutofusin 500 mg 25 A : nyeri akut belum teratasi
tpm) P : intervensi dilanjutkan
 LAPORAN OPERASI KOAS NERS

Periode PRE OPERATIF CARE

 Mengkaji kecemasan klien, hasil : klien cemas

 Mengoreksi mispersepsi tentang pembedahan dan memberikan informasi
yang akurat pada klien, hasil : klien paham dengan penjelasan petugas
 Type pembedahan : PNL (DEXTRA), Pemasangan DJ Stent
 Jenis anesthesi : SAB

Persiapan orerasi lainnya yaitu :

 Pemeriksaan lab. Lengkap : DL,RFT,SE, Albumin, UL, FH, HbsAg, HIV
 Pemeriksaan penunjang lain :USG UROLOGI, FOTO THORAX
 Pemasangan infus : tangan kiri tgl 28-10-2021
 Kateter : dower kateter tgl 28-10-2021, threeway kateter tgl 29-10-2021
 Persiapan Darah :………-………..Golongan :…………
 Puasa sejak jam 24.00 wib
 Pencukuran rambut : ya (pubis)
 Lavemen : tidak dilakukan lavement
 Pemberian Anti Biotik : Ceftriaxone 3x1 gr
 Surat Persetujuan Operasi (Informed Concern) : ada

Periode Intra Operatif CARE

Gambaran Ruang Operasi :”zona ini mempunyai jumlah maksimal partikel debu per m3.
Yaitu 35.200 partikel dengan diameter 0,5µm (ISO 7-ISO 14644-1 cleanroom standart
tahun 1999),”pada zona ini hanya petugas dan pasien saja yang boleh masuk.

Alat dan Bahan : alat on steril ,instrument steril, cairan antiseptic,

Kejadian saat operasi : -
Anggota Tim Fase intraoperatif
a. Tim bedah utama steril
- Ahli bedah utama : dr budi himawan sp. u
- Asisten ahli bedah : basuki amd. kep
- Perawat instrumentator : siswanto amd. kep

b. Tim anestesi:
- Ahli anestesi atau pelaksana anestesi : dr achmad zamroni sp an
- Circulating nurse : cahaya taufik amd. kep
- Lain-lain :..................................
......................................
Tugas perawat instrumentator : bertanggung jawab dalam manajemen sirkulasi dan suplai
alat-alat instrument,mengatur alat-alat yang akan dan telah digunakan serta menjaga
kelengkapannya, mempertahankan integritas lapangan steril dan berbagai tanggung jawab
lainnya dalam sebuah tindakan operasi

Tugas Perawat Circulating : menyalakan lampu operasi, melayani penambahan instrument,

alat-alat selama operasi berlangsung dan mengikat jas operator (dokter bedah), perawat
asisten, dan instrumentator

Lama Total Operasi : 1 jam 30 menit

Periode POST OPERATIF CARE

Kesimpulan Operasi : berhasil

Pindah ke : ruang recovery lama waktu : 2 jam

Observasi keadaan pasien : ku lemah, gcs 456, kesadaran compos mentis
TD 120/80 mmhg nadi 90x/mnt S 37° RR 20x/mnt

Kriteria pindah ke unit perawatan : rawat inap bedah urologi

Perawatan yang diperlukan :observasi produksi urine,observasi tanda resiko infeksi,
observasi nyeri.