1

NAMA : DESTI ARNITA JUANDRI NIM : 180201022

Format: PENGKAJIAN – CREATED BY NURSALAM

A. PENGKAJIAN DATA DASAR & FOKUS

Pengkajian tgl : 11 Juli 2021 Jam : 10.00 WIB

Tanggal MRS : 11 Juli 2021 NO. RM : 00111804
Ruang/Kelas : IGD Dx. Masuk : Gagal Ginjal Kronis

Nama : Tn. M Jenis Kelamin : Laki-laki

Identitas

Umur : 48 Tahun Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam Penanggung Biaya : BPJS
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh Bangunan
Suku/Bangsa : Indonesia/Melayu
Alamat : Jl. Ikhlas Labuh Baru
Timur
Keluhan Utama :
Riwayat Sakit dan Kesehatan

- Pasien mengeluh nyeri perut yang terjadi sejak 4 hari yang lalu
P : Urin saat BAK keluar sedikit dan membuat nyeri pada perut/kandung kemih
Q : Tertusuk-tusuk
R : Pada bagian perut (kandung kemih)
S : Skala 8
T : Dirasakan terus menerus
- Pasien mengeluh urinnya pada saat BAK hanya keluar sedikit dan wajah serta kakinya
bengkak sejak 3 hari yang lalu
- Pasien mengeluh tidak nafsu makan, mual muntah sejak 5 minggu yang lalu. Terjadi
penurunan berat badan.
- BB sebelum sakit : 65 kg. BB saat sakit : 58 kg

Penyakit yang pernah diderita :

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun dan menahun

Penyakit yang pernah di derita keluarga :

Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak pernah menderita penyakit menular.

Riwayat alergi:  ya tidak

Jelaskan : pasien
Observasi tidak memiliki
& Pemeriksaan alergi terhadap
Fisik (ROS: obat
Review of atau makanan apapun
System)
ROS

o Keadaan Umum:  baik  sedang lemah Kesadaran: Compos

Mentis
Tanda vital TD: 160/80 mmHg Nadi: 84x/i Suhu Badan: 36,5°C RR: 20x/i
Pola nafas irama: Teratur Tidak teratur
B1Pernafasan

Jenis Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes Lain-lain:

(Breath)

Suara nafas: vesikuler  Stridor  Wheezing  Ronchi Lain-lain:

Sesak nafas  Ya Tidak  Batuk :  Ya Tidak

Masalah:
Tidaka ada masalah keperawatan
 Irama jantung: Reguler  Ireguler
Kardiovasker
S1/S2 tunggal  Ya Tidak
Nyeri dada: Ya Tidak
Bunyi jantung: Normal  Murmur  Gallop lain-lain
CRT: < 3 dt  > 3 dt
Akral: Hangat  Panas  Dingin kering Dingin basah

Masalah: Tidak ada masalah

GCS Eye:4 Verbal:5 Motorik:6 Total:15

Persyaratan B3 (Brain) Penginderaan

Refleks fisiologis: patella  triceps  biceps lain-lain:

Refleks patologis: babinsky  budzinsky  kernig lain-lain: Lain-
lain:
Istirahat / tidur: ± 7 jam Siang : 1 jam Malam: ± 6 jam
Gangguan tidur: Pasien tidak ada mengeluh adanya gangguan tidur

Masalah: Tidak ada masalah

Penglihatan (mata)
Pupil : Isokor  Anisokor  Lain-lain: Pupil normal
Sclera/Konjungtiva : Anemis  Ikterus  Lain-lain:
Lain-lain
Pendengaran/Telinga
Gangguan pandangan :  Ya Tidak Jelaskan: Tidak ada gangguan mata
Lain-lain
Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal  Tidak Jelaskan: Normal
Gangguan Penciuman :  Ya Tidak Jelaskan: Normal
Lain-lain : Gangguan Bicara :  Ya  Tidak

Masalah: Tidak ada masalah

Kebersihan: Bersih  Kotor

B4 (Bladder) Perkemihan

Urin:
Jumlah: 300 ml/hari Warna: Kuning Bau: Khas Urin
Kandung kencing: Membesar Ya Tidak
Nyeri tekan  Ya Tidak
Gangguan:  Anuria Oliguri Retensi  Inkontinensia
 Nokturia  Inkontinensia  Lain-lain: Tidak ada
Masalah: Nyeri b.d gangguan eliminasi urin
 Nafsu makan:
Porsi makan: Baik
Habis Menurun
Tidak Frekuensi:
Ket: Klien1x/hari
hanya makan 1-2 sendok
Minum : 2 gelas/hari Jenis:Air putih
Mulut dan airaiairputih
Tenggorokan
Mulut: Bersih  Kotor Berbau
Mukosa Lembab Kering 
Tenggorokan Stomatitis
 Sakit menelan/nyeri tekan  Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain: Normal
Pencernaan
B5 (Bowel)

Abdomen
Perut  Tegang  Kembung  Ascites Nyeri tekan,
lokasi:
Peristaltik : 20 x/mnt
Pembesaran hepar  Ya  Tidak
Pembesaran lien  Ya  Tidak
Buang air besar 2x/1 hari Teratur:  Ya  Tidak
Konsistensi : Padat Bau: Khas feses Warna: Kuning
Lain-lain:
Masalah: Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

 Terbatas
Mulkuloskeletal/Integumen

Kemampuan pergerakan sendi: Bebas

Kekuatan otot: 5 5
d 5 5
Kulit
B6 (Bone)

Warna kulit:  Ikter us  Sianotik  Kemerahan Pucat

 Hiperpigmentasi
Turgor:  Baik
 Sedang  Jelek
Odema: Ada
 Tidak ada Lokasi : Kaki dan wajah
 Lain-lain
Masalah: Kelebihan volume cairan

Tyroid Membesar  Ya  Tidak

Hiperglikemia  Ya  Tidak
Endokrin

Hipoglikemia  Ya  Tidak
Luka gangren  Ya  Tidak
Lain-lain
Masalah: Tidak ada masalah keperawatan
Pers. Higiene

Mandi : 2x/hari Sikat gigi : 2x/hari

Keramas : 1 hari sekali Memotong kuku: 1x/seminggu
Ganti pakaian : 2x/hari
Masalah: Tidak ada masalah keperawatan
Psiko-sosio-spiritual Orang yang paling dekat: Istri

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: Baik, banyak teman dan tetangga yang

datang menjenguk pasien

Kegiatan ibadah: Pasien menjalankan sholat 5 waktu dengan baik

Konsep Diri: Karena nyeri yang dirasakan pasien, pasien terkadang merasa emosi nya

meningkat dan khawatir tentang penyakit dan kesembuhan dirinya

Masalah: Tidak ada masalah keperawatan

Data penunjang (Lab, Foto, USG, dll)

Pemeriksaan Laboratorium :
- Hemoglobin : 8 L
- Leukosit : 3.5 L
- Trombosit : 202
- Eritrosit : 2.68 L

Terapi:
- Infuse Rl ditangan kiri 16 TPM
- Inj. Ranitidine 1 ampul/12 jam
- Inj. Furosemide 1 ampul/12 jam
- Inj. Ketorolac 1 ampul/12 jam
- Paracetamol tab 500 mg/8 jam
- Antacid 3x1

Pekanbaru, 14 Juli 2021

 B. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS (SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF) MASALAH PENYEBAB

DS :
- Pasien mengeluh nyeri pada
perut/kandung kemih yang terjadi sejak 4
hari yang lalu
P : Urin saat BAK keluar sedikit dan
membuat nyeri pada perut/kandung kemih
Q : Tertusuk-tusuk
R : Pada bagian perut (kandung kemih)
S : Skala 8
T : Dirasakan terus menerus
1. Nyeri Proses penyakit
DO :
- Pasien meringis
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak memegangi perut/kandung
kemihnya
- Skala nyeri 8
- TTV : TD : 160/80 mmHg, S : 36,5˚C, N :
84x/menit, RR : 20x/menit
DS :
- Pasien mengeluh urinnya pada saat BAK
hanya keluar sedikit
- Wajah serta kaki pasien bengkak sejak 3
hari yang lalu
DO : Kelebihan volume
Penurunan haluaran
2. - Pasien tampak gelisah dan tidak nyaman cairan tubuh
urine dan retensi cairan
dengan kondisinya
- Pasien tampak meringis
- TTV : TD : 160/80 mmHg, S : 36,5˚C, N :
84x/menit, RR : 20x/menit

DS :
- Pasien mengeluh tidak nafsu makan
- Mual muntah sejak 5 minggu yang lalu Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan Intake inadekuat, mual,
3.
DO : tubuh muntah, anoreksia.
- Terjadi penurunan berat badan.
- BB sebelum sakit : 65 kg. BB saat sakit :
58 kg. TB : 180. IMT : 17.90 (Berat badan
kurang)
 C. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri b.d Proses penyakit

2. Kelebihan volume cairan tubuh b.d Penurunan haluaran urine dan retensi cairan
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Intake inadekuat, mual, muntah, anoreksia.

Pekanbaru, 14 Juli 2021

 MODEL DOKUMENTASI - POR

FORMAT MODEL POR

POR (PROBLEM ORIENTED RECORD)

MASALAH WAKTU RENCANA WAKTU TINDAKAN

Nyeri b.d 12 Juli 2021 1. Kaji nyeri secara 12 Juli 2021 1. Mengkaji nyeri secara
Proses penyakit komprehensif dengan komprehensif dengan
PQRST PQRST
2. Gunakan komunikasi 2. Menggunakan
terapeutik untuk komunikasi terapeutik
mengetahui untuk mengetahui
pengalaman nyeri pengalaman nyeri
pasien
3. Observasi reaksi non 3. Mengobservasikan
verbal dari reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan nyeri ketidaknyamanan nyeri
4. Mengontrol kondisi
4. Kontrol kondisi lingkungan seperti
lingkungan seperti suhu
suhu lingkungan/ruangan,
lingkungan/ruangan, pencahayaan ataupun
pencahayaan atau pun kebisingan sekitar
kebisingan sekitar 5. Mengajarkan pasien
5. Ajarkan pasien untuk untuk melakukan
melakukan relaksasi relaksasi nafas dalam
nafas dalam 6. Memberikan pasien
6. Berikan pasien istirahat istirahat yang cukup
yang cukup 8. Memberikan inj.
7. Berikan inj. Ketorolac Ketorolac 1 ampul/12
1 ampul/12 jam dan jam dan ranitidine 1
ranitidine 1 ampul/12 ampul/12 jam untuk
jam untuk mengurangi mengurangi rasa nyeri
rasa nyeri

Kelebihan 12 Juli 2021 1. Kaji status cairan 12 Juli 1. Mengkaji status cairan
volume cairan Timbang berat 2021 Timbang berat
tubuh b.d badan harian badan harian
Penurunan Keseimbangan Keseimbangan
haluaran urine masukan dan masukan dan
dan retensi haluaran. haluaran.
cairan Turgor kulit dan Turgor kulit dan
adanya edema. adanya edema.
Tekanan darah, Tekanan darah,
denyut dan irama denyut dan irama
nadi. nadi.
2. Batasi masukan cairan 2. Membatasi masukan
cairan
3. Identifikasi sumber 3. Mengidentifikasi
potensial cairan, sumber potensial
medikasi dan cairan cairan, medikasi dan
yang digunakan untuk cairan yang digunakan
pengobatan, oral dan untuk pengobatan oral
intravena dan itravena
4. Jelaskan pada pasien 4. Menjelaskan pada
dan keluarga tentang pasien dan keluarga
pembatasan cairan. tentang pembatasan
5. Bantu pasien dalam 5. Membantu pasien
menghadapi dalam menghadapi
ketidaknyamanan ketidaknyamanan
akibat pembatasan akibat pembatasan
cairan. cairan
Perubahan 12 Juli 1. Kaji status nutrisi 12 Juli 1. Mengkaji status nutrisi
nutrisi kurang 2021  Perubahan berat 2021  Perubahan berat
dari kebutuhan badan badan
tubuh b.d intake  Pengukuran  Pengukuran
inadekuat, antropometrik antropometrik
mual, muntah,  Nilai laboratorium  Nilai laboratorium
anoreksia. (elektrolit serum, (elektrolit serum,
BUN, kreatinin, BUN, kreatinin,
protein, transferin protein, transferin
dan kadar besi). dan kadar besi).

2. Kaji pola diet dan 2. Mengkaji pola diet dan

 nutrisi pasien nutrisi pasien
 Riwayat diet Riwayat diet
 Makanan kesukaan Makanan kesukaan

 Hitung kalori. Hitung kalori.

3. Kaji faktor-faktor yang 3. Mengkaji faktor-faktor

dapat merubah yang dapat merubah

masukan nutrisi: masukan nutrisi:

 Anoreksia, mual dan Anoreksia, mual dan

muntah muntah
Diet yang tidak
 Diet yang tidak
menyenangkan bagi
menyenangkan bagi
pasien
pasien
Kurang memahami
 Kurang memahami
diet.
diet.
4. Berikan makanan
4. Berikan makanan
kesukaan pasien dalam
kesukaan pasien dalam
batas-batas diet.
batas-batas diet.
5. Menganjurkan pasien
5. Anjurkan pasien makan
makan sedikit tapi
sedikit tapi sering
sering
6. Menganjurkan cemilan
6. Anjurkan camilan
tinggi kalori, rendah
tinggi kalori, rendah
protein, rendah
protein, rendah
natrium, diantara waktu
natrium, diantara waktu
makan
makan.
7. Menjelaskan rasional
7. Jelaskan rasional
pembatasan diet dan
pembatasan diet dan
hubungannya dengan
hubungannya dengan
penyakit ginjal dan
penyakit ginjal dan
peningkatan urea dan
peningkatan urea dan
kadar kreatinin
kadar kreatinin.
8. Menyediakan jadwal
8. Sediakan jadwal
makanan yang
makanan yang
dianjurkan secara
dianjurkan secara
tertulis dan anjurkan
tertulis dan anjurkan
untuk memperbaiki
untuk memperbaiki
rasa tanpa
rasa tanpa
menggunakan natrium
menggunakan natrium
 atau kalium. atau kalium

9. Ciptakan lingkungan 9. Menciptkan lingkungan

yang menyenangkan yang menyenangkan
selama waktu makan. selama waktu makan
10. Timbang berat badan 10. Menimbang berat
harian. badan harian
11. Kaji bukti adanya 11. Mengkaji bukti adanya
masukan protein yang masukan protein yang
tidak adekuat tidak adekuat
 Pembentukan edema Pembentukan
 Penyembuhan yang edema
lambat Penyembuhan
 Penurunan kadar yang lambat

albumin Penurunan kadar

albumin
 MODEL DOKUMENTASI – PIE
(PROBLEM – INTERVENTION-EVALUATION)

Nama/Umur : Ny. M No. Register : 00111804

Ruangan : IGD No. Kamar : 2.4

IMPLEMENT EVALUASI
No Tgl/Jam PROBLEM TTD
ASI PAGI SORE MALAM
1. 12 Juli Nyeri b.d 1. Mengkaji 12 Juli 2021
2021 Proses penyakit nyeri secara (13.00)
(08.00) komprehensif S:
dengan Pasien
PQRST mengataka
Hasil : n masih
P : Urin saat merasa
BAK keluar nyeri pada
sedikit dan perut
membuat (kandung
nyeri pada kemih)
perut/kandu
ng kemih O:
Q : - Pasien
Tertusuk- masih
tusuk tampak
R : Pada meringis
bagian perut kesakitan
(kandung - Pasien
kemih) masih
S : Skala 8 tampak

T : perutnya

Dirasakan TD :

terus 150/70

menerus mmHg, S :
(08.15) 2. Menggunakan 36˚C, N :

komunikasi 78x/menit,
 terapeutik RR :
untuk 25x/menit
mengetahui - Skala nyeri
pengalaman 7
nyeri pasien A:
(08.15) 3. Mengobserva Masalah

sikan reaksi keperawatan

non verbal belum teratasi

dari P:

ketidaknyama Semua

nan nyeri intervensi di

(08.20) 4. Kontrol lamjutkan

kondisi
lingkungan
seperti suhu
lingkungan/ru
angan,
pencahayaan
atau pun
kebisingan
sekitar
(08.30) 5. Mengajarkan
pasien untuk
melakukan
relaksasi
nafas dalam
(08.45) 6. Memberikan
pasien
istirahat yang
cukup
(08.50) 7. Memberikan
inj. Ketorolac
1 ampul/12
jam dan
ranitidine 1
ampul/12 jam
untuk
mengurangi
 rasa nyeri
2. 12 Juli Kelebihan 1. Mengkaji 12 Juli 2021
2021 status cairan (13:45)
volume cairan
(09.00) tubuh b.d Timbang
S:
Penurunan berat badan - Pasien
haluaran urine harian masih
dan retensi Keseimban mengelu
cairan gan h urinnya
masukan keluar
dan sedikit
haluaran. - Wajah
Turgor serta kaki
kulit dan pasien
adanya masih
edema. bengkak
Tekanan O:
darah, - Pasien
denyut dan masih
irama nadi. tampak
(09.15) 2. Membatasi gelisah
masukan dan tidak
cairan nyaman
(09.20) 3. Mengidentifik dengan
asi sumber kondisiny
potensial a
cairan, - Pasien
medikasi dan masih
cairan yang tampak
digunakan meringis
untuk - Wajah
pengobatan dan kaki
oral dan masih
itravena bengkak
(09.30) 4. Menjelaskan - TTV :
pada pasien TD :
dan keluarga 150/70
tentang mmHg, S
pembatasan : 36,5˚C,
(09.40) 5. Membantu N:
 pasien dalam 78x/meni
menghadapi t, RR :
ketidaknyama 20x/meni
nan akibat t
pembatasan A:
cairan Masalah
keperawata
n belum
teratasi
P:
Semua
Intervensi di
lanjutkan
3. 12 Juli Perubahan 1. Mengkaji 12 Juli 2021
2021 nutrisi kurang status nutrisi (14:00)
(10.00) dari kebutuhan  Perubaha S:
tubuh b.d intake n berat - Pasien
inadekuat, mual, badan masih
muntah, BB mengelu
anoreksia. sebelum h tidak
sakit : 65 nafsu
kg makan
BB saat - Pasien
sakit : 58 masih
k. TB : mengelu
180 cm. h mual
IMT : muntah
17,90 O:
(Rendah) - Pasien
 Pengukur masih
an terlihat
antropom kurus
etrik - Nilai
 Nilai IMT
laboratori pasien
um masih
(elektrolit 17,90,
serum, belum
BUN, normal
 kreatinin, A:
protein, Masalah
transferin keperawatan
dan kadar belum teratasi
besi). P:
(11.15) 2. Mengkaji pola Semua
diet dan nutrisi intervensi di
pasien Lanjutkan
Riwayat
diet
Makanan
kesukaan
Hitung
kalori.
(10.30) 3. Mengkaji
faktor-faktor
yang dapat
merubah
masukan
nutrisi:
Anoreksia,
mual dan
muntah
Diet yang
tidak
menyenang
kan bagi
pasien
Kurang
memahami
diet.
(10.40) 4. Memberikan
makanan
kesukaan
pasien dalam
batas-batas
diet.
(11.00) 5. Menganjurkan
 pasien makan
sedikit tapi
sering
(11.15) 6. Menganjurkan
cemilan tinggi
kalori, rendah
protein,
rendah
natrium,
diantara waktu
makan
(11.20) 7. Menjelaskan
rasional
pembatasan
diet dan
hubungannya
dengan
penyakit ginjal
dan
peningkatan
urea dan kadar
kreatinin
(11.30) 8. Menyediakan
jadwal
makanan yang
dianjurkan
secara tertulis
dan anjurkan
untuk
memperbaiki
rasa tanpa
menggunakan
natrium atau
kalium
(11.40) 9. Menciptkan
lingkungan
yang
menyenangka
 n selama
waktu makan
(11.50) 10. Menimbang
berat badan
harian
BB : 58 kg
11. Mengkaji
bukti adanya
masukan
protein yang
tidak adekuat
Pembentu
kan
edema
Penyemb
uhan
yang
lambat
Penuruna
n kadar
albumin
4. 03 Juli Nyeri b.d 1. Mengkaji 13 Juli 2021
2021 Proses penyakit nyeri secara (13.00)
(08.00) komprehensif S:
dengan Pasien
PQRST mengataka
Hasil : n masih
P : Urin saat merasa
BAK keluar nyeri tetapi
sedikit dan sudah agak
membuat berkurang
nyeri pada setelah
perut/kandu diberi obat
ng kemih O:
Q : - Pasien
Tertusuk- kadang-
tusuk kadang
R : Pada masih
bagian perut tampak
 (kandung meringis
kemih) kesakitan
S : Skala 7 - pasien
T : kadang-
Dirasakan kadang
terus masih
menerus tampak
(08.15) 2. Menggunakan memegang
komunikasi perutnya
terapeutik TD :
untuk 130/70
mengetahui mmHg, S :
pengalaman 36˚C, N :
nyeri pasien 79x/menit,
3. Mengobservas RR :
(08.15) ikan reaksi 20x/menit
non verbal - Skala nyeri
dari 6
ketidaknyama A:
nan nyeri Masalah
(08.20) 4. Kontrol keperawatan
kondisi teratasi
lingkungan sebagian
seperti suhu P:
lingkungan/ru Semua
angan, intervensi di
pencahayaan lanjutkan
atau pun
kebisingan
sekitar
(08.30) 5. Mengajarkan
pasien untuk
melakukan
relaksasi nafas
dalam

(08.45) 6. Memberikan
pasien
 istirahat yang
cukup
(08.55) 7. Memberikan
inj. Ketorolac
1 ampul/12
jam dan
ranitidine 1
ampul/12 jam
untuk
mengurangi
rasa nyeri
5. 13 Juli Kelebihan 1. Mengkaji 13 Juli 2021
2021 volume cairan status cairan (13:45)

(09.00) tubuh b.d Timbang

S:
Penurunan berat - Pasien
haluaran urine badan masih
dan retensi harian mengeluh
cairan Keseimba urinnya
ngan keluar
masukan sedikit
dan - Wajah
haluaran. serta kaki
Turgor pasien
kulit dan masih
adanya bengkak
edema. O:
Tekanan - Pasien masih
darah, tampak
denyut gelisah dan
dan irama tidak nyaman
nadi. dengan
(09.10) 2. Membatasi kondisinya
masukan - Pasien masih
cairan tampak
(09.20) 3. Mengidentifik meringis
asi sumber - TTV : TD :
potensial 130/70
cairan, mmHg, S :
medikasi dan 36,5˚C, N :
 cairan yang 78x/menit, RR
digunakan : 20x/menit
untuk A:
pengobatan Masalah
oral dan keperawata
itravena n belum
(09.30) 4. Menjelaskan teratasi
pada pasien P:
dan keluarga Semua
tentang Intervensi di
lanjutkan
pembatasan
(09.40) 5. Membantu
pasien dalam
menghadapi
ketidaknyama
nan akibat
pembatasan
cairan
6. 13 Juli Perubahan 1. Mengkaji 13 Juli 2021
2021 nutrisi kurang status nutrisi (14:00)
(10.00) dari kebutuhan  Perubaha S:
tubuh b.d intake n berat - Pasien
inadekuat, mual, badan masih
muntah, BB mengelu
anoreksia. sebelum h tidak
sakit : 65 nafsu
kg makan
BB saat - Pasien
sakit : 58 masih
k. TB : mengelu
180 cm. h mual
IMT : muntah
17,90 O:
(Rendah) - Pasien
 Pengukur masih
an terlihat
antropom kurus
etrik - Nilai
 Nilai IMT
 laboratori pasien
um masih
(elektrolit 17,90,
serum, belum
BUN, normal
kreatinin, A:
protein, Masalah
transferin keperawatan
dan kadar belum teratasi
besi). P:
(10.15) 2. Mengkaji pola Semua
diet dan nutrisi intervensi di
pasien lanjutkan
Riwayat
diet
Makanan
kesukaan
Hitung
kalori.
(10.30) 3. Mengkaji
faktor-faktor
yang dapat
merubah
masukan
nutrisi:
Anoreksia,
mual dan
muntah
Diet yang
tidak
menyenang
kan bagi
pasien
Kurang
memahami
diet.
(10.40) 4. Memberikan
makanan
 kesukaan
pasien dalam
batas-batas
diet.
(10.50) 5. Menganjurkan
pasien makan
sedikit tapi
sering
(11.00) 6. Menganjurkan
cemilan tinggi
kalori, rendah
protein,
rendah
natrium,
diantara waktu
makan
(11.15) 7. Menjelaskan
rasional
pembatasan
diet dan
hubungannya
dengan
penyakit ginjal
dan
peningkatan
urea dan kadar
kreatinin
(11.20) 8. Menyediakan
jadwal
makanan yang
dianjurkan
secara tertulis
dan anjurkan
untuk
memperbaiki
rasa tanpa
menggunakan
natrium atau
 kalium
(11.30) 9. Menciptkan
lingkungan
yang
menyenangka
n selama
waktu makan
(11.40) 10. Menimbang
berat badan
harian
BB : 58 kg
(11.50) 11. Mengkaji
bukti adanya
masukan
protein yang
tidak adekuat
Pembentu
kan
edema
Penyemb
uhan
yang
lambat
Penuruna
n kadar
albumin
7. 14 Juli Nyeri b.d 1. Mengkaji 14 Juli 2021
2021 Proses penyakit nyeri secara (19.00)
(14.00) komprehensif S:
dengan Pasien
PQRST mengatak
Hasil : an masih
P : Urin saat merasa
BAK keluar nyeri
sedikit dan tetapi
membuat sudah
nyeri pada agak
perut/kandu berkurang
ng kemih dari
 Q : kemaren
Tertusuk- setelah
tusuk diberi
R : Pada obat
bagian perut O:
(kandung - Pasien
kemih) kadang-
S : Skala 6 kadang
T : masih
Dirasakan tampak
terus meringis
menerus kesakitan
(14.15) 2. Menggunakan - pasien
komunikasi kadang-
terapeutik kadang
untuk masih
mengetahui tampak
pengalaman memegan
nyeri pasien g
(14.15) 3. Mengobservas perutnya
ikan reaksi TD :
non verbal 130/70
dari mmHg,
ketidaknyama S : 36˚C,
nan nyeri N:
(14.20) 4. Kontrol 79x/menit
kondisi , RR :
lingkungan 20x/menit
seperti suhu - Skala
lingkungan/ru nyeri 4
angan, A:
pencahayaan Masalah
atau pun keperawatan
kebisingan teratasi
sekitar sebagian
(14.30) 5. Mengajarkan P:
pasien untuk Semua
melakukan intervensi di
 relaksasi nafas lanjutkan
dalam
(14.45) 6. Memberikan
pasien
istirahat yang
cukup
(15.00) 7. Memberikan
inj. Ketorolac
1 ampul/12
jam dan
ranitidine 1
ampul/12 jam
untuk
mengurangi
rasa nyeri
8. 14 Juli Kelebihan 1. Mengkaji 14 Juli 2021
2021 volume cairan status cairan (19.30)

(15.10) tubuh b.d Timbang

- Pasien
penurunan berat
masih
haluaran urine badan
mengeluh
dan retensi harian
urinnya
cairan Keseimba
keluar
ngan
sedikit
masukan
- Pasien
dan
mengeluh
haluaran.
bengkak
Turgor
di kaki
kulit dan
nya
adanya
belum
edema.
sembuh,
Tekanan
tetapi di
darah,
mukanya
denyut
sudah
dan irama
tidak
nadi.
bengkak
(15.20) 2. Membatasi
lagi
masukan
O:
cairan
- Pasien
(15.25) 3. Mengidentifik
 asi sumber masih
potensial tampak
cairan, gelisah dan
medikasi dan tidak
cairan yang nyaman
digunakan dengan
untuk kondisinya
pengobatan - Pasien
oral dan masih
itravena tampak
(15.30) 4. Menjelaskan meringis
pada pasien - TTV : TD :
dan keluarga 130/70
tentang mmHg, S :
pembatasan 36,5˚C, N :
(15.40) 5. Membantu 78x/menit,
pasien dalam RR :
menghadapi 20x/menit
ketidaknyama A:
nan akibat Masalah
pembatasan keperawat
cairan an belum
teratasi
P:
Semua
Intervensi di
lanjutkan
9. 14 Juli Perubahan 1. Mengkaji 14 Juli 2021
2021 nutrisi kurang status nutrisi (20:00)
(16.00) dari kebutuhan  Perubaha S:
tubuh b.d intake n berat - Pasien
inadekuat, mual, badan sudah
muntah, BB mau
anoreksia. sebelum makan
sakit : 65 sedikit-
kg sedikit
BB saat - Pasien
sakit : 58 masih
k. TB : mengel
 180 cm. uh mual
IMT : muntah
17,90 O:
(Rendah) - Pasien
 Pengukur masih
an terlihat
antropom kurus
etrik A:
 Nilai Masalah
laboratori keperawatan
um teratasi
(elektrolit sebagian
serum, P:
BUN, Semua
kreatinin, intervensi di
protein, lanjutkan
transferin
dan kadar
besi).
(16.15) 2. Mengkaji pola
diet dan nutrisi
pasien
Riwayat
diet
Makanan
kesukaan
Hitung
kalori.
(16.20) 3. Mengkaji
faktor-faktor
yang dapat
merubah
masukan
nutrisi:
Anoreksia,
mual dan
muntah
Diet yang
 tidak
menyenang
kan bagi
pasien
Kurang
memahami
diet.
(16.30) 4. Memberikan
makanan
kesukaan
pasien dalam
batas-batas
diet.
(16.40) 5. Menganjurkan
pasien makan
sedikit tapi
sering
(16.50) 6. Menganjurkan
cemilan tinggi
kalori, rendah
protein,
rendah
natrium,
diantara waktu
makan
(17.00) 7. Menjelaskan
rasional
pembatasan
diet dan
hubungannya
dengan
penyakit ginjal
dan
peningkatan
urea dan kadar
kreatinin
(17.10) 8. Menyediakan
jadwal
 makanan yang
dianjurkan
secara tertulis
dan anjurkan
untuk
memperbaiki
rasa tanpa
menggunakan
natrium atau
kalium
(17.20) 9. Menciptkan
lingkungan
yang
menyenangka
n selama
waktu makan
(17.30) 10. Menimbang
berat badan
harian
BB : 58 kg
(17.40) 11. Mengkaji
bukti adanya
masukan
protein yang
tidak adekuat
Pembentu
kan
edema
Penyemb
uhan
yang
lambat
Penuruna
n kadar
albumin