LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN GASTROENTERITIS AKUT

SURABAYA

Oleh :
SOFIA NURYATUROMAH ( 1920040 )

PROGRAM STUDI DIII KEPRAWATAN

STIKES HANG TUAH SURABAYA
2021
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 28 Januari 2020 Jam : 02.00 WIB

Tgl MRS : 28 Januari 2020 No Rekam Medik : 64.XX.XX
Ruang : B1 Diagnosa Medis : Gastroenteritis Akut

Nama : Ny.S Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Umur : 51 Tahun Suku Bangsa : Indonesia
Agama : ISLAM Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA Status perkawinan : Kawin
Alamat : Sidoarjo Penanggung biaya : BPJS

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Nyeri perut,muntah 3x dan diare 8x
Utama
Riwayat Pasien mengatakan jika mulai tanggal 27 Januari 2020 malam, pasien mengalami nyeri perut dan
penyakit muntah sebanyak 3x kemudian kurang dari 5 menit pasien mengalami BAB 8x dengan
sekarang konsistensi cair tanpa ampas dan berwarna kuning kecoklatan. hal ini terjadi sejak pukul 11.00 -
01.00 WIB, selama dirumah, pasien hanya minum obat anti diare yang dapat dibeli diapotek dan
minum yang cukup, karena mengalami nyeri perut dan diare yang tidak kunjung berhenti pasien
menutuskan untuk berobat di IGD Rumkital Dr. Ramelan Surabaya, pada 28 Januari 2020 pukul
01.00 WIB. Di IGD dipasang Infus RL 20 tpm dan pemberian obat oral molagit serta injeksi
ondancentro 4 mg, pada pukul 02.00 WIB pasien pindah dari IGD menuju ruang B1 untuk
pelayanan rawat inap.

Riwayat Pasien pernah mengalami gastrittis pada tahun 2006 dan hemoroid pada tahun 2016.
penyakit
dahulu

Riwayat Pasien mengatakan bahwa ayah dari pasien mengidap hipertensi dan penyakit jantung.
penyakit
keluarga

Riwayat Alergi Pesien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi dari jenis obat, makanan dan minuman apapun

Keadaan umum : Sadar lemas Kesadaran :

Tanda vital :
1. TD : 120 / 70 mmHg.
2. N : 72x / min.
3. S : 36,5 derajat celcius.
4. RR : 20x / min, Sp02 : 99%.
5. TB : 148 cm.
6. BB : 53 kg.

Nyeri: P: Frekuensi diare yang berlebihan.

Q: Seperti diremas – remas.
R: Abdomen.
S: 8 dari 10.
T: Hilang timbul dominan saat BAB, akral hangat bersih
tidak ada pendarahan dan gangguan fungsi organ yang lain
Genogram:

5
1
Keterangan : Laki-laki 51 Usia Serumah

Perempuan Pasien Meninggal

B1 : Breath/Pernapasan
Inspeksi : Nampak dada pasien Normal Chest dan tidak adanya perubahan yang signifikan pada system ini, pola nafas
eupnea irama nafas reguler, tidak ada sesak nafas dan pergerakan simetris

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

B2 / Blood / Sirkulasi

Pasien mengalami
Nyeri,P : Frekuensi diare yang berlebihan, .
Q : Seperti diremas – remas,
R : Abdomen,
S : 8 dari 10,
T : Hilang timbul dominan saat BAB, akral hangat bersih, tidak ada perdarahan dan gangguan fungsi organ
yang lain.

Masalah keperawatan : Nyeri Akut

B3/ Brain / Persarafan

Pasien tidak mengalami perubahan yang signifikan pada system ini, GCS Eye : 4 Verbal : 5
Motorik : 5 Total : 15,Refleks Patologis, dan Nervus Kranial I – IXX dalam batas normal dan tidak
ada perubahan fungsi, tidak ada Paralis dan tidak ada Nyeri kepala, bentuk hidung simetris, septum
tidak mengalami deviasi, wajah dan penglihatan mata simetris pupil isokor, konjungtiva merah
muda, skelera putih, refleks + / +, pendengaran tidak terdapat gangguan, lidah simetris dan uvula di
medial

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

B4/ Bladder/ Perkemihan
Kandung kemih tidak ada distensi, eliminasi urin sebelum masuk rumah sakit : lebih dari 4x / hari
jumlah : +- 3000cc, warna : kuning jernih, eliminasi urin sesudah masuk rumah sakit +- 2000cc

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

B5/ Bowel/ Pencernaan

Pasien mengatakan jika mengalami Diare 8x, terhitung di rumah 5x dan saat di rumah sakit
3x konsistensi cair tidak berampas, warna kuning kecoklatan, nafsu makan menurun
hiperperistaltik
: 34x / min. Tidak ada pembesaran hepar, merasakan nyeri abdomen spesifikasi di ulu hati
setiap kali diare dengan skala 8 dari 10, tidak ada colostomy bag.

Masalah keperawatan : Diare dan resiko keridakseimbangan elektrolit.

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Pasien tidak mengalami perubahan yang signifikan pada system ini, tidak ada gangguan pada kulit,
turgor kulit 3 detik, kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah kuat, tidak ada fraktur ROM mandiri
tanpa bantuan alat.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

Endokrin
Pasien tidak mengalami perubahan yabg signifikan pada system ini, tidak ada pembesaran kelenjar
dan tidak ada gangguan pada keseimbangan gula darah

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

Sistem repoduksi / genitalia

Pasien tidak mengalami parubahan darurat dan perhatian pada sistem ini

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

Personal Hygiene

Pasien tidak mengalami perubahan darurat dan perhatian yang signifikan, namun beberapa momen
diketahui pasien lemas, namun masih bisa melakukan pemenuhan keperawatan diri secara mandiri
atau dibantu sebagian.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

Psikososiocultural
Pasiem tidak mengalami perubahan darurat dan perhatian yang signifikan pda system ini.
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
 Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic
Tanggal: 28 Januari 2020
1. Hematologi

Hasil Hematologi
Parameter Hasil Batas Normal Unit
WBC 18,29 4-10 10^3/ uL
RBC 4,51 3,5-5,5 10^6/ uL
HGB 13,6 11-16 g/dl
HCT 41 37-54 %
PLT 354 150-400 10^3/ ul
GDA 103 <120 mg/ Dl
KALIUM 3,64 3,00-500 mmol/L
NATRIUM 140,5 135-147 Mmol/L

2. Facces

Hasil Facces
Parameter Hasil
Amuba Negatif
Darah Negatif
Eritrosit Negatif
Kista Negatif
Telur Cacing Negatif
Serat Otot Positif
Serat Tumbuhan Positif
Lendir Negatif

3. Urinalisa

Hasil Urinalisa
Parameter Hasil
GLU Negatif
KET Negatif
LEU +1
NIT Positif
RBC 0,2
WBC 13,1

Terapi Medis ( sudah jelas)

Tanggal Nama Obat Dosis Rute Indikasi
28 Januari 2020 Infus RL 500ml IV Menambah elektrolit tubuh agar
mengembalikan keseimbangan tubuh
dan mengganti cairan.
Ondansetron 3x4mg IV Mencegah maupun ngatasi mual dan
muntah.
Lanzoprazole 2x30mg Oral Mengurangi produksi asam oleh
lambung
Molagit 3x2 Tab Oral Menean frekuensi Diare

29 Januari 2020 Infus Asering 500ml IV Mempengaruhi keseimbangan

elektrolit
Ondansetron 3x4mg IV Mencegah maupun ngatasi mual dan
muntah.
Lanzoprazole 2x30mg Oral Mengurangi produksi asam oleh
lambung
Molagit 2x3 Tab Oral Menean frekuensi Diare
30 Januari 2020 Infus Asering 500ml IV Mempengaruhi keseimbangan
elektrolit
Ondansetron 3x4mg IV Mencegah maupun ngatasi mual dan
muntah.
 ANALISA DATA

Data / Faktor resiko Etiologi Masalah/Problem

Ds : Pasien mengeluh nyeri perut Agen pencedera fisiologis ( inflamasi ) Nyeri akut
Do : SDKI D.0077 HAL : 173
1. Tampak meringis
2. Sulit tidur
3. Nafsu makan berubah

Ds : Pasien mengeluh nyeri perut ( abdomen ) Fisiologis ( inflamasi gastrointestinal ) Diare

Do : SDKI D.0020 HAL : 58
1. Defikasi lebih dari 3 kali dalam 24jam
( pasien BAB 8 kali, dirumah 5 kali dan di
RS 3 kali )
2. Feses pasien cair tidak berampas
3. Frekuansi peristaltikk meningkat ( pasien
hiperperistaltik : 34 kali / menit )

Faktor resiko : Ketidakseimbangan cairan ( dehidrasi ) - Resiko Ketidakseimbangan

Diare Elektrolit
SDKI D.0037 HAL : 88
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
ditemukan teratasi (nama)
Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis ( inflamasi ) 28 Januari 2020 30 Januari 2020 SN

Diare b.d fisiologis ( inflamasi gastrointestinal ) 28 Januari 2020 30 Januari 2020 SN

Resiko ketidakseimbangan elektrolit d.d 28 Januari 2020 30 Januari 2020 SN

ketidakseimbangan cairan, diare
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Masalah Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil
Nyeri akut b.d agen pencedera Setelah dilakukan interfensi • Keluhan nyeri menurun 1.
fisiologis ( inflamasi ) keperawatan selama 2 x 24 • Meringis menurun
jam maka tingkat nyeri • Nafsu makan membaik 2.
menurun • Pola tidur membaik
SLKI L.08066 HAL : 145 3.
4.
5.
Diare b.d fisiologis ( inflamasi Setelah dilakukan intervensi • Nyeri abdomen menurun 1.
gastrointestinal ) keperawatan selama 2 x 24 • Konsistensi feses mambaik 2.
jam maka eliminasi fekal • Frekuensi defekasi 3.
membaik mambaik
• Peristaltik usus membaik 4.
SLKI L.04033 HAL : 23
Resiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan intervensi • Serum natrium membaik 1.
elektrolit d.d ketidakseimbangan keperawatan selama 2 x 24 • Serum kalium membaik
cairan, diare jam maka keseimbangan 2.
elektrolit meningkat 3.
4.
Intervensi
Identifikasi faktor yang memberat dan
memperingan nyeri
Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Fasilitasi istirahat dan tidur
Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi pemberian analgetik ( dengan
dokter )
SIKI 1.08238 HAL : 201
Identifikasi riwayat pemberian makanan
Berikan asupan cairan oral
Anjurkan menghindari makanan pembentuk
gas, pedas dan mengandung laktosa
Kolaborasi pemberian obat anti motilitas
( loperamide ) dengan dokter
SIKI 1.03101 HAL : 165
Identifikasi kemungkinan penyebab
ketidakseimbangan elektrolit
Monitor mual, muntah dan diare
Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
Informasikan hasil pemantauan
SIKI 1.03122 HAL : 240
Rasional
5. Mengetahui faktor terjadinya nyeri
pada pasien dalam memperberat /
memperingan nyeri
6. Agar pasien dapat mengurangi rasa
nyeri tanpa obat ( kompres hangat atau
dingin )
7. Agar tidur pasien tidak terganggu oleh
rasa nyerinya
8. Agar pasien dapat meredakan nyeri
secara mandiri
9. Untuk meredakan rasa nyeri
1. Mengetahui riwayat makanan pasien
sebelum menuju ke RS
2. Mengganti cairan tubuh yang hilang
3. Untuk menghindari terjadinya
peradangan pada lambung
4. Untuk meredakan diare
1. Mengetahui faktor penyebab
terjadinya ketidakseimbangan
elektrolit oada paien
2. Mengetahui perkembangan mual,
muntah dan diare pada pasien
3. Menyesuaikan pemantauan waktu
dengan kondisi pasien pada saat itu
4. Agar pasien mengetahui hasil dari
pemantauan
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Hari/Tgl Implementasi Paraf Hari/Tgl No Evaluasi Formatif SOAPIE Paraf

Dx Jam Jam Dx / Catatan Perkembangan
1. Selasa, 28 Selasa, 28 Dx : Nyeri akut SN
Januari 2020 Januari 2020 S: Pasien mengatakan nyeri perut sedikit berkurang ( skala
10.00  Mengidentifikasi faktor yang memberat dan SN 12.00 5 dari 10 )
memperingan nyeri
10.25  Memberikan teknik nonfarmakologis untuk SN
mengurangi rasa nyeri O: Pasien masih sedikit meringis, nafsu makan mambaik,
10.50  Memfadilitasi istirahat dan tidur SN dan kesulitan tidur berkurang
11.20  Menjelaskan strategi meredakan nyeri SN
11.45  Mengkolaborasikan pemberian analgetik dengan SN
A: Masalah teratasi sebagian
dokter
P: Intervensi dilanjutkan

Rabu, 29 Dx : Diare SN
2. Rabu, 29 Januari Januari 2020 S: Pasien mengatakan nyeri abdomen sedikit berkurang
2020 08.30
07.00
 Mengidentifikasui riwayat pemberian makanan SN O: Defikasi pasien 4 kali dalam 24 jam, feses pasien cair
07.25  Memberikan asupan cairan oral SN disertai ampas, frekuensi peristaltik normal
07.50  Menganjurkan menghindari makanan pembentuk gas, SN
pedas dan mengandung laktosa
o Mengkolaborasikan pemberian obat anti SN A: Masalah teratasi sebagian
motilitas ( loperamide ) dengan dokter
P: Intervensi dilanjutkan

3. Kamis, 30 Kamis, 30 Dx : Resiko ketidakseimbangan elektrolit SN

Januari 2020 Januari 2020
08.30  Mengidentifikasi kemungkinan penyebab SN 10.00 S:
ketidakseimbangan elektrolit
08.50  Menonitor mual, muntah dan diare SN O: Serum natrium dan serum kalium membaik ( normal )
09.20  Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi SN
pasien
09.45 SN
A: Masalah teratasi
 Menginformasikan hasil pemantauan
P: Intervensi dihentikan
 EVALUASI SUMATIF

Tgl Diagnosa Evaluasi Sumatif

30 Nyeri akut Pasien mengatakan nyeri perut sedikit berkurang ( skala 5 dari 10 ) serta pasien masih sedikit
Januari meringis, nafsu makan mambaik, dan kesulitan tidur berkurang
2020

30 Diare Pasien mengatakan nyeri abdomen sedikit berkurang serta defikasi pasien 4 kali dalam 24 jam,
Januari
2020
feses pasien cair disertai ampas, frekuensi peristaltik normal

30 Resiko ketidakseimbangan elektrolit Pasien mengalami perubahan serum natrium dan serum kalium ( normal ), serta keadaan pasien semakin
Januari membaik
2020