Lampiran Asuhan Keperawatan

Lampiran Asuhan Keperawatan
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
2. Pengumpulan Data
i. Identifikasi Pasien
11) Nama : Tn. Y
12) Tempat/Tgl Lahir : Tarusan 01- juli-1973 (43 Tahun)
13) Jenis Kelamin : Laki-Laki
14) Status Kawin : Menikah
15) Agama : Islam
16) Pendidikan : SMP
17) Pekerjaan : Petani
18) Alamat : Gobah talang kayu jao dusun talang kayu
jao sungai sirah Silaut
19) Diagnosa Medis : Sirosis Hepatis + Hepatoma
20) No. MR : 98-05-38
j. Identifikasi Penanggung Jawab

5) Nama : Ny. J
6) Pekerjaan : IRT
7) Alamat : Jl. Limpago taluak batang kapas
8) Hubungan : Isteri pasien
k. Riwayat Kesehatan
4) Riwayat Kesehatan Sekarang :
c) Keluhan Utama : Pasien masuk RSUP Dr. M. Djamil Padang
melalui IGD pada tanggal 5 Juni 2017 pukul 20.18 WIB, dengan
keluhan Perut membuncit nafas sesak sejak ± 2 minggu yang
lalu. Di IGD pasien mengalami penurunan kesadaran, tingkat
kesadaran samnolen, pasien demam ± 3hari yang lalu
Poltekkes Kemenkes Padang

d) Riwayat Kesehatan Pada Saat Dikaji : Pada saat pengkajian
tanggal 6 Juni 2017 pukul 13.30 WIB di ruang HCU Interne,
pasien mengatakan perut membuncit, perut terasa penuh dan
membuat nafasnya terasa sesak. Pasien mengatakan nafsu
makannya menurun, pasien juga mengatakan selama sakit
badannya terasa semakin kurus. Pasien mengatakan tidak
mampu bergerak banyak, badannya terasa lemah dan sulit
beraktivitas.
5) Riwayat Kesehatan Dahulu

Pasien merupakan rujukan dari RSUD Painan, Pesisir Selatan.
Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit kuning
sebelumnya dan pasien mengatakan sudah pernah dirawat sebanyak
2 kali di rumah sakit dengan keluhan yang sama. Pasien mengatakan
tidak pernah menderita penyakit Diabetes Melitus, Hipertensi
Sebelumnya. Pasien mengatakan baru 1 kali disedot cairan yaitu
saat pasien mengetahui penyakitnya pada bulan April 2017 . Dahulu
pasien sering mengkonsumsi kopi dan minuman yang bergas-gas.
Pasien mengatakan sering bergadang pada malam hari.
6) Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki
penyakit serupa seperti pasien. Pasien juga mengatakan tidak ada
anggota keluarga yang pernah memiliki penyakit Hepatitis
sebelumnya.
l. Pola Aktivitas Sehari-hari (ADL)

5) Pola Nutrisi
Sehat : pasien mengatakan makan 3x sehari, pasien makan
dengan telur, lauk, dan sayur, pasien mengahabiskan makanan ½
porsi makanan.

Sakit : Pasien makan 3x sehari, dengan Diet MC DH I melalui
NGT
6) Pola Eliminasi
Sehat : Pasien mengatakan BAB 1x sehari, BAB bewarna kuning,
BAK ± 5x sehari
Sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari, BAB berwarna pekat,

BAK 8-12 x sehari
7) Pola istirahat dan tidur

Selama dirawat pasien tidur ±7-8 jam perhari. Pasien mengatakan
kadang-kadang sulit tidur karena sesak nafas.
8) Pola Aktivitas dan Latihan

Pasien mengatakan selama sakit aktivitas sehari-harinya dibantu oleh
keluarga dan perawat diruangan. Pasien mengatakan tidak bisa
banyak beraktivitas karena akan merasa sesak nafas.
m. Pemeriksaan Fisik
14) Keadaan Umum Pasien
Kesadaran : Compos Mentis Kooperatif (E=4 M=5 V=6)
TTV : TD; 115/61 mmHg, N; 125x/i, S; 37 0C, RR; 24x/i
BB : 55 kg
TB : 165 cm
IMT : 20.20
15) Pemeriksaan kepala dan muka

Tidak ada benjolan di kepala, tidak ada lesi dikepala
16) Pemeriksaan mata

Konjungtiva tampak pucat, skelera tampak ikterik, reflek pupil
(+/+)

17) Pemeriksaan telinga
Telinga tampak bersih, pendengaran baik
18) Pemeriksaan Hidung

Hidung tampak bersih, terpasang NGT
19) Pemeriksaan mulut dan faring

Mulut pasien tampak bersih
20) Pemeriksaan leher

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan tyroid
21) Pemeriksaan thorak

Inspeksi : dada simetris kiri dan kanan, tidak ada
pengguanaan otot bantu pernapasan
Auskultasi : terdengar vesikuler
Palpasi : fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : terdengar sonor
22) Pemeriksaan system kardiovaskuler

Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat
Auskultasi : irama jantung teratur
Palpasi : ictus cordis teraba
23) Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : perut tampak membesar
Auskultasi : bising usus x/i
Palpasi : hati teraba, tidak ada nyeri tekan, perut teraba
tegang
Perkusi : terdengar pekak pada batas hati, dan sfiting
dulness saat diperkusi

24) Pemeriksaan Genetalia
Tidak ada keluhan saat BAK
25) Pemeriksaan Integumen
ada eritema palmaris
26) Pemeriksaan anggota gerak/ Ekstremitas
CRT < 2 detik, tidak ada edema pada ekstremitas, kekuatan otot
555 555
555 555
n. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 5 Juni 2017, Pemeriksaan Hematologi
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 8,9 g/dl 14-18 ǁ 12-16
Leukosit 20.540/mm3 5.000-10.000
Trombosit 137.000/mm3 150.000-400.000
Hematokrit 25% 40-48 ǁ 37-43
Tanggal pemeriksaan : 6 Juni 2017, Pemeriksaan Hematologi

Hemoglobin 9,6 g/dl 14-18 ǁ 12-16
Leukosit 23.250/mm3 5.000-10.000
Trombosit 206.000/mm3 150.000-400.000
Hematokrit 27% 40-48 ǁ 37-43
Tanggal pemeriksaan : 6 Juni 2017, Pemeriksaan Imunologi- Serologi

HbsAg 19,42 (positif) <0,13

Tanggal pemeriksaan : 5 Juni 2017
Pemeriksaan Kimia Klinik

Total Protein 5,4 g/dl 6,6-8,7
Albumin 2,3 g/dl 3,8-5,0
Globulin 3,1 g/dl 1,3-2,7
Glukosa sewaktu 141 mg/dl < 200
Ureum darah 30 mg/dl 10,0-50,0
Kreatinin 0,7 mg/dl 0,6-1,1
Natrium 102 Mmol/l 136-145
Kalium 4,6 Mmol/l 3,8-5,0
Tanggal 6 Juni 2017 Pemeriksaan Kimia Klinik

Bilirubin total 8,9 mg/dl 0,3-1,0
Bilirubin direk 8,4 mg/dl <0,20
Bilirubin indirek 0,5 mg/dl <0,60
SGOT 292 u/l < 38
SGPT 392 u/l <41
LDH 1020 u/l 240-480

Tanggal pemeriksaan 7 Juni 2017
Pemeriksaan Urin
Makroskopis
Warna Kuning Kuning-Coklat
Kekeruhan Negatif Negatif
BJ 1.010 1.003-1.030
pH 5,5 4,6-8,0
Mikriskopis
Leukosit 0-1/ LPB ≤5
Eritrosit 0-1/ LPB ≤1
Silinder Negatif/ LPK Negatif
Kristal Negatif/ LPK Negatif
Epitel Positif /LPK Positif
Kimia
Protein Negatif Negatif
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Positif Negatif
Urobilinogen Positif Positif
o. Program pengobatan
1:1/12 jam: Comafusin : Triofusin
Nacl 3% 12 jam/kolf 1 kali pemberian
Nacl 0,9 % setelah Nacl 3% habis
Ceftriaxone 1x2 gr IV
Modopar 3x1 P.O
Sprinolacton 1x100 P.O

p. ANALISA DATA
Data Masalah penyebab
DS : Kelebihan volume Penurunan tekanan
- Pasien mengatakan cairan osmotik koloid
perutnya membesar
DO :
- Perut pasien tampak asites
- Intake output cairan
pasien inbalance
PO :
- minum melalui NGT :
600 cc
IVFD :
-Comafusin : Triofusin
(1:1/ 12 Jam/ 500 cc)
-Nacl 3 % 12 jam
-Injeksi obat : Ceftriaxone
1x10 cc
Jumlah : 1510
IWL
15×55
= 34.37 cc/ jam
24
18.7x24= 824.88 cc
Dieresis : 2500 cc/ 24
jam
Balance cairan :
1510-824.88-2500
=-1814,88 cc
DS : Ketidalefektifan pola Penurunan
- Pasien mengatakan napas ekspansi paru

napasnya terasa sesak
- Pasien mengatakan sulit
bernapas karena perutnya
terasa penuh
DO :
- Pasien tampak sesak
- Frekuensi napas 24x/ menit
- Perut pasien tampak asites
- Klien tampak sulit bernafas
jika berbaring
- Klien terpasang O2
- Tidak tampak retraksi
dinding dada
- Klien tampak menggunakan
pernapasan bibir
DS : Ketidakseimbangan Penurunan aborpsi

- Pasien mengatakan nafsu nutrisi: kurang dari vitamin,
makannya berkurang kebutuhan tubuh karbohidrat dan
- Pasien mengatakan selama lemak
sakit badannya terasa
tambah kurus
DO :
- Pasien tampak lemah
- Badan pasien tampak
kurus,
- Konjungtiva tampak
anemis
- Hb : 8,9 g/dl
- Diit pasien MC
IMT :( BB/TB)2

= 55 kg / (165 cm)2
= 20.20
DS : Resiko Infeksi Anemia,
- Pasien mengatakan badan Leukopenia dan
terasa lemah, pasien habis Malnutrisi
demam ±3 hari yang lalu
DO :
- Hb=8,9 mg/dl
- Leukosit = 20.540 /mm3
- Trombosit 137.000/mm3
- Hematokrit 25%
DS : Intoleransi aktivitas kelelahan

- Pasien mengatakan
badannya terasa letih
- Pasien mengatakan tidak
mampu untuk beraktivitas
DO :
- Pasien tampak letih
- Pasien tampak sesak napas
bila beraktifitas
- Pasien hanya berbaring
ditempat tidur
- Aktivitas pasien dibantu
oleh keluarga dan perawat
ruangan
- TTV
TD : 115/62 mmHg,
Nadi : 125x/ menit
Nafas : 24x/ menit
Suhu : 37 celcius.

B. Diagnosa Keperawatan
N Diagnosa Ditemukan masalah Masalah Teratasi
O Keperawatan Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Ketidakefektifan pola 6-06-2017
napas berhubungan
dengan penurunan
ekspansi paru.
2. Kelebihan volume 7-06-2017
cairan berhubungan
dengan penurunan
tekanan osmotik
koloid
3. Ketidakseimbangan 8-06-2017
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
intake yang tidak
adekuat.
4. Resiko Infeksi 9-06-2017
berhubungan dengan
Anemia, Leukopenia,
Malnutrisi
5. Intoleransi aktifitas 10-06-2017
berhubungan dengan
kelelahan

4. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1 Ketidakefektifan pola napas g. Status Pernafasan : Ventilasi Manajemen Jalan Nafas

berhubungan dengan penurunan Indikator : m. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ekspansi paru. 16) Respiratory rate dalam rentang normal ventilasi; posisi semi fowler.
17) Tidak ada retraksi dinding dada n. Auskultasi bunyi napas, catat jika adanya
18) Tidak mengalami dispnea saat istirahat bunyinapas tambahan.
19) Tidak ditemukan orthopnea o. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
20) Tidak ditemukan atelektasis keseimbangan.
h. Status Pernafasan : Kepatenan Jalan p. monitor adanya kecemasan pasien terhadap
Nafas oksigenasi.
Indikator :
9) Respiratory rate dalam rentang normal Terapi Oksigen
10) Pasien tidak cemas s. Bersihkan mulut, hidung, dan sisa sekresi
11) Menunjukkan jalan nafas yang paten t. Siapkan peralatan oksigen dan siapkan
humadifier
u. Monitor aliran oksigen
v. Pastikan penggantian masker atau kanul
sesuai kebutuhan
w. Sediakan oksigen ketika pasien dibawa atau
dipindahkan
x. Amati tanda-tanda hipoventilasi
Monitor TTV
j. Monitor vital sign.

k. Identifikasi perubahan status vital sign.
l. Monitor frekuensi nafas dan irama
pernapasan.
Manajemen Cairan
m. Monitor indikasi dari kelebihan volume
cairan (edema, asites).
n. Nilai luas dan lokasi edema.
o. Monitor vital sign.
p. Monitor hasil labor yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN, Hb, Ht, osmolalitas).
Monitor Cairan
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidakseimbangan cairan (terapi diuretik,
disfungsi hati, muntah).
2.. Kelebihan volume cairan m. Keseimbangan Elektrolit dan Asam Manajemen Cairan
berhubungan dengan penurunan Basa ee. Pertahankan catatan intake dan output yang
tekanan osmotik koloid Indikator : akurat
13) Serum albumin, kreatinin, ff. Pasang urin kateter jika diperlukan
hematokrit, Blood Urea Nitrogen gg.Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi
(BUN), dalam rentang normal. cairan (BUN, Hmt, osmolaritas urin)
14) pH urine, urine sodium, urine hh. Monitor vital sign
creatinin,urine osmolarity, dalam ii. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan
rentang normal. jj. Kaji luas dan lokasi edema
15) tidak terjadi kelemahan otot. kk. Monitor masukan makanan / cairan dan
16) tidak terjadi disritmia. hitung intake kalori
ll. Monitor status nutrisi

n. Keseimbangan Cairan mm. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai
Indikator : interuksi
10) Tidak terjadi asites nn. Kolaborasikan dokter jika tanda cairan
11) Ekstremitas tidak edema berlebih muncul memburuk
12) Tidak terjadi distensi vena jugularis
Monitor Cairan
bb. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake
cairan dan eliminasi
cc. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari
ketidakseimbangan cairan
dd. Monitor berat badan
ee. Monitor TD, HR dan RR
ff. Monitor perubahan irama jantung
gg.Catat secara akurat intake dan output
hh. Monitor tanda dan gejala edema
ii. Beri cairan sesuai keperluan
jj. Kolaborasi dalam pemberian obat yang dapat
meningkatkan output urin
3. Ketidakseimbangan nutrisi j. Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh Indikator : w. Kaji adanya alergi makanan
berhubungan dengan intake yang 13) Intake nutrisi dalam rentang normal x. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
tidak adekuat. 14) Intake makanan dalam rentang normal menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
15) Intake minuman dalam rentang normal dibutuhkan pasien
16) Rasio BB/TB dalam rentang normal y. Anjurkan pasien untuk meningkatkan Fe
z. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein
k. Status Nutrisi : Asupan Makanan dan dan vitamin C
Cairan aa. Yakinkan diet yang dimakan mengandung
Indikator : tinggi serat untuk mencegah konstipasi

13) Asupan kalori, vitamin, mineral bb. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
14) Asupan protein, lemak, cc. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
15) Asupan serat, kalsium, sodium nutrisi yang dibutuhkan
16) Asupan karbohidrat, asupan zat besi
Manajemen Mual
l. Kontrol BB v. Ajarkan pasien untuk memonitor pengalaman
Indikator : mualnya
19) Adanya peningkatan berat badan sesuai
dengan tujuan
20) Berat badan ideal sesuai dengan tinggi w. Ajarkan pasien untuk mempelajari strategi-
badan strategi untuk mengatur mualnya
21) Mampu mengidentifikasi kebutuhan x. Lakukan pengkajian lengkap terkait mual,
nutrisi meliputi frekuensi, durasi, dan faktor
22) Tidak ada tanda – tanda malnutrisi presipitasi.
23) Menunjukkan peningkatan fungsi y. Evaluasi pengalaman-pengalaman mual
pengecapan dari menelan pasien sebelumnya
24) Tidak terjadi penurunan berat badan z. Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
yang berarti mual pasien sebelumnya
aa. Kolaborasi memberikan terapi anti emetik
yang diberikan untuk menghindari terjadinya
mual
bb. Ajarkan teknik-teknik nonfarmakologi,
seperti relaksasi, terpi musik, distraksi,
acupressure untuk mengatur mual yang
dirasakan oleh pasien
Nutrition monitoring
qq. BB pasien dalam batas normal

rr. Monitor adanya penurunan berat badan
ss. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
tt. Monitor lingkungan selama makan.
uu. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
vv. Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
ww. Monitor turgor kulit
xx. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
yy. Monitor mual dan muntah
zz. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
aaa. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
bbb. Monitor pucat, kemerahan, dan
kekeringan jaringan konjungtiva.
ccc. Monitor kalori dan intake nutrisi
ddd. Catat adanya edema
Konseling Nutrisi
m. Bina hubungan terapeutik berdasarkan
kepercayaan dan respek pada pasien
n. Tentukan intake makanan dan kebiasaan
makan pasien
o. Sediakan informasi tentang kebutuhan
kesehatan untuk modifikasi diit : penurunan
berat badan, peningkatan berat badan,

kekurangan cairan
p. Bantu pasien untuk mencatat kebiasaan
makannya tiap 24 jam
4. Resiko Infeksi berhubungan j. Immune status Infection Control (Kontrol Infeksi)
dengan Anemia, Leukopenia, Indikator : ww. Bersihkan lingkungan setelah dipakai
Malnutrisi 7) Suhu tubuh dalam batas normal pasien lain
8) Leukosit dalam batas normal xx. Batasi pengunjung bila perlu
yy. Instruksikan kepada pengunjung untuk
k. Nutrition Status mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
Indikator berkunjung meninggalkan pasien
4) Asupan makanan meningkat zz. Gunakan sabun antimikroba untuk mencuci
tangan
l. Risk control aaa. Cuci tangan setiap sebelum dan setelah
Indikator: melakukan tindakan
13) Klien bebas dari tanda dan gejala bbb. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
infeksi pelindung
14) Mendeskripsikan proses penularan ccc. Pertahankan lingkungan aseptik selama
penyakit pemasangan alat
15) Menunjukkan kemampuan untuk ddd. Berikan terapi antibiotik bila perlu
mencegah timbulnya infeksi eee. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
16) Menunjukkan perilaku hidup sehat dan lokal
fff. Monitor kerentanan terhadap infeksi
ggg. Berikan perawatan kulit pada daerah
epidema
hhh. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase
iii. Dorong masukan nutrisi yang cukup
jjj. Dorong istirahat

kkk. Ajarkan cara menghindari infeksi
lll. Laporkan kecurigaan infeksi
Monitor Nutrisi
o. Monitor diet dan asupan kalori
p. Monitor tugor kulit
q. Monitor berat badan
5. Intoleransi aktifitas berhubungan j. Energy conservation Energy Management
dengan kelelahan Indikator : nn. Tentukan keterbatasan pasien terhadap
19) Menunjukkan keseimbangan antara aktivitas
aktivitas dengan istirahat oo. Tentukan penyebab lain dari kelelahan
20) Menggunakan teknik pp. Dorong pasien untuk mengungkapkan
21) Mengenali keterbatasan energi perasaan tentang keterbatasannya
22) Menyesuaikan gaya hidup sesuai qq. Observasi nutrisi sebagai sumber energi yang
tingkat energi adekuat
23) Mempertahankan gizi yang cukup rr. Observasi respon jantung-paru terhadap
24) Melaporkan aktivitas yang sesuai aktivitas (misalnya takikardia, disritmia,
dengan energi dispnea, pucat, dan frekuensi pernafasan)
ss. Batasi stimulus lingkungan (misalnya
k.A Activity tolerance pencahayaan, dan kegaduhan)
Indikator : tt. Dorong untuk lakukan periode aktivitas saat
16) Saturasi oksigen saat melakukan pasien memiliki banyak tenaga.
aktivitas membaik/dalam rentang uu. Rencanakan periode aktivitas saat pasien
normal memiliki banyak tenaga
17) nadi saat melakukan aktivitas dalam vv. Hindari aktivitas selama periode istirahat
rentang normal ww. Dorong pasien untuk melakukan aktivitas
18) tidak sesak napas saat melakukan sesuai sumebr energi
aktivitas xx. Instruksikan pasien atau keluarga untuk
19) tekanan darah saat melakukan aktivitas mengenal tanda dan gejala kelelahan yang

dalam rentang normal memerlukan pengurangan aktivitas.
20) mudah melakukan ADL yy. Bantu pasien atau keluargauntuk menentukan
l. Self Care : ADLs tujuan akhir yang realistis
Indikator : zz. Evaluasi program peningkatan tingkat
3) Mampu melakukan ADL secara mandiri aktivitas
(seperti makan, memakai baju,toileting,
mandi, berdandan, menjaga kebersihan, Activity Therapy
oral hygiene, berjalan, berpindah hh. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi
tempat) Medik dalam merencakan program terapi
yang tepat
ii. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas

yang mampu dilakukan
jj. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social
kk. Bantu untuk mengidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
ll. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
aktivasi seperti kursi roda
mm. Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
nn. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
oo. Bantu pasien atau keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas

pp. Sediakan penguat positif bagi yang aktif
beraktifitas
qq. Bantu pasien untuk mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
rr. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan
spiritual

5. Implementasi dan Evaluasi
Hari : Selasa
Tanggal : 6-6-2017
Diagnosa NOC Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan
Ketidakefektifan a. Status Pernafasan : Manajemen Jalan Nafas S:
Ventilasi k. Mengatur posisi pasien semi - Pasien mengatakan nafas sesak
pola napas
Indikator : fowler. sudah tidak ada lagi
berhubungan 6) Respiratory rate l. Mengauskultasi bunyi napas, - Pasien mengatakan perutnya
dalam rentang catat jika adanya bunyi napas membucit, tegang
dengan penurunan
normal tambahan. O:
ekspansi paru. 7) Tidak ada - Tampak asites pada perut pasien
retraksi dinding Terapi Oksigen - TTV
dada a. Memonitor aliran oksigen TD : 123/69 mmHg N: 90x/ menit
8) Tidak mengalami b. Memberikan oksigen melalui S : 36,5 celcius P : 22x/ menit
dispnea saat nasal kanul - Tidak ada suara nafas tambahan
istirahat c. Mengamati tanda-tanda - Tidak tampak penggunaan otot
9) Tidak ditemukan hipoventilasi dengan memasang bantu pernapasan
orthopnea monitor - O2 3l/menit
10) Tidak ditemukan - Sat O2: 99 %
atelektasis Monitor TTV - Hb: 9,6 g/dl
b. Status Pernafasan d. Memonitor vital sign. - Ht 27 %

: Kepatenan Jalan e. Mengidentifikasi perubahan - Cairan output berlebih 1814,88
Nafas status vital sign. - Lingkar perut 83 cm
Indikator : f. Memonitor frekuensi nafas A:
4) Respiratory - Masalah Status pernafasan :
rate dalam Manajemen Cairan Ventilasi teratasi ditandai dengan
rentang k. Memonitor indikasi dari Respiratory Rate dalam rentang
normal kelebihan volume cairan (asites) normal.
5) Pasien tidak dengan mengukur lingkar perut - Masalah Status pernapasan:
cemas l. Monitor vital sign. kepatenan jalan nafas teatasi
6) Menunjukkan m. Monitor hasil labor yang sesuai ditandai dengan menujukkan jalan
jalan nafas dengan retensi cairan (Hb, Ht,) nafas yang paten
yang paten Monitor Cairan
Memberikan terapi sprinolacton P :
1x100 P.O jam 12.00 WIB - Intervensi selesai
Kelebihan volume c. Keseimbangan Manajemen Cairan S:

Elektrolit dan Asam m. Mempertahankan catatan intake - Pasien mengatakan perutnya masih
cairan berhubungan
Basa dan output yang akurat membesar, tagang, dan masih terasa
dengan penurunan Indikator : n. Monitor hasil labor yang sesuai penuh
5) Serum albumin, dengan retensi cairan Hb, Ht O:
tekanan osmotik
kreatinin, n. Memonitor vital sign - Tampak asites
koloid hematokrit, o. Mengkaji luas dan lokasi asites - Intake : minum : 250 cc + obat
Blood Urea dengan cara mengukur lingkar injeksi 10 cc + IVFD Nacl 3%
Nitrogen (BUN), perut +Triofusion 300 cc = 560
dalam rentang p. Memonitor masukan makanan / - Output : 500 cc
normal. cairan - Inbalance = 60 cc
6) pH urine, urine q. Berkolaborasi pemberian diuretik - Lingkar Perut 83 cm
sodium, urine sesuai interuksi (sprinolacton - Hb: 9,6 g/dl

creatinin,urine 1x100 P.O jam 12.00 WIB) - Ht 27 %
osmolarity, - TTV
dalam rentang Monitor Cairan TD : 123/69 mmHg N: 90x/ menit
normal. d. Menentukan kemungkinan faktor S : 36,5 celcius P : 22x/ menit
7) tidak terjadi resiko dari ketidakseimbangan A :
kelemahan otot. cairan - Masalah Keseimbangan cairan
8) tidak terjadi e. Memonitor TD, HR dan RR belum teratasi ditandai dengan
disritmia. f. Mencatat secara akurat intake dan intake dan output cairan belum
output seimbang dan adanya asites.
d. Keseimbangan g. Memberi cairan sesuai keperluan P:
Cairan - Intervensi Monitor Cairan dilanjutkan
Indikator : dengan cara sebagai berikut:
7) Tidak terjadi g. Monitor TD, Nadi, RR, Suhu
asites h. Catat secara akurat intake dan
8) Ekstremitas tidak output
edema i. Kolaborasi dalam pemberian obat
diuretik (lasix dan Sprinolacton)
9) Tidak terjadi
Intervensi Managemen Cairan
distensi vena
-
dilanjutkan
jugularis e. Monitor luas dan lokasi asites
dengan mengukur lingkar perut
f. Monitor masukan makanan dan
cairan
Ketidakseimbangan a. Status Nutrisi Manajemen Nutrisi S:
Indikator : e. Berkolaborasi dengan ahli gizi Pasien mengatakan tidak nafsu makan
nutrisi kurang dari
5) Intake nutrisi untuk menentukan jumlah kalori perut terasa penuh dan tegang,
kebutuhan tubuh dalam rentang dan nutrisi yang dibutuhkan O :
normal pasien - Pasien mendapat diit MC DH I
berhubungan
6) Intake makanan f. Menganjurkan pasien untuk - Diit melalui NGT 250 cc

dengan intake yang dalam rentang meningkatkan Fe - Konjungiva tampak pucat
normal g. Menganjurkan pasien untuk - IMT : 20,20 normal
tidak adekuat.
7) Intake minuman meningkatkan protein dan - Hb : 9,6 g/dl
dalam rentang vitamin C - IVFD Triofusin + Nacl 3%
normal h. Menganjurkan diet yang dimakan - Transfusi albumin 20% 100cc
8) Rasio BB/TB mengandung tinggi serat untuk A:
dalam rentang mencegah konstipasi - Masalah nafsu makan belum
normal dd. Mengkaji kemampuan pasien teratasi ditandai dengan pasien
untuk mendapatkan nutrisi yang masih mengatakan tidak nafsu
b. Status Nutrisi : dibutuhkan makan
Asupan Makanan ee. Berkolaborasi dengan dokter P:
dan Cairan pemberian albumin ( pemeriksaan - Intervensi Nutrition Management
Indikator : labor tanggal 5-6-2017 albuin 2,3 dilanjutkan dengan cara sebagai
9) Asupan kalori, g/dl) berikut:
vitamin, mineral c. Menganjurkan diit tinggi
10) Asupan protein, protein, vitamin c dan serat
lemak, Nutrition monitoring - nutrition monitoring dilanjutkan
11) Asupan serat, k. Menjadwalkan pengobatan dan g. Monitor lingkungan selama
kalsium, sodium tindakan tidak selama jam makan makan
12) Asupan l. Memonitor kulit kering dan h. Monitor kekeringan, rambut
karbohidrat, perubahan pigmentasi rontok
asupan zat besi m. Memonitor turgor kulit i. Monitor pucat dengan mencek
n. Memonitor kekeringan, rambut konjungtiva
e. Kontrol BB kusam, dan mudah patah
Indikator : o. Memonitor mual dan muntah
7) Adanya p. Memonitor pertumbuhan dan
peningkatan berat perkembangan
badan sesuai q. Memonitor pucat, kemerahan,

dengan tujuan dan kekeringan jaringan
8) Berat badan ideal konjungtiva.
sesuai dengan r. Mencatat adanya edema
tinggi badan
9) Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
10) Tidak ada tanda –
tanda malnutrisi
11) Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
12) Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti
Resiko Infeksi a. Immune status Infection Control (Kontrol Infeksi) S:

Indikator : cc. Membersihkan lingkungan - Pasien mengatakan nafsu makan
berhubungan
5) Suhu tubuh setelah dipakai pasien lain berkurang, badan terasa letih, tidak
dengan Anemia, dalam batas dd. Membatasi pengunjung bila perlu demam
normal ee. Menginstruksikan kepada O:
Leukopenia,
6) Leukosit dalam pengunjung untuk mencuci - Suhu: 36,5 0C
Malnutrisi batas normal tangan saat berkunjung dan - Hb 9,6 g/dl
b. Nutrition Status setelah berkunjung meninggalkan - Leukosit 23.250 /mm3

Indikator pasien - Trombosit 206.000/mm3
3) Asupan makanan ff. Mencuci tangan setiap sebelum - Hematokrit 27%
meningkat dan setelah melakukan tindakan - Tidak tampak tanda-tanda infeksi
gg. Menggunakan baju, sarung lokal
tangan sebagai alat pelindung A:
c. Risk control hh. Mempertahankan lingkungan - Masalah immune Status belom
Indikator: aseptik selama pemasangan alat teratasi ditandai dengan adanya
9) Klien bebas dari ii. Memberikan terapi antibiotik leukopenia
tanda dan gejala ( Ceftriaxone 1x2 gr IV jam P :
infeksi 10.00 WIB) Intervensi Infection Control dilanjutkan
10) Mendeskripsikan jj. Memonitor tanda dan gejala dengan cara sebagai berikut:
proses penularan infeksi sistemik dan lokal g. Inspeksi kulit, membran mukosa
penyakit kk. Memonitor kerentanan terhadap terhadap kemerahan
11) Menunjukkan infeksi h. Berikan terapi antibiotik
kemampuan ll. Menginspeksi kulit dan membran i. Monitor masukan diit
untuk mencegah mukosa terhadap kemerahan,
timbulnya infeksi panas, drainase
12) Menunjukkan mm. Mendorong masukan nutrisi
perilaku hidup yang cukup
sehat nn. Mendorong istirahat
oo. Mengajarkan cara menghindari
infeksi
pp. Melaporkan kecurigaan infeksi
Monitor Nutrisi
a. Memonitor diet dan asupan
kalori
b. Memonitor tugor kulit

Intoleransi aktifitas d. Energy conservation Energy Management S:
Indikator : z. Menentukan keterbatasan pasien - Pasien mengatakan badannya
berhubungan
7) Menunjukkan terhadap aktivitas masih terasa lelah
dengan kelelahan keseimbangan aa. Menentukan penyebab lain dari - Pasien mengatakan aktivitas sehari
antara aktivitas kelelahan harinya dibantu oleh keluarga dan
dengan istirahat bb. Mendorong pasien untuk perawat ruangan
8) Menggunakan mengungkapkan perasaan O :
teknik tentang keterbatasannya - Pasien masih tampak lelah
9) Mengenali cc. Mengobservasi nutrisi sebagai - Semua aktivitas pasien tampak
keterbatasan sumber energi yang adekuat dibantu oleh keluarga dan perawat
energi dd. Membatasi stimulus lingkungan diruangan
10) Menyesuaikan (misalnya pencahayaan, dan - Pasien tidak mampu untuk duduk
gaya hidup kegaduhan) sendiri, pasien miring kanan-kiri
sesuai tingkat ee. Menginstruksikan pasien atau A :
energi keluarga untuk mengenal tanda - Masalah activity tolerance belum
11) Mempertahankan dan gejala kelelahan yang teratasi ditandai dengan pasien
gizi yang cukup memerlukan pengurangan masih mengatakan badannya terasa
12) Melaporkan aktivitas. lelah
aktivitas yang ff. Membantu pasien atau keluarga P :
sesuai dengan untuk menentukan tujuan akhir - Intervensi energy managemen
energi yang realistis dilanjutkan dengan cara sebagai
gg. Mengevaluasi program berikut:
e. Activity tolerance peningkatan tingkat aktivitas c. Observasi sumber energy yang
Indikator : adekuat
6) Saturasi oksigen Activity Therapy - Intervensi energy managemen
dilanjutkan dengan cara sebagai
saat melakukan g. Membantu klien untuk
berikut:
aktivitas mengidentifikasi aktivitas yang e. Membantu pasien untuk

membaik/dalam mampu dilakukan mengidentifikasi aktivitas yang
rentang normal h. Membantu untuk bisa dilakukan
7) nadi saat mengidentifikasi dan f. Beri pasien penguatan positif
melakukan mendapatkan sumber yang untuk beraktivitas
aktivitas dalam diperlukan untuk aktivitas yang
rentang normal diinginkan
8) tidak sesak napas i. Membantu untuk
saat melakukan mengidentifikasi aktivitas yang
aktivitas disukai
9) tekanan darah j. Membantu pasien atau keluarga
saat melakukan untuk mengidentifikasi
aktivitas dalam kekurangan dalam beraktivitas
rentang normal k. Menyediakan penguat positif bagi
10) mudah yang aktif beraktifitas
melakukan ADL l. Membantu pasien untuk
f. Self Care : ADLs mengembangkan motivasi diri
Indikator : dan penguatan
2) Mampu
melakukan ADL
secara mandiri
(seperti makan,
memakai
baju,toileting,
mandi, berdandan,
menjaga
kebersihan, oral
hygiene, berjalan,
berpindah tempat)

Hari : Rabu
Tanggal : 7-6-2017

Keperawatan
Kelebihan volume a. Keseimbangan Manajemen Cairan S:
cairan berhubungan Elektrolit dan Asam a. Mempertahankan catatan intake - Pasien mengatakan perutnya masih
dengan penurunan Basa dan output yang akurat membesar, tagang, dan masih terasa
tekanan osmotik Indikator : b. Monitor hasil labor yang sesuai penuh
koloid 1) Serum albumin, dengan retensi cairan Hb, Ht O:
kreatinin, c. Memonitor vital sign - Tampak asites
hematokrit, Blood d. Mengkaji luas dan lokasi asites - Intake : minum : 350 cc + obat
Urea Nitrogen dengan cara mengukur lingkar injeksi 10 cc + Nacl 0,9 %+
(BUN), dalam perut Triofusion 250 cc = 610
rentang normal. e. Memonitor masukan makanan / - Output : 700 cc
2) pH urine, urine cairan - Inbalance = 90 cc
sodium, urine f. Berkolaborasi pemberian diuretik- Lingkar Perut 84,5 cm
creatinin,urine sesuai interuksi (sprinolacton - Hb: 8,6 g/dl
osmolarity, dalam 1x100 P.O jam 12.00 WIB) - Ht 25 %
rentang normal. - Total albumin 5,3 g/dl
3) tidak terjadi Monitor Cairan - Albumin 2,5 g/dl
kelemahan otot. a. Menentukan kemungkinan faktor - TTV
4) tidak terjadi resiko dari ketidakseimbangan TD : 126/73 mmHg N: 121x/
disritmia. cairan menit

b. Memonitor TD, HR dan RR S : 36,6 celcius P : 20x/ menit
b. Keseimbangan h. Mencatat secara akurat intake dan A:
Cairan output - Masalah Keseimbangan cairan
Indikator : belum teratasi ditandai dengan
1) Tidak terjadi asites adanya asites, lingkar perut naik 1,5
2) Ekstremitas tidak cm
edema
3) Tidak terjadi P:
distensi vena - Intervensi Monitor Cairan
jugularis dilanjutkan dengan cara sebagai
berikut:
j. Monitor TD, Nadi, RR, Suhu
k. Catat secara akurat intake dan
output
l. Kolaborasi dalam pemberian
obat diuretik (lasix dan
Sprinolacton)
- Intervensi Managemen Cairan
dilanjutkan
g. Monitor luas dan lokasi asites
h. Monitor masukan makanan dan
cairan
nutrisi kurang dari Indikator : a. Menganjurkan pasien untuk Pasien mengatakan tidak nafsu makan
kebutuhan tubuh 1) Intake nutrisi dalam meningkatkan Fe perut terasa penuh dan tegang
berhubungan rentang normal b. Menganjurkan pasien untuk O :
dengan intake yang 2) Intake makanan meningkatkan protein dan - Pasien mendapat diit MC DH I

tidak adekuat. dalam rentang normal vitamin C - Diit melalui NGT 250 cc
3) Intake minuman c. Menganjurkan diet yang dimakan - Konjungiva tampak pucat
dalam rentang normal mengandung tinggi serat untuk - IMT : 20,20 normal
4) Rasio BB/TB dalam mencegah konstipasi - Hb : 8,6 g/dl
rentang normal - Albumin 2,5 g/dl
Nutrition monitoring - IVFD Triofusin + Nacl 0,9%
b. Status Nutrisi : a. Menjadwalkan pengobatan dan A:
Asupan Makanan tindakan tidak selama jam makan - Masalah nafsu makan belum
dan Cairan b. Memonitor kulit kering dan teratasi ditandai dengan pasien
Indikator : perubahan pigmentasi masih mengatakan tidak nafsu
1) Asupan kalori, c. Memonitor turgor kulit makan, dan Hb 8,6 g/dl
vitamin, mineral d. Memonitor kekeringan, rambut P:
2) Asupan protein, kusam, dan mudah patah - Intervensi Nutrition Management
lemak, e. Memonitor mual dan muntah dilanjutkan dengan cara sebagai
3) Asupan serat, f. Memonitor pertumbuhan dan berikut:
kalsium, sodium perkembangan d. Menganjurkan diit tinggi
4) Asupan karbohidrat, g. Memonitor pucat, kemerahan, protein, vitamin c dan serat
asupan zat besi dan kekeringan jaringan - nutrition monitoring dilanjutkan
c. Kontrol BB konjungtiva. j. Monitor lingkungan selama
Indikator : h. Mencatat adanya edema makan
1) Adanya k. Monitor kekeringan, rambut
peningkatan berat rontok
badan sesuai dengan l. Monitor pucat dengan mencek
tujuan konjungtiva
2) Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi
badan
3) Mampu

mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
tanda malnutrisi
5) Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
6) Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

berhubungan Indikator : a. Membatasi pengunjung bila perlu - Pasien mengatakan nafsu makan
dengan Anemia, 1) Suhu tubuh b. Menginstruksikan kepada berkurang, badan terasa letih, tidak
Leukopenia, dalam batas pengunjung untuk mencuci demam
Malnutrisi normal tangan saat berkunjung dan O:
2) Leukosit dalam setelah berkunjung meninggalkan - Suhu: 36,6 0C
batas normal pasien - Hb 8,6 g/dl
b. Nutrition Status c. Mencuci tangan setiap sebelum - Leukosit 17.900 /mm3
Indikator dan setelah melakukan tindakan - Trombosit 163.000/mm3
1) Asupan makanan d. Menggunakan baju, sarung - Hematokrit 25%
meningkat tangan sebagai alat pelindung - Tidak tampak tanda-tanda infeksi
e. Mempertahankan lingkungan lokal
c. Risk control aseptik selama pemasangan alat A:

Indikator: f. Memberikan terapi antibiotik ( - Masalah immune Status belom
1) Klien bebas dari Ceftriaxone 1x2 gr IV jam 10.00 teratasi ditandai dengan adanya
tanda dan gejala WIB) leukopenia
infeksi g. Memonitor tanda dan gejala P :
2) Mendeskripsikan infeksi sistemik dan lokal Intervensi Infection Control dilanjutkan
proses penularan h. Memonitor kerentanan terhadap dengan cara sebagai berikut:
penyakit infeksi a. Inspeksi kulit, membran
3) Menunjukkan i. Menginspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan
kemampuan mukosa terhadap kemerahan, b. Berikan terapi antibiotik
untuk mencegah panas, drainase c. Monitor masukan diit
timbulnya infeksi j. Mendorong masukan nutrisi yang
4) Menunjukkan cukup
perilaku hidup k. Mendorong istirahat
sehat l. Mengajarkan cara menghindari
infeksi
m. Melaporkan kecurigaan infeksi
Monitor Nutrisi
kalori
Intoleransi aktifitas a.E nergy conservation Energy Management S:
berhubungan Indikator : a. Menentukan keterbatasan pasien - Pasien mengatakan badannya
dengan kelelahan 1) Menunjukkan terhadap aktivitas masih terasa lelah
keseimbangan b. Menentukan penyebab lain dari - Pasien mengatakan aktivitas sehari

dengan istirahat c. Mendorong pasien untuk perawat ruangan
2) Menggunakan mengungkapkan perasaan tentang O:
teknik keterbatasannya - Pasien masih tampak lelah
3) Mengenali d. Mengobservasi nutrisi sebagai - Semua aktivitas pasien tampak
energi e. Membatasi stimulus lingkungan diruangan
4) Menyesuaikan (misalnya pencahayaan, dan - Pasien tidak mampu untuk duduk
sesuai tingkat f. Menginstruksikan pasien atau A:
aktivitas yang g. Membantu pasien atau keluarga P:
h. Mengevaluasi program berikut:
b. Activity tolerance peningkatan tingkat aktivitas d. Observasi sumber energy yang
Indikator : adekuat
saat melakukan a. Membantu klien untuk
berikut:
aktivitas mengidentifikasi aktivitas yang g. Membantu pasien untuk
rentang normal b. Membantu untuk bisa dilakukan
2) nadi saat mengidentifikasi dan h. Beri pasien penguatan positif

3) tidak sesak napas c. Membantu untuk
aktivitas disukai
4) tekanan darah d. Membantu pasien atau keluarga
saat melakukan untuk mengidentifikasi
rentang normal e. Menyediakan penguat positif bagi
5) mudah yang aktif beraktifitas
melakukan ADL f. Membantu pasien untuk
c. Self Care : ADLs mengembangkan motivasi diri
1) Mampu
melakukan ADL
secara mandiri
(seperti makan,
memakai
baju,toileting,
mandi, berdandan,
menjaga
kebersihan, oral
hygiene, berjalan,
berpindah tempat)

Hari : Kamis
Tanggal : 8-6-2017

Keperawatan
cairan berhubungan Elektrolit dan Asam a. Mempertahankan catatan intake - Pasien mengatakan perut yang
dengan penurunan Basa dan output yang akurat tersah tegang dan penuh sudah
tekanan osmotik Indikator : b. Monitor hasil labor yang sesuai berkurang
koloid 1) Serum albumin, dengan retensi cairan albumin O:
hematokrit, d. Mengkaji luas dan lokasi asites- Intake : minum : 350 cc + obat
Blood Urea dengan cara mengukur lingkar injeksi 10 cc + Nacl 0,9 %+
Nitrogen (BUN), perut Triofusion 200 cc = 550 cc
dalam rentang e. Memonitor masukan makanan / - Output : 400 cc + sedot cairan 1,5
normal. cairan liter
2) pH urine, urine - Inbalance = 150 cc
f. Berkolaborasi pemberian diuretik
sodium, urine sesuai interuksi (sprinolacton - Lingkar Perut 83,5 cm
creatinin,urine 1x100 P.O jam 12.00 WIB) - Total protin 5,5 g/dl
osmolarity, - Albumin 2,5 g/dl
g. Berkolaborasi dengan dokter jika
dalam rentang tanda cairan berlebih muncul - TTV
normal. memburuk, dokter menyaankan TD : 123/69 mmHg N: 111x/
3) tidak terjadi sedot cairan sebanyak 1,5 liter menit
kelemahan otot. S : 36,7 celcius P : 21x/ menit
4) tidak terjadi Monitor Cairan A:
disritmia. a. Menentukan kemungkinan faktor - Masalah Keseimbangan cairan
resiko dari ketidakseimbangan belum teratasi ditandai dengan

b. Keseimbangan cairan adanya asites, lingkar perut turun
Cairan b. Memonitor TD, HR dan RR 1,5 cm
Indikator : c. Mencatat secara akurat intake dan
1) Tidak terjadi asites output P:
2) Ekstremitas tidak - Intervensi Monitor Cairan
edema dilanjutkan dengan cara sebagai
3) Tidak terjadi berikut:
distensi vena m. Monitor TD, Nadi, RR, Suhu
jugularis n. Catat secara akurat intake dan
output
o. Kolaborasi dalam pemberian
Sprinolacton)
dilanjutkan
i. Monitor luas dan lokasi asites
j. Monitor masukan makanan dan
cairan
kebutuhan tubuh 1) Intake nutrisi meningkatkan Fe perut terasa penuh dan tegang
berhubungan dalam rentang b. Menganjurkan pasien untuk O:
dengan intake yang normal meningkatkan protein dan - Pasien mendapat diit MC DH II
tidak adekuat. 2) Intake makanan vitamin C - Nasi 400 g, lauk 20 g, sayur 25 g
dalam rentang c. Menganjurkan diet yang dimakan dan buah 1
normal mengandung tinggi serat untuk - Konjungiva tampak pucat
3) Intake minuman mencegah konstipasi - IMT : 20,20 normal

dalam rentang - Albumin 2,5 g/dl
normal Nutrition monitoring - IVFD Triofusin + Nacl 0,9%
4) Rasio BB/TB a. Memonitor lingkungan selama A:
dalam rentang makan - Masalah nafsu makan belum
normal b. Menjadwalkan pengobatan dan teratasi ditandai dengan pasien
tindakan tidak selama jam makan masih mengatakan tidak nafsu
c. Memonitor kulit kering dan makan,
perubahan pigmentasi
b. Status Nutrisi : d. Memonitor turgor kulit P:
Asupan Makanan e. Memonitor kekeringan, rambut - Intervensi Nutrition Management
dan Cairan kusam, dan mudah patah dilanjutkan dengan cara sebagai
Indikator : f. Memonitor mual dan muntah berikut:
1) Asupan kalori, g. Memonitor pertumbuhan dan e. Menganjurkan diit tinggi
vitamin, mineral perkembangan protein, vitamin c dan serat
2) Asupan protein, h. Memonitor pucat, kemerahan, - nutrition monitoring dilanjutkan
lemak, dan kekeringan jaringan m. Monitor lingkungan selama
3) Asupan serat, konjungtiva. makan
kalsium, sodium i. Mencatat adanya edema n. Monitor kekeringan, rambut
4) Asupan karbohidrat, rontok
asupan zat besi o. Monitor pucat dengan mencek
c. Kontrol BB konjungtiva
Indikator :
1) Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
2) Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi
badan

3) Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
tanda malnutrisi
5) Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
6) Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti
dengan Anemia, 1) Suhu tubuh b. Menginstruksikan kepada berkurang, badan terasa letih, tidak
Leukopenia, dalam batas pengunjung untuk mencuci demam
Malnutrisi normal tangan saat berkunjung dan O:
2) Leukosit dalam setelah berkunjung meninggalkan - Suhu: 36,7 0C
batas normal pasien - Hb 8,6 g/dl
b. Nutrition Status c. Mencuci tangan setiap sebelum - Leukosit 17.900 /mm3
Indikator dan setelah melakukan tindakan - Trombosit 163.000/mm3
1) Asupan makanan d. Menggunakan baju, sarung - Hematokrit 25%
meningkat tangan sebagai alat pelindung - Tidak tampak tanda-tanda infeksi
e. Mempertahankan lingkungan lokal
c. Risk control aseptik selama pemasangan alat A:
Indikator: f. Memberikan terapi antibiotik ( - Masalah immune Status belom
1) Klien bebas dari Ceftriaxone 1x2 gr IV jam 10.00 teratasi ditandai dengan adanya
tanda dan gejala WIB) leukopenia

infeksi g. Memonitor tanda dan gejala P :
2) Mendeskripsikan infeksi sistemik dan lokal Intervensi Infection Control dilanjutkan
proses penularan h. Memonitor kerentanan terhadap dengan cara sebagai berikut:
penyakit infeksi d. Inspeksi kulit, membran
3) Menunjukkan i. Menginspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan
kemampuan mukosa terhadap kemerahan, e. Berikan terapi antibiotik
untuk mencegah panas, drainase f. Monitor masukan diit
timbulnya infeksi j. Mendorong masukan nutrisi yang
4) Menunjukkan cukup
perilaku hidup k. Mendorong istirahat
sehat l. Mengajarkan cara menghindari
infeksi
Monitor Nutrisi
a. Memonitor diet dan asupan kalori
berhubungan Indikator : a. Menentukan keterbatasan pasien - Pasien mengatakan badannya
keseimbangan b. Menentukan penyebab lain dari - Pasien mengatakan aktivitas sehari
dengan istirahat c. Mendorong pasien untuk perawat ruangan
2) Menggunakan mengungkapkan perasaan O:
teknik tentang keterbatasannya - Pasien masih tampak lelah
3) Mengenali d. Mengobservasi nutrisi sebagai - Semua aktivitas pasien tampak

energi e. Membatasi stimulus lingkungan diruangan
4) Menyesuaikan (misalnya pencahayaan, dan - Pasien mampu untuk duduk
sesuai tingkat f. Menginstruksikan pasien atau A:
aktivitas yang g. Membantu pasien atau keluarga P:
h. Mengevaluasi program berikut:
b. Activity tolerance peningkatan tingkat aktivitas e. Observasi sumber energy yang
Indikator : adekuat
saat melakukan a. Membantu klien untuk dilanjutkan dengan cara sebagai
berikut:
aktivitas mengidentifikasi aktivitas
c. Membantu pasien untuk
membaik/dalam yang mampu dilakukan mengidentifikasi aktivitas yang
2) nadi saat mengidentifikasi dan d. Beri pasien penguatan positif
aktivitas dalam diperlukan untuk aktivitas
rentang normal yang diinginkan
saat melakukan mengidentifikasi aktivitas
aktivitas yang disukai
4) tekanan darah d. Membantu pasien atau

saat melakukan keluarga untuk
aktivitas dalam mengidentifikasi kekurangan
rentang normal dalam beraktivitas
5) mudah e. Menyediakan penguat positif
melakukan ADL bagi yang aktif beraktifitas
c. Self Care : ADLs f. Membantu pasien untuk
Indikator : mengembangkan motivasi diri
1) Mampu dan penguatan
melakukan ADL
secara mandiri
(seperti makan,
memakai
baju,toileting,
mandi, berdandan,
menjaga
kebersihan, oral
hygiene, berjalan,
berpindah tempat)
Hari : Jum’at
Tanggal : 9-6-2017

Keperawatan
koloid 1) Serum albumin, dengan retensi cairan Hb, Ht O :
Urea Nitrogen dengan cara mengukur lingkar injeksi 10 cc + Triofusion 200 cc =
(BUN), dalam perut 610
rentang normal. e. Memonitor masukan makanan / - Output : 500 cc
2) pH urine, urine cairan - Inbalance = 110 cc
sodium, urine f. Berkolaborasi pemberian diuretik - Lingkar Perut 84,5 cm
creatinin,urine sesuai interuksi (sprinolacton - TTV
osmolarity, dalam 1x100 P.O jam 12.00 WIB) TD : 125/70 mmHg N: 90x/ menit
rentang normal. S : 36,7 celcius P : 22x/ menit
3) tidak terjadi Monitor Cairan A:
kelemahan otot. a. Menentukan kemungkinan faktor - Masalah Keseimbangan cairan
4) tidak terjadi resiko dari ketidakseimbangan belum teratasi ditandai dengan
disritmia. cairan adanya asites, lingkar perut naik 1,5
b. Memonitor TD, HR dan RR cm
b. Keseimbangan c. Mencatat secara akurat intake dan
Cairan output P:
Indikator : - Intervensi Monitor Cairan
1) Tidak terjadi asites dilanjutkan dengan cara sebagai
2) Ekstremitas tidak berikut:
edema a. Monitor TD, Nadi, RR, Suhu

3) Tidak terjadi b. Catat secara akurat intake dan
distensi vena output
jugularis c. Kolaborasi dalam pemberian
Sprinolacton)
dilanjutkan
a. Monitor luas dan lokasi asites
b. Monitor masukan makanan dan
cairan
kebutuhan tubuh 1) Intake nutrisi meningkatkan Fe perut terasa penuh dan tegang
dengan intake yang normal meningkatkan protein dan - Pasien mendapat diit MC DH II
tidak adekuat. 2) Intake makanan vitamin C - Nasi 400 gr, lauk 20 gr, sayur 75
dalam rentang c. Menganjurkan diet yang gr, dan 1 buah
normal dimakan mengandung tinggi - Diit dihabiskan ½ porsi
3) Intake minuman serat untuk mencegah konstipasi - Konjungiva tampak pucat
dalam rentang - IMT : 20,20 normal
normal Nutrition monitoring - IVFD Triofusin
4) Rasio BB/TB a. Menjadwalkan pengobatan dan A:
dalam rentang tindakan tidak selama jam - Masalah nafsu makan belum
normal makan teratasi ditandai dengan pasien
b. Memonitor kulit kering dan masih mengatakan tidak nafsu
b. Status Nutrisi : perubahan pigmentasi makan,
Asupan Makanan c. Memonitor turgor kulit P:

dan Cairan d. Memonitor kekeringan, rambut - Intervensi Nutrition Management
Indikator : kusam, dan mudah patah dilanjutkan dengan cara sebagai
1) Asupan kalori, e. Memonitor mual dan muntah berikut:
vitamin, mineral f. Memonitor pertumbuhan dan a. Menganjurkan diit tinggi
2) Asupan protein, perkembangan protein, vitamin c dan serat
lemak, g. Memonitor pucat, kemerahan, - nutrition monitoring dilanjutkan
3) Asupan serat, dan kekeringan jaringan a. Monitor lingkungan selama
kalsium, sodium konjungtiva. makan
4) Asupan h. Mencatat adanya edema b. Monitor kekeringan, rambut
karbohidrat, rontok
asupan zat besi c. Monitor pucat dengan mencek
konjungtiva
c. Kontrol BB
Indikator :
1)Adanya
peningkatan berat
badan sesuai
dengan tujuan
2)Berat badan ideal
sesuai dengan
tinggi badan
3)Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
tanda malnutrisi
5)Menunjukkan
peningkatan fungsi

pengecapan dari
menelan
6) Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

dengan Anemia, 1) Suhu tubuh dalam b. Menginstruksikan kepada berkurang, badan terasa letih, tidak
Leukopenia, batas normal pengunjung untuk mencuci demam
Malnutrisi 2) Leukosit dalam tangan saat berkunjung dan O:
batas normal setelah berkunjung meninggalkan - Suhu: 36,7 0C
b. Nutrition Status pasien - Hb 8,6 g/dl
Indikator c. Mencuci tangan setiap sebelum - Leukosit 17.900 /mm3
1) Asupan makanan dan setelah melakukan tindakan - Trombosit 163.000/mm3
meningkat d. Menggunakan baju, sarung - Hematokrit 25%
tangan sebagai alat pelindung - Tidak tampak tanda-tanda infeksi
c. Risk control e. Mempertahankan lingkungan lokal
Indikator: aseptik selama pemasangan alat A:
1) Klien bebas dari f. Memberikan terapi antibiotik ( - Masalah immune Status belom
tanda dan gejala Ceftriaxone 1x2 gr IV jam 10.00 teratasi ditandai dengan adanya
infeksi WIB) leukopenia
2) Mendeskripsikan g. Memonitor tanda dan gejala P:
proses penularan infeksi sistemik dan lokal Intervensi Infection Control dilanjutkan
penyakit h. Memonitor kerentanan terhadap dengan cara sebagai berikut:
3) Menunjukkan infeksi g. Inspeksi kulit, membran

kemampuan i. Menginspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan
untuk mencegah mukosa terhadap kemerahan, h. Berikan terapi antibiotik
timbulnya infeksi panas, drainase i. Monitor masukan diit
4) Menunjukkan j. Mendorong masukan nutrisi yang
perilaku hidup cukup
sehat k. Mendorong istirahat
l. Mengajarkan cara menghindari
infeksi
Monitor Nutrisi
kalori
berhubungan Indikator : i. Menentukan keterbatasan pasien - Pasien mengatakan badannya
keseimbangan j. Menentukan penyebab lain dari - Pasien mengatakan aktivitas sehari
dengan istirahat k. Mendorong pasien untuk perawat ruangan
2) Menggunakan mengungkapkan perasaan tentang O:
teknik keterbatasannya - Pasien masih tampak lelah
3) Mengenali l. Mengobservasi nutrisi sebagai - Semua aktivitas pasien tampak
energi m. Membatasi stimulus lingkungan diruangan
4) Menyesuaikan (misalnya pencahayaan, dan - Pasien mampu untuk duduk

sesuai tingkat n. Menginstruksikan pasien atau A :
aktivitas yang o. Membantu pasien atau keluarga P :
p. Mengevaluasi program berikut:
b. Activity tolerance peningkatan tingkat aktivitas a. Observasi sumber energy yang
Indikator : adekuat
saat melakukan a. Membantu klien untuk
berikut:
aktivitas mengidentifikasi aktivitas yang a. Membantu pasien untuk
2) nadi saat mengidentifikasi dan b. Beri pasien penguatan positif
aktivitas disukai
4) tekanan darah saat d. Membantu pasien atau keluarga
melakukan untuk mengidentifikasi

5) mudah melakukan yang aktif beraktifitas
ADL f. Membantu pasien untuk
1) Mampu
melakukan ADL
secara mandiri
(seperti makan,
memakai
baju,toileting,
mandi, berdandan,
menjaga
kebersihan, oral
hygiene, berjalan,
berpindah tempat)
Hari : Sabtu
Tanggal : 10-6-2017

Keperawatan

koloid 1) Serum albumin, dengan retensi cairan Hb, Ht O:
Urea Nitrogen dengan cara mengukur lingkar injeksi 10 cc + infus 300 cc = 810
(BUN), dalam perut - Output : 500 cc
rentang normal. e. Memonitor masukan makanan / - Inbalance = 310 cc
2) pH urine, urine cairan - Pasien sudah disedot cairan pada
sodium, urine f. Berkolaborasi pemberian diuretik tanggal 8 Juni 2017
creatinin,urine sesuai interuksi (sprinolacton - Lingkar Perut 84 cm
osmolarity, dalam 1x100 P.O jam 12.00 WIB) - TTV
rentang normal. TD : 120/70 mmHg N: 80x/ menit,
3) tidak terjadi Monitor Cairan S : 36,5 celcius, P : 22x/ menit
kelemahan otot. a. Menentukan kemungkinan faktor A :
4) tidak terjadi resiko dari ketidakseimbangan - Masalah Keseimbangan cairan
disritmia. cairan belum teratasi ditandai dengan
b. Memonitor TD, HR dan RR intake dan output cairan belum
b. Keseimbangan c. Mencatat secara akurat intake dan seimbang dan adanya asites.
Cairan output P:
Indikator : - Intervensi Monitor Cairan dilanjutkan
1) Tidak terjadi dengan cara sebagai berikut:
asites a. Monitor TD, Nadi, RR, Suhu
2) Ekstremitas tidak b. Catat secara akurat intake dan
edema output
3) Tidak terjadi c. Kolaborasi dalam pemberian obat
diuretik (lasix dan Sprinolacton)
distensi vena
jugularis
dilanjutkan

a. Monitor luas dan lokasi asites
b. Monitor masukan makanan dan
cairan

kebutuhan tubuh 1) Intake nutrisi meningkatkan Fe perut terasa penuh dan tegang,
dengan intake yang normal meningkatkan protein dan - Pasien mendapat diit ML DH II
tidak adekuat. 2) Intake makanan vitamin C - Diit habis ½ porsi
dalam rentang c. Menganjurkan diet yang dimakan - IMT : 20,20 normal
normal mengandung tinggi serat untuk - IVFD Triofusin + Nacl 3%
3) Intake minuman mencegah konstipasi - Transfusi albumin 20% 100cc pada
dalam rentang tanggal 6 Juni 2017
normal Nutrition monitoring - Hasil labor tanggal 7 juni 2017 hb
4) Rasio BB/TB a. Menjadwalkan pengobatan dan 8,6 g/dl dan 8 Juni 2017 total
dalam rentang tindakan tidak selama jam makan protein 5,5 g/dl, albumin 2,5 g/dl
normal b. Memonitor kulit kering dan A :
perubahan pigmentasi - Masalah nafsu makan belum
b. Status Nutrisi : c. Memonitor turgor kulit teratasi ditandai dengan pasien
Asupan Makanan d. Memonitor kekeringan, rambut masih mengatakan tidak nafsu
dan Cairan kusam, dan mudah patah makan
Indikator : e. Memonitor mual dan muntah P:
1) Asupan kalori, f. Memonitor pertumbuhan dan - Intervensi Nutrition Management
vitamin, mineral perkembangan dilanjutkan dengan cara sebagai
2) Asupan protein, g. Memonitor pucat, kemerahan, berikut:
lemak, dan kekeringan jaringan f. Menganjurkan diit tinggi

3) Asupan serat, konjungtiva. protein, vitamin c dan serat
kalsium, sodium h. Mencatat adanya edema - nutrition monitoring dilanjutkan
4) Asupan karbohidrat, a. Monitor lingkungan selama makan
asupan zat besi b. Monitor kekeringan, rambut
c. Kontrol BB rontok
Indikator : c. Monitor pcat dengan mencek
konjungtiva
a. Adanya
peningkatan berat
badan sesuai
dengan tujuan
b. Berat badan ideal
sesuai dengan
tinggi badan
c. Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
d. Tidak ada tanda –
tanda malnutrisi
e. Menunjukkan
peningkatan fungsi
pengecapan dari
menelan
f. Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang berarti

dengan Anemia, 1) Suhu tubuh dalam b. Menginstruksikan kepada berkurang, badan terasa letih, tidak
Leukopenia, batas normal pengunjung untuk mencuci demam
Malnutrisi 2) Leukosit dalam tangan saat berkunjung dan O:
batas normal setelah berkunjung meninggalkan - Suhu: 36,5 0C
b. Nutrition Status pasien - Tidak tampak tanda-tanda infeksi
Indikator c. Mencuci tangan setiap sebelum lokal
1) Asupan makanan dan setelah melakukan tindakan - Kojungtiva tampak anemis
meningkat d. Menggunakan baju, sarung - Kulit kering
tangan sebagai alat pelindung - Hasil labor 7 Juni 2017 Hb 8,6
c. Risk control e. Mempertahankan lingkungan g/dl, leukosit 17.900 /mm3,
Indikator: aseptik selama pemasangan alat trombosit 163.000 /mm3,
1) Klien bebas dari f. Memberikan terapi antibiotik ( hematokrit 25 %
tanda dan gejala Ceftriaxone 1x2 gr IV jam 10.00 A:
infeksi WIB) - Masalah immune Status belom
2) Mendeskripsikan g. Memonitor tanda dan gejala teratasi ditandai dengan adanya
proses penularan infeksi sistemik dan lokal leukopenia
penyakit h. Memonitor kerentanan terhadap
3) Menunjukkan infeksi P:
kemampuan i. Menginspeksi kulit dan membran Intervensi Infection Control dilanjutkan
untuk mencegah mukosa terhadap kemerahan, dengan cara sebagai berikut:
timbulnya infeksi panas, drainase a. Inspeksi kulit, membran mukosa
4) Menunjukkan j. Mendorong masukan nutrisi yang terhadap kemerahan

perilaku hidup cukup b. Berikan terapi antibiotik
sehat k. Mendorong istirahat c. Monitor masukan diit
l. Mengajarkan cara menghindari
infeksi
Monitor Nutrisi
kalori
Intoleransi aktifitas a. Energy Energy Management Evaluasi yang didapatkan pada tanggal
berhubungan conservation a. Menentukan keterbatasan pasien 10 Juni 2017 yaitu
dengan kelelahan Indikator : terhadap aktivitas S:
1) Menunjukkan b. Menentukan penyebab lain dari - Pasien mengatakan badannya
keseimbangan kelelahan masih terasa lelah
antara aktivitas c. Mendorong pasien untuk - Pasien mengatakan aktivitas sehari
dengan istirahat mengungkapkan perasaan harinya dibantu oleh keluarga dan
2) Menggunakan tentang keterbatasannya perawat ruangan
teknik d. Mengobservasi nutrisi sebagai O:
3) Mengenali sumber energi yang adekuat - Pasien masih tampak lelah
keterbatasan e. Membatasi stimulus lingkungan - Semua aktivitas pasien tampak
energi (misalnya pencahayaan, dan dibantu oleh keluarga dan perawat
4) Menyesuaikan kegaduhan) diruangan
gaya hidup sesuai f. Menginstruksikan pasien atau - Pasien tidak mampu untuk duduk
tingkat energi keluarga untuk mengenal tanda sendiri, pasien miring kanan-kiri
5) Mempertahankan dan gejala kelelahan yang A:

gizi yang cukup memerlukan pengurangan - Masalah activity tolerance belum
6) Melaporkan aktivitas. teratasi ditandai dengan pasien
aktivitas yang g. Membantu pasien atau keluarga masih mengatakan badannya terasa
sesuai dengan untuk menentukan tujuan akhir lelah
energi yang realistis P:
h. Mengevaluasi program - Intervensi energy managemen
b. Activity tolerance peningkatan tingkat aktivitas dilanjutkan dengan cara sebagai
Indikator : berikut:
1) Saturasi oksigen Activity Therapy a. Observasi sumber energy yang
saat melakukan a. Membantu klien untuk adekuat
aktivitas mengidentifikasi aktivitas yang - Intervensi energy managemen
membaik/dalam mampu dilakukan dilanjutkan dengan cara sebagai
berikut:
rentang normal b. Membantu untuk
a. Membantu pasien untuk
2) nadi saat mengidentifikasi dan mengidentifikasi aktivitas yang
melakukan mendapatkan sumber yang bisa dilakukan
aktivitas dalam diperlukan untuk aktivitas yang b. Beri pasien penguatan positif
rentang normal diinginkan untuk beraktivitas
aktivitas disukai
4) tekanan darah saat d. Membantu pasien atau keluarga
melakukan untuk mengidentifikasi
5) mudah melakukan yang aktif beraktifitas
ADL f. Membantu pasien untuk

1) Mampu
melakukan ADL
secara mandiri
(seperti makan,
memakai
baju,toileting,
mandi, berdandan,
menjaga
kebersihan, oral
hygiene, berjalan,
berpindah tempat)

Lampiran Asuhan Keperawatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Asuhan Keperawatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Asuhan Keperawatan

j. Identifikasi Penanggung Jawab

Poltekkes Kemenkes Padang

5) Riwayat Kesehatan Dahulu

6) Riwayat Kesehatan Keluarga :

l. Pola Aktivitas Sehari-hari (ADL)

Poltekkes Kemenkes Padang

Sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari, BAB berwarna pekat,

7) Pola istirahat dan tidur

8) Pola Aktivitas dan Latihan

15) Pemeriksaan kepala dan muka

16) Pemeriksaan mata

Poltekkes Kemenkes Padang

18) Pemeriksaan Hidung

19) Pemeriksaan mulut dan faring

20) Pemeriksaan leher

21) Pemeriksaan thorak

22) Pemeriksaan system kardiovaskuler

23) Pemeriksaan Abdomen

Poltekkes Kemenkes Padang

Tanggal pemeriksaan : 5 Juni 2017, Pemeriksaan Hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Tanggal pemeriksaan : 6 Juni 2017, Pemeriksaan Hematologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Tanggal pemeriksaan : 6 Juni 2017, Pemeriksaan Imunologi- Serologi

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Poltekkes Kemenkes Padang

Pemeriksaan Kimia Klinik

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Tanggal 6 Juni 2017 Pemeriksaan Kimia Klinik

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Poltekkes Kemenkes Padang

Poltekkes Kemenkes Padang

Poltekkes Kemenkes Padang

DS : Ketidakseimbangan Penurunan aborpsi

Poltekkes Kemenkes Padang

DS : Intoleransi aktivitas kelelahan

Poltekkes Kemenkes Padang

Poltekkes Kemenkes Padang

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Ketidakefektifan pola napas g. Status Pernafasan : Ventilasi Manajemen Jalan Nafas

Poltekkes Kemenkes Padang

Poltekkes Kemenkes Padang

Poltekkes Kemenkes Padang

Poltekkes Kemenkes Padang

Poltekkes Kemenkes Padang

Poltekkes Kemenkes Padang

Poltekkes Kemenkes Padang

ii. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas

Poltekkes Kemenkes Padang

Poltekkes Kemenkes Padang

Diagnosa NOC Implementasi Evaluasi Paraf

Poltekkes Kemenkes Padang

Kelebihan volume c. Keseimbangan Manajemen Cairan S:

Poltekkes Kemenkes Padang

Poltekkes Kemenkes Padang

Poltekkes Kemenkes Padang

Resiko Infeksi a. Immune status Infection Control (Kontrol Infeksi) S:

Poltekkes Kemenkes Padang

Poltekkes Kemenkes Padang

Poltekkes Kemenkes Padang

Poltekkes Kemenkes Padang

Diagnosa NOC Implementasi Evaluasi Paraf

Poltekkes Kemenkes Padang