LAPORAN PORTOFOLIO DOKTER INTERNSIP

RSUD dr. H. Marsidi Judono, Tanjung Pandan

Nama Peserta : dr. Dini Indriani

Nama Wahana : Ruangan/Poli RSUD dr. H. Marsidi Judono
Topik : Kehamilan dengan Parut Uterus dan Hipertensi
Tanggal (kasus) : 15 Februari 2017 Presenter : dr. Dini Indriani
Nama Pasien : Ny. H No. RM : 1008064
Tanggal Presentasi : 21 Maret 2017 Nama Pendamping :
1. dr. Hatsari Marintan P S Siahaan, Sp.OG
2. dr. Puji Yulie Utami
Tempat Presentasi : RSUD dr. H. Marsidi Judono
Obyektif Presentasi :
o Keilmuan o Keterampilan o Penyegaran o Tinjauan Pustaka
o Diagnostik o Manajemen o Masalah o Istimewa
o Neonatus o Bayi o Anak o Remaja o Dewasa o Bumil
 Deskripsi : Wanita, 38 tahun, G4P3A0 uk 38-39 minggu T/H preskep dengan parut uterus, hipertensi kronis dengan
superimposed preeclampsia dd hipertensi kronis dan ISK, rencana melahirkan dengan operasi (SC)
o Tujuan : penegakkan diagnosis kehamilan serta penyulit obstetri, mengetahui kapan harus merujuk, mengetahui
tatalaksana hipertensi dalam kehamilan dan kehamilan dengan parut uterus
Bahan bahasan : o Tinjauan Pustaka o Riset o Kasus o Audit
Cara membahas : o Diskusi o Presentasi & o Email o Pos
Diskusi
Data pasien Nama : Ny. H/38 tahun Nomor Registrasi : 1008064
Nama klinik : RSUD dr. H. Marsidi Judono Telp : - Terdaftar sejak : -
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis :
G4P3A0 uk 38-39 minggu T/H preskep dengan parut uterus, hi[pertensi kronis dengan superimposed
preeclampsia dd Hipertensi Kronis dan ISK, rencana melahirkan dengan operasi. Keluhan perut mulas, keluar
lendir campur darah dari kemaluan ataupun keluar air-air dari kemaluan di sangkal. Nyeri kepala (-), nyeri ulu
hati (-), gangguan penglihatan (-).
Hari Pertama Haid Terakhir: 23 Mei 2016
Tafsiran Persalinan: 27 Februari 2017
2. Riwayat ANC :
Pasien kontrol kehamilan di puskesmas sebanyak 1 kali di awal kehamilan selanjutnya kontrol kehamilan
rutin dengan dokter spesialis kandungan di poli kebidanan di RSUD DR. H Marsidi Joedono sebanyak 9 kali

3. Riwayat Menstruasi :
Menarch : 14 tahun
Siklus : ± 30 hari
Lamanya haid : ± 5 hari

4. Riwayat Perkawinan :
Pasien menikah 1x dengan suami sekarang selama 21 tahun

5. Riwayat Persalinan :
1. ♀, Aterm, 3500 gram, spontan, bidan, 20 tahun
2. ♂, Aterm, 3800 gram, SC a/i post date dan gagal induksi, Sp.OG, 13 tahun
3. ♂, Aterm, 4200 gram, SC a/i bayi besar dan riwayat SC, Sp.OG, 5 tahun
4. Hamil ini

6. Riwayat Kontrasepsi:
Pasien pernah menggunakan pil KB dan AKDR

7. Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi sebelum hamil tidak diketahui, pasien mengetahui bahwa tekanan darahnya tinggi saat
hamil 8 bulan. Pasien tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi selama hamil sebelumnya. Pasien pernah
di rawat di RSUD saat hamil 10 minggu karena mual muntah. Riwayat operasi selain SC disangkal. Riwayat
keganasan, penyakit jantung, diabetes mellitus, asma dan alergi disangkal.

8. Riwayat Pengobatan :
Pasien pernah mengkonsumsi vitamin hamil dan obat anti hipertensi selama hamil namun tidak rutin.
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan rutin lainnya sebelum ataupun selama hamil disangkal.

9. Riwayat Kebiasaan :
Riwayat penggunaan narkoba, merokok dan meminum alkohol disangkal.

10. Riwayat Pekerjaan :

Pasien merupakan seorang karyawan PT, tinggal di rumah sendiri bersama suami dan ketiga anaknya.
11. Pemeriksaan Fisik :
Status Present
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis (E4M6V5)
Tanda-Tanda Vital :
 TD : 190/110 mmHg
 HR : 110x/menit
 RR : 21x/menit
 Suhu : 36.7oC
Berat Badan : 96 kg
BB sebelum hamil : 84 kg
Tinggi Badan : 160 cm
BMI : 32,81 kg/m2 (obese)

Status Generalis
Kepala : normosefali, deformitas (-), massa (-)
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, Reflek pupil +/+ isokor
Mulut : faring hiperemis -/-, tonsil T1/T1, mukosa basah
Leher : pembesaran KGB (-)
Paru :
 Inspeksi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis
 Palpasi : simetris dalam keadaan statis dan dinamis, fremitus taktil kanan=kiri
 Perkusi : sonor di kedua lapang paru
 Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Jantung :
 Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : iktus cordis teraba pada ICS IV linea midklavikularis sinistra
 Perkusi : kesan kardiomegali (-)
 Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Status Obstetrikus
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema kedua tungkai bawah (+) minimal

Status Obstetrikus
Pemeriksaan Luar
Wajah : Kloasma gravidarum (-)
 Mamma : Hiperpigmentasi pada areola mamma +/+
Abdomen :
 Inspeksi : Tampak perut membesar kedepan, striae gravidarum (+), scar (+) di atas simphisis pubis
betuk garis melintang ukuran 14 cm x 0,5 cm
 Palpasi : (Pemeriksaan Leopold)
L I : TFU 32 cm, teraba bagian bulat dan lunak (kesan bokong)
L II : Teraba tahanan keras disisi perut kanan (kesan punggung) dan bagian kecil di sebelah kiri.
L III : Teraba bagian bulat dan keras dan mudah digerakkan (kesan kepala)
L IV : Bagian bawah janin belum masuk bagian pintu atas panggul
His (-)
 Auskultasi : DJJ 138 x/menit
Tafsiran berat janin (Johnson) : 3100 gram
Pemeriksaan Dalam
VT : Tidak dilakukan

12. Pemeriksaan Penunjang :

Laboratorium (tanggal 15/02/17)
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi Rutin
Jumlah Eritrosit 4.080.000 /µL 3.500.000 – 5.500.000
Hemoglobin 11,3 g/dL 11 – 15
Jumlah Leukosit 10.490 /µL 4.000 – 10.000
Jumlah Trombosit 354.000 /µL 150.000 – 450.000
Hematokrit 32 % 36 – 46
MCV-MCH-MCHC
MCV 79,7 fL 80 – 100
MCH 27,7 pg 27 – 34
MCHC 34,8 g/dL 31,5 - 35
Diff Count
Neutrofil 71,5 % 37 – 70
Limfosit 17,7 % 20 – 40
Monosit 6,8 % 2–8
Eosinofil 3,8 % 0–5
Basofil 0,2 % 0–2
 HBsAg NEG NEG
Urine Rutin
Glukosa NEG NEG
Protein +/- [TRACE] NEG
Bilirubin NEG NEG
Urobilinogen NORMAL NORMAL
pH 6.00 4.5 – 8
Berat jenis 1.02 1 – 1.03
Blood NEG NEG
Ketone +3 NEG
Nitrit POS NEG
Leukosit 125 Leu/ul NEG
Warna KUNING
Kejernihan KERUH
Daftar Pustaka :
1. Kementerian Kesehatan RI. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan.
Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2013
2. Siswosudarmo R, Ova E. Obstetri Fisiologi. Yogyakarta: Pustaka Cendekia; 2008
3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Spong CY, editors. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York:
The McGraw-Hill Companies, Inc; 2010.
4. Christanto, et al. Kapita Selekta Kedokteran. Ed 4. Jakarta: Media Aesculapius; 2014
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis kehamilan dengan parut uterus dan hipertensi
2. Tatalaksana kehamilan dengan parut uterus
3. Tatalaksana kehamilan dengan hipertensi
4. Pilihan kontrasepsi pasca melahirkan sesuai kondisi pasien
5. Indikasi persalinan dengan operasi
6. Mengetahui kehamilan dengan resiko tinggi
 PEMBAHASAN KASUS

1. Subjektif
Pasien hamil G4P3A0 uk 38-39 minggu usia 38 tahun rencana melahirkan dengan operasi,
belum ada tanda-tanda persalinan. Perlu diketahui indikasi operasi, kapan pasien bisa melahirkan
dengan persalinan normal, kemungkinan penyulit kehamilan dan persalinan seperti ketuban
pecah dini, eklampsia, penyakit penyerta atau penyakit menular lainnya.

2. Objektif
Hasil dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah rutin dan urin rutin sangat
mendukung diagnosis kehamilan dengan penyulit parut uterus, hipertensi kronis dengan
superimposed preeclampsia dan ISK. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan :
 Dari anamnesis, umur kehamilan ditentukan berdasarkan HPHT, dari riwayat persalinan
didapatkan jumlah kehamilan dan anak serta adanya riwayat SC, adanya riwayat hipertensi
sebelum usia kehamilan 20 minggu menandakan pasien memiliki riwayat hipertensi kronis.
 Dari pemeriksaan fisik, dapat diketahui jumlah janin yang dikandung dan posisi janin. Tingginya
tekanan darah pasien menandakan adanya hipertensi. Adanya scar pada abdomen menguatkan
diagnosis bahwa pasien memiliki riwayat SC.
 Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan protein urin dimana pasien hipertensi kronis disertai
protein urin di diagnosis dengan superimposed preeclampsia. Diagnosis ISK didapatkan dari
adanya peningkatan leukosit dalam darah dan adanya nitrit serta leukosit dalam urin.

3. Assessment (penalaran klinis)

Pada kehamilan dengan hipertensi tidak terjadi invasi trophoblast kedalam arteri spiralis dan
jaringan sekitarnya. Akibatnya lapisan otot arteri spiralis menjadi tetap kaku dan keras, sehingga
lumen arteri spiralis tidak memungkinkan mengalami distensi dan vasodilatasi. Arteri spiralis
relatif mengalami vasokonstriksi, dan terjadi kegagalan “remodeling arteri spiralis”, sehingga
aliran darah uteroplasenta menurun, dan terjadilah hipoksia dan iskemia plasenta. Dampak
iskemia plasenta akan menyebabkan lepasnya berbagai faktor yang masuk ke sirkulasi maternal
sehingga menyebabkan berbagai tanda dan gejala klinis preeklampsia, salah satunya adalah
perubahan fungsi ginjal dimana terjadi kerusakan sel glomerulus, mengakibatkan meningkatnya
permeabilitas membran basalis, sehingga terjadi kebocoran dan mengakibatkan proteinuria.
Faktor resiko seperti usia kehamilan tua, obesitas serta riwayat hipertensi kronis meningkatkan
resiko pre-eklampsia pada pasien. Pemberian obat antihipertensi bertujuan untuk menurunkan
tekanan darah agar tidak terjadi kerusakan organ. Pilihan cara melahirkan pasien dengan pre-
 eklampsia tidak lah selalu SC. Pada pasien ini indikasi dilakukan SC adalah adanya riwayat SC
sebanyak 2 kali. Dilihat dari usia, jumlah anak, riwayat pre-eklampsi serta SC sebanyak 3 kali
pasien disarankan memilih kontrasepsi agar tidak hamil lagi. Steril dan AKDR menjadi pilihan
utama bagi pasien mengingat kehamilan berikutnya akan sangat beresiko bagi pasien dan janin
yang dikandungnya.

4. Planning
a. Diagnosis : Ada kemungkinan pasien hanya mengalami hipertensi kronis oleh karena protein
urin yang meragukan dan tidak didapatkan gejala subjektif pre-eklampsia. Oleh karenanya
perlu dilakukan pemeriksaan protein urine kuantitatif, fungsi hati dan fungsi ginjal untuk
menegakkan diagnosis pre-eklampsia.
b. Penatalaksanaan:
 Rawat Inap
 IVFD Ringer Laktat 16 tetes per menit
 Nifedipin 3 x 10 mg
 SC Elektif + Tubektomi
c. Konsultasi : dijelaskan mengenai resiko apabila dilakukan persalinan per vaginam,
pentingnya kontrasepsi pasca persalinan dan kontrol tekanan darah pasca persalinan.
 HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN (HDK)

Hipertensi adalah tekanan darah sekurang-kurangnya 140 mmHg sistolik atau 90 mmHg
diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 4-6 jam pada wanita yang sebelumnya normotensi.
Bila ditemukan tekanan darah tinggi (≥140/90 mmHg) pada ibu hamil, lakukan pemeriksaan kadar
protein urin dengan tes celup urin atau protein urin 24 jam dan tentukan diagnosis. Faktor
predisposisi HDK ialah : primigravida,/primipaternity, hyperplacentosis (seperti; mola hidatidosa,
kehamilan multiple, diabetes mellitus, hidrops fetalis dan bayi besar), usia tua saat hamil (>40
tahun), faktor herediter, penyakit ginjal kronis dan/atau hipertensi kronis, obesitas dan riwayat
preeklampsi sebelumnya.
Hipertensi dalam kehamilan berdasarkan American College of Obstetricians and
Gynecologists tahun 2013 dapat diklasifikasikan menjadi :
1. Hipertensi kronik : hipertensi yang sudah ada sebelum kehamilan/sebelum umur kehamilan 20
minggu
2. Hipertensi kronik dengan superimposed preeclampsia : preeklampsia pada perempuan hamil
dengan hipertensi kronis
3. Hipertensi gestational : hipertensi setelah kehamilan 20 minggu tanpa proteinuria/kelainan
sistemik lainnya
4. Pre eklampsia dan eklampsia
a. Eklampsia : timbulnya kejang pada perempuan dengan pre eklampsia
b. Preeclampsia :
Hipertensi dimana TD sistolik/diastolik 140/90 mmHg pada 2 kali pemeriksaan berjarak
4 jam pada wanita yang sebelumnya normotensi atau TD sistolik/diastolik 160/110
mmHg, untuk mempercepat pemberian antihipertensi dan adanya proteinuria (protein urin
kuantitatif  300 mg/24 jam atau protein urin  1+ pada dipstick dan protein/rasio
kreatinin ≥ 0,3 mg/dL),
atau jika tidak ada proteinuria, terdapat salah satu dari:
- Trombositopenia (<100.000 sel/uL)
- Gangguan fungsi hati (↑ SGOT/SGPT > 2x nilai normal)
- Insufisiensi ginjal (kreatinin >1,1 mg/dl atau >2x kadarnya dan tidak terdapat penyakit
ginjal lainnya
- Edema paru
- Gangguan serebral atau penglihatan
 Pre eklampsia sendiri di bagi menjadi : Pre eklampsia tanpa tanda bahaya dan pre
eklampsia dengan tanda bahaya/ pre eklampsia berat, bila ditemukan salah satu dari gejala
berikut:
- sistolik / diastolik ≥ 160/110 mmHg, 2x pengukuran selang 4 jam, pasien dalam posisi
tirah baring
- Trombositopenia (<100.000 sel/uL)
- ↑ SGOT/SGPT, nyeri perut kanan atas yang persisten dan berat atau nyeri epigastrium
yang tidak membaik dengan pengobatan atau keduanya
- kreatinin >1,1 mg/dl atau kreatini meningkat 2x lipat bila tidak terdapat penyakit
ginjal
- Edema paru
- Gangguan serebral atau penglihatan

Gambar 1. Patofisiologi Hipertensi dalam Kehamilan

Tatalaksana pasien hamil dengan hipertensi tergantung diagnosis awalnya. Pasien dengan
hipertensi kronik di anjurkan istirahat lebih banyak. Selain itu penurunan tekanan darah ibu akan
mengganggu perfusi serta tidak ada bukti-bukti bahwa tekanan darah yang normal akan
memperbaiki keadaan janin dan ibu. Sehingga untuk tatalaksana hipertensinya jika pasien sebelum
hamil sudah mendapat obat antihipertensi, dan terkontrol dengan baik, lanjutkan pengobatan
tersebut dan berikan penjelasan bahwa antihipertensi golongan ACE inhibitor (misalnya kaptopril),
ARB (misalnya valsartan), dan klorotiazid dikontraindikasikan pada ibu hamil. Untuk itu, ibu harus
berdiskusi dengan dokternya mengenai jenis antihipertensi yang cocok selama kehamilan. Jika
tekanan diastolik >110 mmHg atau tekanan sistolik >160 mmHg, berikan antihipertensi. Jika
terdapat proteinuria atau tanda-tanda dan gejala lain, pikirkan superimposedpreeklampsia dan
tangani seperti preeklampsia. Berikan suplementasi kalsium1,5-2 g/hari dan aspirin 75 mg/hari
mulai dari usia kehamilan 20 minggu. Pantau pertumbuhan dan kondisi janin. Jika tidak ada
komplikasi, tunggu sampai aterm. Jika denyut jantung janin <100 kali/menit atau >180 kali/menit,
tangani seperti gawat janin. Jika terdapat pertumbuhan janin terhambat, pertimbangkan
terminasi kehamilan.
Untuk pre eklampsia berat dianjurkan dilakukan induksi persalinan apabila janin belum
viable atau tidak akan viable dalam 1-2 minggu. Jika janin sudah viable namun usia kehamilan
belum mencapai 34 minggu, manajemen ekspektan dianjurkan, asalkan tidak terdapat
kontraindikasi dan lakukan pengawasan ketat. Jika usia kehamilan antara 34 dan 37 minggu,
manajemen ekspektan boleh dianjurkan, asalkan tidak terdapat hipertensi yang tidak terkontrol,
disfungsi organ ibu, dan gawat janin dan dilakukan pengawasan ketat. Apabila kehamilannya sudah
aterm, persalinan dini dianjurkan.
Pada ibu dengan pre eklampsia tanpa tanda bahaya atau hipertensi gestasional ringan yang
sudah aterm, induksi persalinan dianjurkan. Bila terjadi kejang, perhatikan jalan napas, pernapasan
(oksigen), dan sirkulasi (cairan intravena). MgSO4 diberikan secara intravena kepada ibu dengan
eklampsia (sebagai tatalaksana kejang) dan preeklampsia berat (sebagai pencegahan kejang). Pada
kondisi di mana MgSO4 tidak dapat diberikan seluruhnya, berikan dosis awal (loading dose) lalu
rujuk ibu segera ke fasilitas kesehatan yang memadai. Lakukan intubasi jika terjadi kejang berulang
dan segera kirim ibu ke ruang ICU (bila tersedia) yang sudah siap dengan fasilitas
ventilator tekanan positif. Bayi harus segera dilahirkan dalam 12 jam sejak terjadinya kejang.

Tabel 1.1 Pilihan Antihipertensi Ibu Hamil

 PARUT UTERUS

Kehamilan dengan parut uterus adalah kehamilan pada pasien yang pernah mengalami
seksio sesarea pada kehamilan sebelumnya atau pernah mengalami operasi pada dinding rahim
(misalnya miomektomi). Kehamilan dengan parut uterus diketahui dari anamnesis dan pemeriksaan
fisik yang menunjukkan adanya luka parut di abdomen bawah. Parut uterus biasanya didapat dari
bekas seksio sesarea, miomektomi, atau ruptura uteri.
Keputusan cara persalinan pada pasien dengan riwayat parut uterus disetujui oleh pasien dan
dokternya sebelum waktu persalinan yang diperkirakan/ditentukan (ideal pada usia kehamilan 36
minggu). Persalinan pervaginam (vaginal birth after cesarean section/VBAC) pada kehamilan
dengan parut uterus dapat dipertimbangkan sebagai pilihan bila hal-hal berikut ini dipenuhi: hanya
pernah 1 (satu) kali seksio sesarea transversal pada segmen bawah, tanpa komplikasi. Presentasi
janin verteks normal. Tidak ada kecurigaan disproporsi sefalopelvik. Ada fasilitas untuk seksio
sesarea darurat.
VBAC dikontraindikasikan pada kasus : riwayat seksio sesarea klasik atau inverted T,
riwayat histerotomi atau miomektomi yang menembus kavum uteri, riwayat insisi pada uterus
selain dari seksio sesarea transversal pada segmen bawah tanpa komplikasi (harus dilakukan
penilaian lengkap mengenai riwayat operasi sebelumnya oleh dokter spesialis obstetri dan
ginekologi), riwayat dua kali seksio sesarea transversal pada segmen bawah tanpa komplikasi
(harus diberikan informasi yang lengkap oleh dokter spesialis obstetri dan ginekologi), riwayat
ruptura uteri atau bila risiko ruptura berulang tidak diketahui, tiga kali atau lebih riwayat seksio
sesarea, penyembuhan luka yang tidak baik pada seksio sesarea yang lalu, tipe insisi pada operasi
sebelumnya tidak diketahui
Ketika dilakukan VBAC, pantau ibu dengan partograf dan awasi secara ketat. Segera
lakukan seksio sesarea jika didapati kondisi persalinan melampaui garis waspada dan dicurigai
adanya obstruksi atau disproporsi pelvik, ada tanda-tanda ruptura uteri: perdarahan, denyut nadi
>100x/menit, nyeri menetap di abdomen dan/atau suprapubik, serta gawat janin.