TUTORIAL KLINIK

GIIIP1001H1 gravid 5-6 minggu + Kehamilan Ektopik

Terganggu + Riwayat BSC 1x
 

Pembimbing:
Dr. dr. Novia Fransiska Ngo, Sp. OG

Oleh :
Andi Merdi Prianda A.L
Metyana Cahyaningtyas
Ahmad Syawqie Zakkiyudin
Hj. Riska Yulianti

Dibawakan Dalam RangkaTugas Kepaniteraan Klinik

SMF/Lab Ilmu Kebidanan dan Kandungan
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda
2018
 LAPORAN KASUS
Identitas Pasien Identitas Suami
 Nama : Ny. DA  Nama : Tn. SM
 Usia : 31 tahun.  Usia : 31 tahun.
 Alamat : Lempake  Alamat : Lempake
 Pekerjaan : IRT  Pekerjaan : Swasta
 Pendidikan : SMA  Pendidikan : SMA
 Suku : Jawa  Suku : Jawa
 Agama : Islam  Agama : Islam

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Senin, tanggal 26 Maret 2018
pukul 09.00 WITA di ruang Mawar Nifas RSUD AW.Sjahranie Samarinda.

Keluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah

Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengeluhkan nyeri perut bagian bawah sejak 4 hari lalu sebelum masuk rumah
sakit. Nyeri perut yang dirasakan seperti keram yang awalnya hilang timbul, namun
kemudian muncul terus menerus hingga 4 hari kemudian. Pasien juga mengeluhkan
adanya perdarahan pervaginam berupa flek-flek berwarna kecoklatan sejak 4 hari lalu
bersamaan dengan nyeri perut bawah. Pasien juga mengeluh mual namun tidak ada
muntah. Pasien sudah melakukan test kehamilan dan hasilnya positif.
Riwayat penyakit dahulu: (-)
Riwayat penyakit keluarga: (-)
 LAPORAN KASUS

Riwayat menstruasi
 Menarche usia 15 tahun
 Lama haid 7 hari dengan 1-2 kali/ hari ganti pembalut
 HPHT : 12 – 02 - 2018
 TP : 19 – 11 - 2018
Riwayat perkawinan
 Menikah 1 kali. Perkawinan pertama, umur pertama menikah 25 tahun, dan lama
menikah 7 tahun.
Ante Natal Care
 Pasien melakukan pemeriksaan kehamilan di dokter spesialis kandungan. Pasien
mengaku pernah dilakukan pemeriksaan USG.
Riwayat Kontrasepsi : (-)
 Pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan KB
 Riwayat Obstetri

Jenis Keadaan
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong
No Kelamin Anak
Partus Partus kehamilan Persalinan Persalinan
Anak/ BB Sekarang

1 2011 RS Aterm SC Dokter P / 2800 gram Hiidup Sehat

2 2016 Abortus

3 2018 Hamil ini

 LAPORAN KASUS
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum:
 Berat badan : 40 kg, Tinggi Badan : 146 cm
 Keadaan Umum : Sedang
 Kesadaran : Komposmentis, GCS E4V5M6
Tanda - Tanda Vital:
 Tekanan Darah: 100/60 mmHg
 Frekuensi Nadi : 84/menit, regular isi cukup, kuat angkat
 Frekuensi Nafas : 20x/menit, regular
 Suhu : 36,6 oC, aksiler

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Normosefalik
Mata: Anemis (-/-), ikterik (-/-), Sianosis (-)
THT : Deviasi septum nasi (-), Pernapasan cuping hidung (-)
Leher : Deviasi trakea (-), Pembesaran KGB (-)
Thorax
 Jantung : S1S2 tunggal reguler, murmur (-) gallop (-)
 Paru : Ves (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Flat (+) sikatriks (-) Bekas trauma (-), BU (+)
Ekstremitas
 Atas : akral hangat, edema (-/-) Sianosis (-) CRT < 2 detik
 Bawah : akral hangat, edema (-/-) Sianosis (-) CRT < 2 detik
 STATUS OBSTETRIK

Flat (+) Linea nigra (-) striae albicans (-)

Inspeksi

Palpasi : TFU sulit dievaluasi

Leopold I : tidak teraba
Leopold II : tidak teraba
Palpasi Leopold III : tidak teraba
Leopold IV : tidak teraba
DJJ : (-)

VT Tidak dilakukan
DIAGNOSIS KERJA SEMENTARA:
GIIIP1001H1 gravid 5-6 minggu + Kehamilan Ektopik Terganggu +
Riwayat BSC 1x

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH LENGKAP KIMIA DARAH LENGKAP
Tanggal 24-03-2018 Tanggal 24-03-2018
Hb 11,1 g/dl GDS 89 mg/dl
Hct 32,9 % Ureum 31.3 mg/dl
Leukosit 5.190/µl Creatinin 0,7 mg/dl
Trombosit 204.000/µl
HbsAg Non Reaktif
BT 3’
CT 9’ 112 Non Reaktif

URINALISA
Tanggal 12-02-2018
pH 7,0
Protein -
Leukosit 0-1/lpb
Eritrosit 0-1/lpb
Berat Jenis 1,010
Warna Kuning/jernih
Pemeriksaan USG
Follow
Up 24-03-2018 (00.50 WITA ) 24-03-2018 (05.30 WITA ) 24-03-2018 (09.30 WITA )

S: Nyeri perut bawah sejak 4 hari lalu,

S perdarahan pervaginam (+) warna
kecoklatan. Test kehamilan positif.

Ku sedang, komposmentis Hasil Lab darah

O TD : 100/70 mmHg, N: 84x/menit kuat Hb : 10,8 gr/dl
angkat, RR : 20x/menit, Suhu: 36,6oC Ht : 31%
Leu : 4000/ul
Pemeriksaan fisik ; Plt : 215.000/ul
Inspeksi : Flat (+)
Palpasi : Fundus uteri &
ballottement sulit dievaluasi, nyeri tekan
regio perut bawah (+)
VT : tidak dilakukan

GIIIP1001H1 gravid 5-6 minggu + Kehamilan

A Ektopik Terganggu + Riwayat BSC 1x
Lapor dr. Sp. OG, advis : Dilakukan operasi
P Rencana Laparotomi pagi jam 09.30 WITA
laparotomi di OK IGD
Cek Hb serial (cek ulang jam 05.00 WITA)
Lapor dr. Sp. OG, advis :
Rencana Laparotomi pagi jam 09.30 WITA
Cek Hb serial (cek ulang jam 05.00 WITA)
Follow
Up 24-03-2018 (10.45 WITA )
nyeri luka operasi (+)
S nyeri luka operasi (+) berkurang,
KU sedang, komposmentis
O TD : 100/60 mmHg, N : 72x/menit
RR : 20x/menit, Temp : 36,5 0C
Pukul 19.00 WITA
Hasil Lab darah
Hb : 11,4 gr/dl
Ht : 33%
Leu : 12.000/ul
Plt : 194.000/ul
P1001H1 post Laparotomy Ooforectomy
A Dextra a/i KET (hari ke-0)
IVFD D5% : RL 2 : 2 + drip Tramadol 1
P ampul  30 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1gr IV
Metronidazole 2x500 mg IV
Vit. C 1x1 tab PO
Cek DL 6 jam post operasi
Pasien dipindahkan ke Ruang Mawar Nifas
25-03-2018 (08.00 WITA)
flatus (+), BAK (+)
KU sedang, komposmentis
TD : 110/70 mmHg, N : 80x/menit
RR : 20x/menit, Temp : 36,8 0C
Anemis (-/-)
Luka Operasi : verban kering,
rembesan (-)
Bising usus (+)
Perdarahan pervaginam (-)
P1001H1 post Laparotomy
Ooforectomy Dextra a/i KET (hari
ke-1)
IVFD D5% : RL 2 : 2 + drip Tramadol
1 ampul  30 tpm
Inj. Ceftriaxone 2x1gr IV
Metronidazole 2x500 mg IV
Vit. C 1x1 tab PO
26-03-2018 (9.00 WITA)
keluhan (-), BAK (+), BAB (+)
KU sedang, komposmentis
TD : 110/70 mmHg, N : 80x/menit
RR : 20x/menit, Temp : 36,8 0C
Anemis (-/-)
Luka Operasi : verban kering,
rembesan (-)
Bising usus (+)
Perdarahan pervaginam (-)
P1001H1 post Laparotomy
Ooforectomy Dextra a/i KET (hari
ke-2)
Boleh rawat jalan
Cefadroxyl 3x500 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
Ranitidine 2x150 mg
Biosanbe 1x1 tab