Presentasi Kasus

Pembimbing :
dr. Dessy

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RS. SAMARINDA MEDIKA CITRA
PERIODE 2019/2020
SAMARINDA
LAPORAN KASUS
Keluhan Utama
• BAB cair disertai muntah > 10 kali sehari

Riwayat Penyakit Sekarang

•Pasien datang ke IGD RS.SMC dengan keluhan BAB cair. Keluhan

sudah dirasakan sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien BAB
sekitar >10 kali sehari. Jumlah BAB sekitar 1/4 gelas (± 50 cc) tiap BAB.
BAB berwarna kuning, ada ampas sedikit, lendir (-) dan darah (-). Pasien
terlihat rewel dan tampak kehausan (ingin terus menyusu) saat dilakukan
pemeriksaan. Pasien juga mengalami demam pada hari ke 2.
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat penyakit serupa : disangkal
• Riwayat makan sembarangan : disangkal
• Riwayat ganti susu : disangkal
• Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
• Riwayat dirawat sebelumnya : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga dan Lingkungan

• Riwayat sakit serupa di keluarga : disangkal
• Riwayat sakit serupa di lingkungan sekitar : disangkal
• Sumber air minum : PDAM
• Riwayat minum isi ulang untuk susu : (+)
Riwayat Kehamilan
• Riwayat pemeriksaan kehamilan teratur di bidan. Pemeriksaan ANC:

• trimester I: satu kali/bulan,

• trimester II: dua kali/bulan,

• trimester III: setiap 2 minggu sekali.

• Tidak didapatkan adanya keluhan selama kehamilan. Selama hamil ibu hanya
mengkonsumsi vitamin dan tablet besi.

Riwayat Kelahiran
•Pasien lahir di bidan dengan berat badan lahir 2750 gram dan panjang 48 cm,
lahir spontan, langsung menangis kuat segera setelah lahir, usia kehamilan 38 minggu.
Riwayat Postnatal
• Rutin ke posyandu tiap bulan untuk menimbang badan dan
mendapat imunisasi.

Riwayat Imunisasi

Jenis 0 I II III IV
Hepatitis B 0 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan
Polio 0 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan
BCG 1 bulan
DPT 2 bulan 3 bulan 4 bulan
Campak 9 bulan

Kesan : imunisasi dasar sesuai jadwal Kemenkes

 I

II

III

An. SM, 2 tahun, 5 bulan, 18 hari

Kepala
• normochepal, UUB cekung (-), rambut hitam tidak rontok

Mata
• palpebra edema (-/-), mata cekung (-/-), air mata (+/+) sedikit,
• konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (2mm/2mm), reflek cahaya
(+/+)
Hidung
• napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis(-/-)

Telinga
• sekret (-/-), tragus pain (-/-)

Mulut
• mukosa basah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-)
Tenggorok
• uvula di tengah, mukosa faring hiperemis(-), tonsil T1-T1

Leher
• trakea di tengah, kelenjar getah bening tidak membesar, JVP
tidak meningkat
Thorax
• Bentuk : normochest, retraksi (-), gerakan simetris kanan
kiri
Pulmo & Cor
•Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri
•Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri
•Perkusi : Sonor / Sonor di seluruh lapang paru
•Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing.
Bunyi jantung S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Abdomen

• Inspeksi : flat
• Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
• Perkusi : timpani
• Palpasi : soefl, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,
massa abdomen (-), turgor kulit kembali lambat.

Anorektal

• hiperemis (-)

Ekstremitas

• CRT< 2 detik
• Akral dingin - - oedema - -
- - - -
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 12,7 g/dl 10,5-12,9
Hematokrit 39,5 % 33-41
Leukosit 6.500 sel/ul 5,5-17,0
Trombosit 489.000 sel/ul 150 – 450
 DIAGNOSIS KERJA

 Diare DIAGNOSIS BANDING

Akut dengan dehidrasi ringan sedang e/c
virus
 Diare Akut dengan dehidrasi ringan sedang e/c
bakteri
 Diare Akut dengan dehidrasi ringan sedang e/c
keracunan makanan
Diare adalah buang air Diare untuk bayi yang
besar pada bayi atau minum ASI 
anak lebih dari 3 kali meningkatnya
perhari, disertai frekuensi buang air
perubahan konsistensi besar atau
konsistensinya
tinja mejadi cair dengan
menjadi cair, yang
atau tanpa lendir dan menurut ibunya
darah. abnormal atau tidak
seperti biasanya.
 Lingkungan:
kebersihan
lingkungan &
perorangan
Gizi: tidak diberikannya
Perilaku makanan tambahan
masyarakat meskipun anak telah
berusia 4-6 bulan
Faktor yang
mempengaruhi
kejadian diare
Kependudukan: insiden
Keadaan sosial diare > pada
ekonomi penduduk perkotaan
padat & penduduk
Pendidikan: miskin / kumuh
pengetahuan ibu
tentang masalah
kesehatan.
 Faktor • Infeksi enteral
Infeksi • Infeksi parenteral

• Karbohidrat
Faktor • Lemak
Malabsorbsi • Protein

Faktor • Makanan basi, beracun, alergi

Makanan terhadap makanan

Faktor • Rasa takut dan cemas

Psikologis
 Lamanya Diare Mekanisme Etiologi

• Diare akut • Absorbsi • Virus

• Diare persisten • Gangguan • Bakteri
sekresi • Jamur/protozoa
Virus
Oleh sel Sekresi
Sel epitel rusak
Berkembang epitel air
Rotavirus &
biak bentuk &
Vili  pendek kripta elektrolit

Jasad renik menyebabkan diare melalui :

Virus
• Rotavirus  berkembang biak dalam epitel vili usus halus
 kerusakan sel epitel & pemendekan vili  terjadi
penggantian sementara oleh sel epitel bentuk kripta yang
belum matang  usus mensekresi air dan elektrolit.
• Dapat juga karena hilangnya enzim disakaridase 
berkurangnya absorbsi disakarida (laktosa).
• Penyembuhan, bila vili regenerasi & epitel vilinya
Bakteri

absorpsi sekresi
sekresi air &
Toksin natrium chlorida dari
elektrolit
melalui vili ↓ kripta ↑

pengurangan
pili/fimbria
Bakteri menempel pada
mukosa usus
perubahan epitel
usus
kapasitas
penyerapan/sekresi
cairan

Diare berdarah : terjadi karena invasi dan perusakan sel

epitel mukosa (di ileum distal dan colon)  terbentuk
microabses dan ulkus superficial (toksin menyebabkan
kerusakan jaringan)  melena
Protozoa
G. lamblia dan
Cryptosporidium menempel
pada epitel usus halus
Pemendekan vili Diare

menginvasi epitel
E. histolitica mukosa Mikroabses Diare
dan ulkus
colon/ileum
 Diare Diare
sekretorik osmotik
Sekresi air &
elektrolit ke dalam
usus halus Bila di dalam
gangguan absorbsi lumen usus
Na+ oleh vilus terdapat bahan
saluran cerna, yang secara
sekresi Cl- osmotik aktif dan
berlangsung terus ↑ sulit diserap
 air & elektrolit
keluar dari tubuh  diare.
(tinja cair).
1. Bayi/anak  cengeng, gelisah, suhu
tubuh meningkat, nafsu makan menurun
2. Muntah  dapat terjadi sebelum ataupun
sesudah diare
3. Bila telah banyak kehilangan air dan
elektrolit terjadilah dehidrasi (BB turun,
bayi UUB cekung, tonus dan turgor kulit
berkurang, selaput lendir bibir dan mulut
kering).
 tipe klinis diare
Diare cair akut Diare akut Diare persisten Diare dg
(termasuk dengan (berlangsung malnutisi berat
kolera) pendarahan selama 14 hari (marasmus
beberapa jam (disentri) atau lebih) atau
sampai dengan • bahaya utamanya • bahaya utamanya kwashiorkor)
beberapa hari. adalah kerusakan adalah malnutrisi • bahaya utamanya
usus, sepsis, dan dan infeksi non infeksi sistemik
• perlu diwaspadai malnutrisi serta intestinal berat
bahaya dehidrasi, berat, dehidrasi,
dehidrasi. serta dehidrasi. gagal jantung,
juga dapat terjadi
penurunan BB dan defisiensi
bila intake mineral dan
makanan kurang. vitamin.
 tanda utama: tanda tambahan: UUB cekung,
kesadaran, rasa mata cekung, ada atau tidak air
haus, turgor kulit mata, kering atau tidaknya
abdomen. mukosa mulut, bibir dan lidah,
perubahan berat badan.