Dete

Deteksi Dini, Tata Laksana,

dan Stabilisasi Pra Rujukan
Diare

Pelatihan Peningkatan Kapasitas Bagi Dokter dalam Pelayanan Kesehatan Ibu dan Bayi
di 80 Kab/Kota Lokus Percepatan Penurunan AKI & AKB
Melalui Metode Blended Learning
Ditkesga Kemenkes RI
 Pendahuluan
• Penyebab kematian tertinggi (setelah
pnemonia) di dunia dan di Asia Tenggara pada
anak balita.
• Penyebab kematian 31,4% bayi (usia 29 hari –
11 bulan) dan 25,2% anak usia 12 – 59 bulan
(RISKESDAS 2007)
• Prevalensi tertinggi pada anak balita (1-4 tahun)
yaitu 16,7%.
Penyebab Kematian Semua Umur
Penyebab Kematian Umur 29 Hari dan 1-4 tahun
KEMATIAN AKIBAT KLB DIARE 2010
Kualitas Tatalaksana Diare
Tatalaksana Diare di Rumah Tangga
Tatalaksana Diare di Rumah Tangga
Pemberian Antibiotika Pada Diare
Tujuan Pelatihan Dokter Umum :
1.Dapat melakukan diagnosis dan tata
laksana diare akut
2.Dapat mengetahui kasus rujukan diare
akut
3.Dapat melakukan stabilisasi pra-rujukan
diare akut
Diharapkan 2030
dapat
mewujudkan
salah satu tujuan
dari sustainable
Development Mengurangi kematian balita
menjadi 25 per 1000 kelahiran
Goals (SDGs).
Kenapa Diare Mematikan ?
 Definisi
• Berdasarkan etiologinya, diare dapat dibagi
menjadi diare cair dan diare berdarah.

• Berdasarkan lama terjadinya diare, diare dibagi

menjadi 2 :
- diare akut apabila berlangsung < 14 hari
- diare persisten atau diare kronis apabila
berlangsung ≥ 14 hari.
 Etiologi
Non
Infeksi infeksi

Virus Alergi
Simtomatik
Bakteri
Pemberian makanan lebih
Parasit awal
Jamur Intoleransi
Iklim
Etiologi Diare :
• Penyebab infeksi utama diare umumnya
virus, bakteri dan parasit.
• Keracunan makanan atau terkait dengan
pemberian antibiotik yang tidak tepat.
• Rotavirus penyebab utama diare cair akut
anak usia 6-18 bulan (20 – 80%).
• Salmonella non thypoidal (bayi sejak lahir -
usia 3 bulan), Shigella (anak 1 – 7 tahun).
 Jenis Patogen yang menyebabkan Gastroenteritis
Jenis Usus halus Usus besar
patogen
Bakteri C. perfringes Campylobacter
S. aureus C. difficile
Aeromonas hydrophila E. coli (EHEC)
Bacillus cereus Salmonella spp.
(Salmonella) Shigella spp.
(E. coli)

Virus Rotavirus
Caliciviruses

Protozoa Giardia lamblia Entamoeba histolytica

Cryptosporidium
Cyclospora
Isospora
Lokasi, lokasi, lokasi…

Usus halus Usus besar

Patogenesis Non-inflamasi Inflamasi

Klinis Volume diare banyak Volume diare sedikit

Cair, sekretorik Disentri (berdarah)
 Penularan
• Fecal – oral.
• Makanan atau minuman yang tercemar
atau kontak langsung dengan tangan
penderita.
• Kontak tidak langsung melalui lalat
(melalui 5F yaitu faeces, flies, food,
fluid, finger).
 Patofisiologi Diare

Osmotik Sekretorik Motilitas Imflamasi

• Defisiensi • Sekresi • Pergerakan usus • Infeksi oleh
Lactase berlebihan berlebih patogen
• Intolerensi • Penyakit
cairan dan • Penurunan
lactosa radang usus
elektrolit o Waktu transit
• Substansi (Inflammatory
tidak dapat
• Disebabkan o Kontak dengan
oleh toksin, permukaan bowel
diserap
hormon mukosa disease
• Efek
• Volume o Absorpsi [IBD])
osmotik
• Air bertahan diare • Volume diare
di lumen usus banyak banyak
• Volume diare
banyak
Patogenesis Diare Rotavirus

A. Enterosit diinfeksi oleh Rotavirus

B. Virus multiplikasi è kerusakan enterosit dalam 24 jam
C. Hipertrofi kripta dalam 42 jam
D. Struktur dan fungsi kembali normal dalam 15 hari
(Barnes, 1991)
21
 Faktor Resiko
• Faktor perilaku : non- ASI, MPASI terlalu dini,
tidak menerapkan kebiasaan hidup bersih dan
penyimpanan makanan yang tidak higienis.
• Faktor lingkungan : ketersediaan air bersih,
kurangnya MCK, kebersihan lingkungan dan
pribadi yang buruk.
• Faktor-faktor pejamu yang rentan pada diare :
gizi buruk, defisiensi imun (HIV) dan usia balita.
 Indonesia
o Population : 246 million
o Below 15 : 75 million
o Under-fives : 24 million
o Real GDP growth : 6.0
o Per capita income US : 1,581
o Life Expectancy Rate : 67.97
o Below the poverty line : 17.75% (2006)
(increased from 15.97%, 2005)
o No safe water access : 52% 1 dari 3 rumah tangga belum
o No proper sanitation : 44% memiliki akses ke air minum
o Infant Mortality Rate : 35/ 1000 bersih
o Under-Fives Mortality Rate : 46 / 1000
Source: Nat. Socio-economic Survey 2002-2006
o Maternal Mortality Rate : 307 / 100.000 Inter Census Population Survey
 Indonesia

1 dari 5 rumah tangga

masih BAB diruang
terbuka
Tatalaksana dan Stabilisasi :
•Anamnesis
•Pemeriksaan Fisis
•Pemeriksaan Penunjang
•Tatalaksana
 Anamnesis
• Berapa lama diare?
• Berapa kali buang air besar dalam satu
hari?
• Bagaimana warna dan konsistensi tinja?
• Apakah tinjanya ada darah dan atau lendir?
• Apakah ada muntah? Jika ada, berapa kali
anak muntah dalam satu hari?
Anamnesis :
• Penyakit penyerta lain? demam, batuk atau masalah
penting lain (kejang atau baru mengalami campak) ?
• Bagaimana cara pemberian makan?
• Jenis cairan dan berapa banyak cairan yang dikomsumsi
selama sakit (termasuk ASI)?
• Apakah ada penderita diare lainnya?
• Sumber air minum yang digunakan?
• Riwayat pengobatan yang telah diberikan selama sakit?
• Riwayat imunisasi sebelumnya?
 Pemeriksaan Fisis
• Keadaan umum, kesadaran, tanda vital dan berat
badan.
• Tanda utama : keadaan umum sadar atau
gelisah/cengeng atau lemah/letargi/koma, mata tampak
normal atau cekung, normal atau tampak haus atau
malas minum/ tidak bisa minum, turgor kulilt abdomen
kembali cepat atau lambat atau sangat lambat (≥ 2
detik)
• Tanda dehidrasi dan diklasifikasikan status dehidrasinya.
Tanda dehidrasi
 Klasifikasi DEHIDRASI BERAT
• Kehilangan cairan >10% berat badan atau > 100
ml/ kg BB )

• Terdapat dua atau lebih dari tanda di bawah ini:

1. Letargis/tidak sadar
2. Mata cekung
3. Tidak bisa minum atau malas minum
4. Cubitan kulit perut kembali sangat lambat ( ≥ 2
detik)
 Klasifikasi DEHIDRASI RINGAN-SEDANG
• Kehilangan cairan 5 – 10% berat badan atau 50 –
100 ml/ kg BB.

• Terdapat dua atau lebih tanda di bawah ini:

1. Rewel, gelisah
2. Mata cekung
3. Minum dengan lahap, haus
4. Cubitan kulit kembali lambat
 Klasifikasi TANPA DEHIDRASI
• kehilangan cairan <5% berat badan atau
< 50 ml/kg BB
• Tidak terdapat cukup
tanda untuk diklasifikasikan sebagai
dehidrasi ringan atau berat
 Pemeriksaan Penunjang
• Tidak rutin dilakukan, kecuali ada tanda intoleransi
laktosa dan kecurigaan amubiasis dapat dilakukan
pemeriksaan tinja.
• Penilaian pemeriksaan tinja :
• Makroskopis : konsistensi, warna, lendir, darah, bau
• Mikroskopis : leukosit, eritrosit, parasit, bakteri
• Kimia : pH, clinitest, elektrolit (Na, K, HCO3)
• Biakan dan uji sensitivitas tidak dilakukan pada diare akut
• Analisis gas darah dan elektrolit bila curiga ada
gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.
 Tatalaksana
• Prinsip dari tatalaksana diare pada balita adalah LINTAS
Diare (Lima Langkah Tuntaskan Diare) :

(1) Berikan Oralit

(2) Berikan Seng selama 10 hari berturut-turut
(3) Teruskan ASI – makan
(4) Berikan antibiotik secara selektif
(5) Berikan nasihat pada ibu/ keluarga
 1. Berikan Oralit
• Campuran garam elektrolit yang terdiri atas
Natrium Klorida (NaCl), Kalium Klorida (KCl), sitrat
dan glukosa.
• Mencegah dan mengatasi dehidrasi sebagai
pengganti cairan dan elektrolit yang terbuang saat
diare.
• Diberikan sesuai dengan klasifikasi status dehidrasi
; Rencana Terapi A (Tanpa dehidrasi), Rencana
Terapi B (ringan-sedang) dan Rencana Terapi C
(Berat)
Kenapa Oralit penting ?
Mekanisme molekuler ORT
 Rencana Terapi A (Tanpa Dehidrasi)

• Menyusui lebih sering-lama. Beri oralit atau air matang sebagai tambahan ASI.
Setelah diare berhenti, lanjutkan kembali ASI eksklusif.
• Jika tidak ASI eksklusif, beri satu atau lebih cairan tambahan dibawah ini:
• larutan oralit
• cairan rumah tangga (seperti sup, air tajin, dan kuah sayuran)
• air matang
• Nasihati ibu memberi oralit atau cairan tambahan lain sampai diare berhenti
(untuk mencegah dehidrasi)
• Jika anak muntah, tunggu 10 menit , lanjutkan dengan lebih lambat, sedikit demi
sedikit.
 Rencana Terapi B (Dehidrasi Ringan/ Sedang)

• Oralit 3 jam pertama 75 ml/kg BB (berdasarkan umur jika berat badan anak
tidak diketahui)
• Oralit atau cairan tambahan lain tetap diberikan setiap kali BAB sampai diare
berhenti.
• Observasi selama rehidrasi dan evaluasi setelah 3 jam (bila tidak bisa minum
oralit atau keadaannya terlihat memburuk, periksa segera anak sebelum 3
jam)
• Jika masih mengalami dehidrasi sedang/ringan, ulangi pengobatan untuk 3
jam berikutnya dengan ORS seperti di atas dan mulai beri anak makanan, susu
atau jus dan berikan ASI sesering mungkin.
• Jika timbul tanda dehidrasi berat, lanjutkan ke Rencana Terapi C
 Lanjutan Rencana Terapi B :
• Jika muntah profus atau diare yang cepat seperti
kolera (>15 – 20 ml/kg/jam) meskipun belum terjadi
dehidrasi berat, berikan cairan iv RL atau Ringer Asetat
(jika tidak tersedia, gunakan cairan NaCl 0,9%) 70 ml/kg
BB dalam 2,5 jam (usia 12 bulan – 5 tahun) atau dalam
5 jam (bayi di bawah usia 12 bulan)
• STOP pemberian oralit : Jika terdapat tanda distensi
abdomen dengan ileus paralitik / tanda malabsorbsi
glukosa (peningkatan tinja saat oralit diberikan atau
kegagalan tanda-tanda membaik), rehidrasi iv.
 Rencana Terapi C (Dehidrasi Berat)

Ulangi sekali lagi jika denyut nadi sangat lemah atau tidak teraba

• Berikan RL atau Ringer Asetat (atau jika tidak tersedia, gunakan

cairan NaCl 0,9%) 100 ml/kg BB iv secepatnya.
• Jika bisa minum, beri ORS, sementara infus disiapkan dan berikan
ORS 5 ml/kg BB segera setelah anak mau minum.
• Evaluasi setiap 15 – 30 menit dan evaluasi klasifikasi dehidrasi
kembali pada anak setelah 6 jam atau bayi setelah 3 jam dan
kemudian pilih rencana terapi yang sesuai (A, B atau C) untuk
melanjutkan penanganan.
 Lanjutan Rencana Terapi C ………
• RUJUK untuk pengobatan intravena (bila ada fasilitas terdekat)
dan jika anak bisa minum, beri ibu larutan oralit dan tunjukkan
cara meminumkan pada anak sedikit demi sedikit selama dalam
perjalanan.
• Jika tidak ada fasilitas terdekat, rehidrasi dengan ORS melalui
pipa nasogastrik atau mulut sebanyak 20 ml/kg/jam selama 6 jam
(total 120 ml/kg). Segera rujuk anak untuk pengobatan intravena
jika setelah 3 jam keadaan hidrasi tidak membaik (anak muntah
terus-menerus atau perut semakin kembung)
• Jika tidak ada fasilitas pemberian cairan intravena yang terdekat
dalam 30 menit, tidak ada tenaga terlatih dalam menggunakan
pipa nasogastrik dan anak malas/ tidak minum, segera rujuk ke
Rumah Sakit untuk pengobatan intravena.
 Malnutrisi berat

• Jangan menggunakan rute IV untuk rehidrasi, kecuali

dalam keadaan syok.
• ReSoMal 5ml/kg/30 menit dalam 2 jam pertama;
Kemudian 5-10 ml/kg/h dalam 4-10 jam berikutnya
• ReSoMal : 37.5mmol Na, 40mmol K and 3 mmol Mg /L
 Ketidakseimbangan Elektrolit pada
Malnutrisi berat

• Seluruh anak dengan malnutrisi berat selalu diikuti

defisiensi Kalium (K) dan Magnesium (Mg).
• Edema adalah sebagian efek dari defisiensi kalium dan
retensi natrium.
• Jangan mengobati edema dengan memberikan diuretik.
• Kadar natrium dalam tubuh tetap berlebih meskipun
natrium plasma rendah. Pemberian loading cairan tinggi
natrium dapat membahayakan nyawa anak.
 Dehidrasi pada malnutrisi berat
• Dehidrasi cenderung didiagnosis berlebihan dan
tingkat keparahannya terlalu tinggi pada anak
dengan kekurangan gizi akut
• Asumsikan semua anak dengan diare cair atau
dengan penurunan pengeluaran urin mengalami
dehidrasi.
 2. Berikan Seng selama 10 hari

• Kadar Seng turun dalam jumlah besar ketika anak diare.

• Mengganti hilangnya seng, mempercepat penyembuhan,
memperbaiki mukosa usus dan meningkatkan sistem kekebalan
untuk mencegah risiko berulangnya diare selama 2 – 3 bulan
setelah anak sembuh dari diare.
• Mengurangi durasi dan tingkat keparahan diare.
• Harus diberikan selama 10 hari pada semua kasus diare akut
termasuk anak yang mengalami diare berdarah.
 Lanjutan terapi Seng
• Tablet Seng (larutkan dalam air selama 30 detik)
• Komposisi : zinc sulfat, acetate atau gluconate (setara
dengan zinc elemental 20 mg).
• Larutkan tablet pada 1 sendok air matang, ASI perah
atau larutan oralit pada bayi atau bisa dikunyah pada
anak yang lebih besar. Juga tersedia dalam bentuk sirup.
• Ulangi pemberian seng dengan cara potong tablet
menjadi lebih kecil (bila muntah sekitar setengah jam).
 3. Teruskan ASI – makan
• ASI dan makanan tetap diberikan selama diare kepada
balita sesuai umur anak dengan menu yang sama pada
waktu sehat untuk mencegah terjadinya malnutrisi.
• ASI harus diteruskan dan lebih sering.
• Makan seperti biasa, frekuensi lebih sering dalam jumlah
yang lebih kecil, sampai dua minggu setelah anak sembuh.
• Anak dengan susu formula, berusia kurang dari 2 tahun
dianjurkan untuk mengurangi susu formula dan
menggantinya dengan ASI sedangkan jika berusia lebih dari
2 tahun dianjurkan untuk meneruskan pemberian susu
formula.
 4. Antibiotik selektif
• Tidak semua kasus diare memerlukan antibiotik.
• Indikasi antibiotik : diare berdarah/disentri
(kemungkinan Shigellosis), diare karena kolera
atau diare dengan disertai penyakit infeksi lain.
• Antibiotik yang tidak tepat akan memperpanjang
lamanya diare karena akan mengganggu flora
normal dan meningkatkan resistensi kuman.
Lanjutan Antibiotika dan diare …….
• Ampisilin, amoksisilin, metronidazole, tetrasiklin,
golongan aminoglikosida, kloramfenikol, sulfonamid dan
kotrimoksazol tidak direkomendasi untuk strain Shigella
(WHO, 2005)
• Rekomendasi WHO : golongan quinolone seperti
siprofloksasin ; dosis 30 – 50 mg/ kg BB dibagi dalam 3
dosis selama 5 hari.
• Pantau tanda perbaikan setelah 2 hari pengobatan (tidak
adanya demam, diare berkurang, darah dalam feses
berkurang dan peningkatan nafsu makan).
 Lanjutan Antibiotika dan diare …
• Hentikan antibiotik jika tidak ada perbaikan.
• UKK Gastrohepatologi IDAI menganjurkan pemberian
sefalosporin generasi ketiga seperti sefiksim : dosis 5
mg/ kg BB/ hari per oral pada pasien rawat jalan.
• Trofozoit atau kista amoeba atau giardia pada hasil
pemeriksaan tinja mendukung diagnosis amoebiasis
atau giardiasis.
• Metronidazol dosis 7,5 – 10 mg/kg BB 3 kali sehari
selama 5 hari untuk kasus amoebiasis atau 5 mg/kg BB
3 kali sehari selama 5 hari untuk kasus giardiasis.
 5. Nasihat pada ibu/ keluarga
• Membawa kembali anaknya ke Pusat Pelayanan Kesehatan
jika ada tanda bahaya.
• Tanda bahaya harus diketahui keluarga : buang air besar
cair lebih sering, muntah berulang, rasa haus yang nyata,
makan atau minum sedikit, demam, tinja berdarah atau
tidak membaik dalam 3 hari untuk diare tanpa dehidrasi dan
diare dengan dehidrasi ringan/ sedang dan dalam 2 hari
untuk diare berdarah (disentri).
• Diajarkan cara menyiapkan dan memberikan oralit, seng dan
ASI/ makanan yang benar.
 Langkah promotif/preventif :
• Tetap berikan ASI.
• Kebersihan perorangan.
• Kebersihan lingkungan, sarana sanitasi ( BAB di
jamban) dan sarana pembuangan limbah yang baik.
• Imunisasi campak dan rotavirus.
• Memberikan makanan penyapihan yang benar.
• Penyediaan air minum yang bersih.
• Selalu memasak makanan.
RINGKASAN
Terima Kasih
 Latihan Kasus 3
DIARE

UKK Gastrohepatologi IDAI

Pelatihan Peningkatan Kapasitas Bagi Dokter dalam Pelayanan Kesehatan Ibu dan Bayi
di 80 Kab/Kota Lokus Percepatan Penurunan AKI & AKB
Melalui Metode Blended Learning
Ditkesga Kemenkes RI
 Anamnesis
Seorang anak laki-laki, 10 bulan, 10 kg, datang ke
UGD karena ibu mengatakan anak dengan keluhan
diare sejak 2 hari yang lalu.
• Diare 6-7 kali/hari berupa cair, ampas sedikit, tidak
ada lendir dan darah. Ibu pasien juga mengeluhkan
adanya muntah sejak 3 hari yang lalu, lebih dari 5
kali/hari, tetapi hari ini muntah sudah berkurang.
• Anak tampak haus sejak pagi ini sehingga ibu
membawa anaknya ke UGD karena khawatir. BAK
terakhir tidak diketahui, karena anak mengenakan
pampers. Saat di UGD, anak tampak rewel,
menangis tanpa air mata
 Pemeriksaan Fisik
• laju napas 34 x/menit, detak jantung 132 x /menit
regular, temperatur 37,5°C.
• Mata dan ubun-ubun besar tampak cekung.
• Cubitan kulit di perut kembali lambat (2 detik).
• Pemeriksaan lain dalam batas normal.
 Pemeriksaan Penunjang
• Hb = 11,5 g/dL Hct = 33 % WBC = 4670 /uL PLT =
258.000 /uL
• Urinalisis : Kuning orange/ BJ 1,020/ pH 7/ leukosit
(-)/ nitrit (-)/ protein (-)/ glukosa (-)/ keton (-)/
bilirubin (-)/ urobilin (-)/ leukosit 0-1/ eritrosit 0-1
• Analisis Feces : Warna kuning kehijauan, konsistensi
cair, darah (-), lendir (-), bakteri (+), leukosit 0-
1/LPB, eritrosit -/LPB, jamur (-), telur cacing (-),
larva (-), amoeba (-)
• Pemeriksaan apa saja yang dilakukan?
• Diagnosis?
• Tata laksana apa yang diterima anak dan keluarga?
• Edukasi?