Diagnosis

 infeksi HIV  
pada bayi dan anak

Dwiyanti Puspitasari
Satgas HIV  
Ikatan Dokter Anak Indonesia
 Pendahuluan
• Infeksi HIV  berkembang lebih cepat pada bayi dan
anak
• 52%   anak dengan HIV  tanpa intervensi apa pun  
akan meninggal sebelum usia dua tahun.
• Pengenalan dini adanya paparan HIV  dan penegakan
diagnosis  penting untuk dapat memulai pemberian
ARV  dini yang  mungkin dapat menurunkan mortalitas

WHO,  2 013
 Kasus Infeksi HIV
Kemenkes 2017
40000

35000 33448

30000 >  90%  anak

25000
terinfeksi HIV  
tertular melalui
20000
transmisi dari
15000 ibu ke anak.
10000 8252

5000 3545
901 1729
425
0
0-­‐4  years 5-­‐14  years 15-­‐19   20-­‐24   25-­‐49   >=50  
years years years years Kemenkes,  2017
 Kasus   HIV  Anak   di  Indonesia
(2010-­‐2019)
1600
1447
1388
1400 1326 1349
1309

1200 1133
1075

1000
795 789
800 749

600

400

200

0
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019

Kementrian Kesehatan Indonesia,  2019

 Transmisi HIV  dari Ibu ke Anak

Setelah
Intrauterin Saat Persalinan melahirkan (ASI)
5-­‐10% 10-­‐20% 5-­‐20%

<  2%
ARV  ibu ARV  ibu ARV  bayi
Pilihan persalinan aman Susu formula

Keseluruhan risiko tanpa pemberian ASI :  15-­‐30%

Risiko dengan pemberian ASI  6  bulan :  25-­‐35  %
Risiko dengan pemberian ASI  18-­‐24  bulan :  30-­‐45% JAMA  2000;283:1175–82
WHO,  2006
 Diagnosis  HIV pada anak
Dini: Ringan atau tidak Usia <  18 bulan
Manifestasi klinis

Laboratorium
ada gejala
• Uji virologis (PCR  
Lanjut:    infeksi RNA/DNA HIV)
oportunistik (candidiasis,  
diare,  tuberkulosis,  
parasit,  pneumonia,  
sepsis,  dll),  malnutrisi Usia >  18 bulan
berat,  gagal tumbuh,   • Antibodi HIV
keterlambatan
perkembangan
 Manifestasi Klinis

• Prolonged   fever
Sistemik
• Limfadenopati

• Malnutrisi ringan sampai berat

Pertumbuhan
• Gagal tumbuh

• Mikrosefali
Perkembangan
• Keterlambatan perkembangan
 Manifestasi Klinis
• Tuberkulosis
Paru • Pneumonia  (bakterial,  virus,   P.  jirovecii)

• Diare kronik
Gastrointestinal  
• Kandidiasis

• Meningitis  (TB,  kriptokokus)

Neurologi
• Ensefalitis
• Pruritic  papular erythema
Kulit • Herpes  simplex
• Herpes  zoster
 Penyakit yang  paling  sering dijumpai
pada anak terinfeksi HIV  
pada saat pertama terdiagnosis

• Candidiasis   oral
• Tuberkulosis
• Diare kronik
• Malnutrisi ringan-­‐berat
 Laboratorium
• Metoda penegakan diagnosis  infeksi HIV  pada anak
berdasarkan pemeriksaan laboratorium dibagi
menjadi 2   kelompok:
– Imunologik
• Deteksi respon antibodi terhadap HIV-­‐1
– Virologik
• Deteksi materi genetik HIV-­‐1/  komponen virus.  
• Semua uji laboratorium yang  digunakan untuk
mendiagnosis infeksi HIV-­‐1  harus terkonfirmasi.
 DIAGNOSIS

Usia <  18  bulan Usia > 18  bulan

• PCR  RNA  HIV  atau • Antibodi HIV  atau

• PCR  DNA  HIV  atau • PCR  RNA  HIV  atau
• Diagnosis   • PCR  DNA  HIV
presumptif
(antibodi HIV  +  HIV  
defining  illness)

Pemeriksaan CD4  saja TIDAK  DAPAT  menegakkan diagnosis  HIV.

 PCR  HIV  DNA
• Suatu teknik kualitatif sensitif yang  digunakan untuk
mendeteksi secara spesifik DNA   virus  HIV  pada sel
mononukleus darah perifer pasien (peripheral  blood  
mononuclear   cells  =  PBMCs).  
• Sensitivitas uji PCR   HIV  DNA   tunggal yang  dilakukan
pada usia <48   jam  adalah di  bawah 40%,  tapi akan
meningkat sampai lebih dari 90%   pada usia2–4  
minggu.  
• HIV  DNA   PCR   dapat digunakan untuk early   infant  
diagnosis.
 PCR  HIV  RNA
• Teknik pemeriksaan RNA-­‐HIV   kuantitatif yang  
mendeteksi adanya RNA  virus   HIV  
ekstraselular dalam plasma
• Sensitivitas 25%–40%  selama minggu pertama
kehidupan,   meningkat hingga 90%–100%  pada
usia 2–3   bulan.
• PCR  HIV   RNA  dapat digunakan sebagai uji
konfirmasi dan pemantauan keberhasilan ART.
 Serologi/antibodi HIV

• Alat uji diagnostik pada anak usia > 18   bulan.  

• Untuk anak usia di  bawah 18   bulan,   hasil
serologi positif mungkin hanya
mengindikasikan bahwa ibunya terinfeksi HIV
Waktu terdeteksinya
antibodi HIV  dan RNA  
HIV  pada HIV  exposed  
infants

Antibodi HIV  ibu dapat

ditransfer ke janin melalui
plasenta.   Baru hilang pada
usia sekitar 12-­‐18  bulan
Antibodi HIV  (rapid   test,  
ELISA)  tidak bisa dijadikan
alat diagnostik pada anak
<18   bulan
 Alat diagnostik HIV
Cara   Spesimen Tujuan Populasi Keterangan
pemerik-­‐
saan
Serologi   Whole  blood Diagnostik Anak usia >18 Harus mengikuti algoritme
HIV Bulan nasional serial  2-­‐ atau 3-­‐tes.
HIV  DNA Whole   Diagnostik Bayi dan anak Hasil reaktif harus diikuti
blood/ dengan uji virologi kedua.
Liquid/DBS
HIV RNA Plasma/ Diagnostik Bayi dan anak Hati2   menginterpretasi hasil
liquid negatif bila bayi sudah
Whole   mendapat ART.   Hasil reaktif
blood/DBS harus diikuti dengan uji
virologi kedua.
 Diagnosis  HIV  pada bayi yang  
mendapat ASI
• Bayi atau anak yang  mendapat ASI  berisiko
tertular infeksi HIV  selama ia masih mendapat ASI
• Pemberian ASI  tidak boleh dihentikan hanya
karena akan dilakukan uji diagnostik HIV.  
• Menginterpretasi hasil PCR  negatif pada bayi
yang  masih mendapat ASI  tidak mudah:  
– Dianjurkan bayi/anak tidak mendapat ASI  sama sekali
selama periode jendela 6  minggu sebelum dilakukan
uji diagnostik à hasil uji virologi negatif dapat
diasumsikan secara terpercaya.  
  
 

ALUR  DIAGNOSIS  
 
 
Usia  >  18  bulan  

INFEKSI  HIV  PADA  ANAK  

 
Uji  serologis/antibodi  HIV  (ELISA)  
 
USIA  > 18  BULAN
 
 
  Antibodi  positif:   Antibodi  negatif  
  Anak  terinfeksi  HIV  
 
   
   
  Tata  laksana  infeksi   Anak  tidak  mendapatkan   Anak  masih  mendapatkan  
  oportunistik   ASI:   ASI:  
  Rujuk  ke  pusat  layanan  HIV   Anak  tidak  terinfeksi  HIV   Anak  masih  berisiko  
untuk  pengobatan  ARV     terinfeksi  HIV  
 
   
 
 
  Ulang  uji  serologis  >  6  
  minggu  setelah  tidak  
  mendapatkan  ASI    
   
 
 
Antibodi  positif:   Antibodi  negatif:  
 
Anak  terinfeksi  HIV   Anak  tidak  terinfeksi  HIV  
 
   
 
  Tata  laksana  infeksi  
  oportunistik  
  Rujuk  ke  pusat  layanan  HIV  
  untuk  pengobatan  ARV  
   
 
 
ALUR  DIAGNOSIS  INFEKSI  HIV  PADA  ANAK  USIA  <18  BULAN
Uji  virologis   tersedia

Usia 6-8 minggu

ALUR  DIAGNOSIS  INFEKSI  HIV  PADA  ANAK  USIA  <18  BULAN
Uji  virologis   tidak  tersedia
Diagnosis  HIV  presumtif  pada  bayi  dan  anak  <18  bulan  
bila uji virologi tidak tersedia

Diagnosis   presumtif   infeksi  HIV  ditegakkan   apabila:

Pemeriksaan   serologi   HIV  reaktif   (seropositif)   DAN
Terdapat  dua   gejala   dari:
• Oral   thrush  
• Pneumonia   berat
• Sepsis  berat
ATAU
Penyakit yang merupakan indikator AIDS:
Pneumonia pneumosistis, meningitis kriptokokus, gizi buruk, kandidosis esofageal,
sarkoma kaposi dan tuberkulosis ekstraparu
Petunjuk   lain   yang  mendukung  infeksi  HIV  pada   anak   HIV  seropositif,   termasuk:
• Kematian  ibu   terkait  infeksi   HIV
• Penyakit  pada  ibu   terkait   HIV
• CD4 <20%
 Diagnosis
• Voluntary   counseling  and  testing   (VCT)
• Provider  initiated  testing   and  counseling  
(PITC)/Tes HIV  atas Inisiatif Pemberi Pelayanan
Kesehatan dan Konseling (TIPK)

TIDAK  LAGI  DIBEDAKAN  MENJADI  

VCT  DAN  TIPK  à TES  HIV  
Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia  No.  21  Tahun 2013
STADIUM   KLINIS  DAN IMUNOLOGIS
ss

BAYI DAN ANAK DENGAN INFEKSI HIV

 Stadium  Klinis  WHO  HIV  pada bayi dan anak

Stadium  Klinis  1                                                                                                                                                    
Asimtomatik
Limfadenopati generalisata persisten

Stadium  Klinis 2                                                                                                                                                    
Hepatomegali persisten yang  tidak  jelas   penyebabnya
Erupsi  pruritik papular
Infeksi   jamur  pada  kuku
Angular cheilitis
Lineal gingival erythema
Infeksi   virus  wart luas  
Molluscum contagiosum luas
Sariawan berulang   (2  atau  lebih  dalam  6  bulan)
Pembesaran   parotis  persisten yang  tidak  jelas  penyebabnya  
Herpes   zoster
Infeksi   saluran  napas   atas  berulang   atau  kronik  (otitis media,  otorrhea,
sinusitis,   tonsilitis)
 Stadium  Klinis  WHO  HIV  pada bayi dan anak

Stadium  Klinis  3                                                                                                                                                    
Malnutrisi   sedang   atau  wasting yang  tidak  jelas  penyebabnya  dan  tidak  berespons  
terhadap   terapi  standar  
Diare  persisten (14  hari  atau  lebih)  
Demam  persisten yang  tidak  jelas   penyebabnya  (>37.6℃,   hilang  timbul  atau  
konstan  >1  bulan)   Unexplained p
Kandidiasis oral  persisten (di  luar masa  6-­‐8  minggu pertama kehidupan)
Oral  hairy leukoplakia
Ginggivitis atau stomatitis  ulseratif nekrotikans akut
TB  kelenjar  
TB  paru  
Pneumonia   bakteri  berat  berulang
Pneumonia   interstitial limfoid  simtomatik
Penyakit  paru  terkait  HIV  kronik,  termasuk   bronkiektasis
Anemia   (<8  g /dL),  neutropenia (<0,5x109/L),   dan  trombositopenia kronik  
(<50x109/L)   yang  tidak  jelas  penyebabnya  
 Stadium  Klinis  WHO  HIV  pada bayi dan anak

Stadium  Klinis  4                                                                                                                                                    
Malnutrisi,  wasting  dan stunting  berat yang  tidak dapat dijelaskan dan tidak berespons terhadap terapi
standar
Pneumonitis karena  Pneumocystis jirovecii (PCP)
Infeksi bakterial berat yang  berulang (misalnya empiema,  piomiositis,  infeksi tulang dan sendi,  meningitis,  
kecuali pneumonia)
Infeksi  herpes  simpleks  kronik  (orolabial atau  kutaneous >1  bulan,  atau  organ  dalam  di  mana  pun)
TB  ekstra  paru
Sarkoma  Kaposi
Kandidiasis esofagus (atau trakea,  bronkus,  atau paru)
Infeksi sitomegalovirus (CMV),  retinitis  atau infeksi CMV  pada organ  lain,  dengan onset  umur >  1bulan
Toksoplasmosis susunan saraf pusat (umur >  1  bulan)
Kriptokokosis ekstrapulmonar termasuk meningitis
Ensefalopati HIV  
Mikosis endemik diseminata (histoplasmosis,  coccidiomycosis)
Kriptosporidiosis kronik  (dengan  diare)
Isosporiasis kronik  
Infeksi mikobakteria non-­‐tuberkulosis diseminata
Limfoma  sel  B non-­‐Hodgkin atau  limfoma  serebri  
Progressive multifocal leucoencephalopathy
Kardiomiopati atau    nefropati karena  HIV
 Klasifikasi  WHO  untuk   Imunodefisiensi

Klasifikasi Nilai  CD4  berdasarkan   usia

<11  bulan 12-­‐35  bulan 36-­‐59  bulan >5  tahun
(%) (%) (%) (sel/mm3)
Tidak  imunosupresi >35 >30 >25 >500
Imunosupresi ringan 30-­‐35 25-­‐30 20-­‐25 350-­‐499
Imunosupresi sedang 25-­‐29 20-­‐24 15-­‐19 200-­‐349
Imunosupresi berat <25 <20 <15 <200  or  <15%

Modifikasi dari WHO 2007.

 Simpulan
• Diagnosis   HIV  dapat ditegakkan berdasarkan
manifestasi klinis dan laboratorium.
• Uji laboratorium yang   tepat diperlukan untuk
memastikan adanya infeksi HIV  bayi dan anak.
• Dokter dapat menggunakan rekomendasi
WHO  untuk menetapkan stadium   klinis dan
immunologis.
TERIMA  KASIH
Kasus 1
Menuk,  perempuan,  8  tahun,  dibawa kakek neneknya
karena ruam sangat nyeri di  paha kiri.  Sebelumnya Menuk tidak
pernah dirawat di  RS,  tapi sering sakit seperti demam tinggi
tanpa penyebab jelas.  Pada umur 4  tahun,  Menuk pernah cacar
air  selama 2  minggu.  Kedua orang  tua Menuk sudah meninggal
saat Menuk berumur 2  th (ibu)  dan 3  thn (ayah),  karena TBC  
dan infeksi jamur berat.
Pemeriksaan fisik didapatkan BB  10th %tile,  TB  3%tile,  
lingkar kepala 50th %tile.  Terdapat lesi vesikular luas sepanjang
sisi anteromedial paha kiri hingga pertengahan betis.  Tidak
terdapat limfadenopati atau hepatosplenomegali.

Pertanyaan:
1. Apakah kemungkinan diagnosis  Menuk?
2. Pemeriksaan apa yang  diperlukan untuk konfirmasi diagnosis  
Kasus 2
Acung,  laki-­laki,  3  bln, dibawa karena diare &  demam
dalam sebulan terakhir,  BB  turun 1  kg  dan mulutnya tampak
penuh selaput putih.  
Acung lahir normal,  di  bidan,  BBL  3000  gram.  Tidak minum ASI.  
Sampai umur 2  bulan,  Acung sehat dg  BB  5  kg.  Ibu HIV  positif,  
diketahui saat hamil tapi tidak minum ARV  teratur.  Acung tidak
minum obat tertentu setelah lahir.  
Pada pemeriksaan fisik didapatkan BB  4  kg,  tampak lemah.  
Terdapat lapisan putih di  bagian buccal  dan seluruh lidah, ruam
kemerahan di  daerah perineal   disertai erosi dan papul satelit di  
tepi ruam.
Pertanyaan:
1. Apakah kemungkinan diagnosis  Menuk?
2. Pemeriksaan apa yang  diperlukan untuk konfirmasi diagnosis  
tersebut?