Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien 39 tahun G4P2A1 hamil 40 minggu datang ke dengan keluhan perut terasa
kenceng-kenceng sejak 2 jam SMRS. Pasien mengatakan sejak 1 minggu yang lalu sudah
mengalami kencang-kencang namun hilang timbul. Sejak tadi malam, pasien merasakan
kencang-kencang muncul semakin sering. Dalam 10 menit muncul 2-3 kali dan bertahan
beberapa detik. Dalam waktu 1 jam sejak munculnya kencang-kencang tersebut, keluar
darah dari jalan lahir. Pasien mengatakan tidak ada cairan yang keluar dari jalan lahir.
Selama kehamilan, pasien control ke puskesmas, bidan, dan di dr Vika. Selama hamil
tua, pasien mengatakan sering merasa pusing-pusing dan kadang timbul mual.
Pusing-pusing ini dikarenakan tekanan darah pasien yang tinggi. Saat memeriksakan
kehamilan ke Puskesmas, dokter mengatakan bahwa iya menderita hipertensi. Saat
itu usia kemilannya 28 minggu. Pasien lalu dirujuk ke PWDC dan oleh dr Vika
diberikan obat Nifedipin tetap pasien hanya mengonsumsi bila pusing. Vitamin
hamil yang diberikan dokter rutin diminum. Pasien mengatakan pergerakan janin
masih aktif. Pasien tidak memiliki riwayat kencing manis, ataupun penyakit bawaan
lainnya.
 Riwayat Obstetri
P1 : 2003/ bidan/9 bulan/spontan/laki-laki/ 4000 gram
Riwayat Haid
P2 : 2007/bidan/9 bulan/spontam/perempuan/ 4000 gram
Haid Pertama : 12 tahun
P3 : Ab (sudah curretase)
Siklus: 28 hari
P4 : Hamil saat ini
Lamanya : 7 hari
Riwayat Ginekologi
HPHT : 15 Januari 2021
Tidak ada
HPL : 24 Oktober 2021
Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan : 2 kali menikah
Menikah pertama pada usia : 20 tahun
Pernikahan dengan suami sekarang : 5 tahun
Riwayat ANC
Ibu melakukan pemeriksaan kehamilan >5 kali di bidan Nawang, 2 kali di
PKM Gayamsari, dan 2 kali di PWDC dengan dokter Vika. Terapi yang ibu
terima selama pemeriksaan kehamilan antara lain Sulfat Ferosus, Asam Folat
dan Roboransia. Pasien rutin mengonsumsi obat-obatan yang diberikan.

Riwayat Kelurga Berencana

Jenis : KB suntik 3 bulan
Lamanya : 10 tahun
Berhenti : Tahun 2017
Alasan : Ingin hamil
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronik sebelumnya seperti diabetes,

hipertensi, asma, dan penyakit jantung .

Riwayat Keluarga : -

Riwayat Operasi : -

Riwayat Sosial dan Kebiasaan

Pola makan : 3x/hari

Pola aktivitas/istirahat : Cukup/6-7 jam

BAB : 1x sehari

Mandi : 2x/hari

BAK : 6x/hari
PEMERIKSAAN
JASMANI
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

Suhu : 36 °C

Tekanan darah : 157/96 mmHg

Frekuensi nadi : 87 x/menit

Frekuensi pernapasan : 20 x/menit

Tinggi Badan : 160 cm
Kulit : Sawo matang, linea nigra (-), tidak ada lesi, luka
bekas operasi region suprapubik (-)
Muka : Simetris, ekspresi wajar
Kepala : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, reflek
cahaya +/+
Telinga : Normotia, liang telinga lapang, serumen -/-
Hidung : Simetris, tidak ada septum deviasi
Mulut/gigi : Bibir tidak kering, mukosa merah muda
Leher : Tidak ditemukan pembesaran tiroid maupun
kelenjar getah bening
Dada : Simetris, sela iga tidak melebar atau retraksi, tidak ada pelebaran
pembuluh darah
Paru-paru
……………………………………………………………………………………………
…………………………………….
   Hasil

Inspeksi Membesar dengan arah memanjang, strie gravidarum (+), warna kulit sawo matang, linea nigra
(-),bekas operasi (-) tidak tampak adanya lesi paa kulit

Palpasi Tinggi Fundus Uteri : 35

Tafsiran BB janin : 3720 gram

Leopold I : Teraba masa tidak terlalu bulat, lunak,besar dan immobile

Kesan : Bokong Janin
 
Leopold II : Teraba tahanan memanjang dan keras seperti papan sebelah kanan. Teraba bagian
kecil tidak beraturan pada sebelah kiri
Kesan : Punggung kanan
 
Leopold III : Teraba masa bulat dank keras
Kesan : Kepala
 
Leopold IV : Kedu tangan tidak bertemu ( divergen)
Kesan : Kepala sudah masuk pintu atas panggul
 
 Auskultasi Denyut Jantung Janin : 129x/ menit
Pemeriksaan Pembukaan : 10 cm
Dalam Presentasi : Kepala
  KK : +
(24/10/21 pukul Portio EFF : -
10.20) Lendir darah : +
Penurunan Bagian Terbawah : H II
HIS Frekuensi : 3x/10 menit
Lamanya : 30 detik
Kualitas : kuat
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Darah
Hb 13.2 g/dl 11.7-15.5
Ht 39 % 35-47
Trombosit 144 10^3/ul 150-400
Leukosit 12.4 10^3/ul 4.0-10.0
Eritrosit 4.3 10^6/ul 3.80-5.20
Masa 2 Menit 1-3
Perdarahan
Masa 11 Menit 8-18
Pembekuan

MCV 91 Ft 80-100
MCH 31 Pg 26-34
MCHC 34 g/dl 32-36
Diff Count      

Eosinofil % 1.90 % 2.00-4.00

Basofil % 0.40 % 0-1

Netrofil % 78.60 % 50-70

Limfosit % 13.00 % 25-40

Monosit % 6.10 % 2-8

Eosinofil 0.23 10^3/ul  

Basophil 0.05 10^3/ul  

Netrofil 9.75 10^3/ul  

Limfosit 1.61 10^3/ul  
Monosit 0.76 10^3/ul  
Neutrofil 6.05    
Lymphosit Ratio

GDS 83 mg/Dl 70-150

Pemeriksaan      

Penanda
Infeksi
HbSAg -   -
Rapid Antigen -   -
 CATATAN KEHAMILAN IBU HAMIL

Tanggal Keluhan UK Berat Badan TD

(minggu) (Kg) (mmHg)
12/10/2021 Pusing   76,5 150/98

14/10/2021 Pusing, 37-38 76 155/108

mual, dan minggu
perut
kenceng-
kenceng

19/10/2021 Kenceng-   77 120/70

kenceng
 1. This is an item in your list

RESUME 2. This is an item in your list

3. This is an item in your list
4. This is an item in your list
Diagnosis
G4P2A1 (Ah=2 orang) hamil 40 minggu, inpartu kala 1 dengan

pre-eklamsia
Tatalaksana
 ASUHAN KEBIDANAN Pengawasan 10 Hasil Pemeriksaan

KALA 1 Keadaan Umum Tampak sakit sedang,

Compos Mentis
Tekanan Darah 157/96
Tanggal masuk : 24/10/2021
Suhu 36
Jam : 10.15
Nadi 87
Pasien masuk dari : IGD
Pernapasan 20
Data Subjektif : Kenceng kenceng DJJ 129
yang sering His 3x
PPV -
Data Objektif :
VT Pembukaan 10 cm
KK +
Hodge II

Bandle Ring -
Analisis (Diagnosa,Masalah, Kebutuhan)
G4P2A1 Ah 2 umur 39 tahun, hamil 40 minggu, Janin tunggal,
hidup intra uteri, letak membujur, presentasi kepala puka, Inpartu
kala I dengan pre-eklamsia.
 Pengawasan 10 Hasil Pemeriksaan
ASUHAN KEBIDANAN
Keadaan Tampak sakit
KALA II Umum sedang, Compos
Mentis
Tanggal masuk : 24/10/2021
Tekanan Darah 157/96
Jam : 10.15
Pasien masuk dari : IGD Suhu 36

Data Subjektif : Pasien mengatakan ingin Nadi 87

mengejan Pernapasan 20

Data Objektif : DJJ 129

His 3x
PPV -
VT Pembukaan 10 cm
KK +
Hodge II

Bandle Ring -