Riwayat Keluarga

Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

Kakek (ayah)
- Laki-laki Meninggal Sakit tua

Nenek (ayah)
- Perempuan Meninggal Sakit tua

Kakek (ibu) - Laki-laki Meninggal Sakit tua

Nenek (ibu) - Perempuan Meninggal Sakit tua
Ayah 85 Laki-laki Meninggal Sakit tua
Ibu 83 Perempuan Meninggal Sakit tua
Saudara 60 Laki-laki Sehat  
Riwayat Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi   √  
Asma   √  
Tuberkulosis   √  
Artritis   √  
Rematisme   √  
Hipertensi   √  
Jantung   √  
Ginjal   √  
Lambung √  
Anamnesis Sistem
Mata:
Riwayat Makan:
Gangguan Penglihatan (+) - Frekuensi / hari: 3x /
hari
- Jumlah / kali: porsi
Abdomen: normal
Mencret (+) - Variasi / hari:
Bervariasi
- Nafsu makan: Cukup
Ekstremitas:
Bengkak (+)
Pemeriksaan Jasmani (1 Juli 2021, jam 10.00)

Pemeriksaan Umum
 Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
 Kesadaran: Compos mentis
 Tinggi Badan: 155 cm
 Berat Badan: 54 kg
 Tekanan Darah: 160/70 mmHg
 Nadi: 83 kali/menit
 Pernapasan: 20 kali/menit
 Suhu: 37,5 °C
 Keadaan Gizi: Baik
 Sianosis: Tidak sianosis
Pemeriksaan Jasmani (1 Juli 2021, jam 10.00)

Kulit Mata
 Suhu Raba: Hipertermi  Konjungtiva: Tidak anemis
 Turgor: Normal  Sklera: Tidak ikterik
 Ikterus: Tidak ada  Lensa: Jernih
 Edema: Tidak ada  Visus: Menurun
Pemeriksaan Jasmani (1 Juli 2021, jam 10.00)

Perut
 Palpasi: Nyeri tekan (-), pembesaran organ (-)
 Perkusi: Timpani seluruh abdomen, nyeri ketok CVA (-)
 Auskultasi: Bising usus hiperperistaltik

Tungkai dan Kaki

 Edema: (+/+)
Pemeriksaan Penunjang (15 Juni 2021, jam 15.30)
Darah Rutin Elektrolit
 Hb: 8,1 g/dl  Natrium (Na):141 mEq/L
 Ht: 23,8 %  Kalium (K): 3,13 mEq/L
 Leukosit: 13,790 /µl  Klorida (Cl): 108 mEq/L
 Trombosit: 218.000 /µl

Fungsi Ginjal Glukosa Darah

 Ureum: 67 mg/dL  GDS: 42 mg/dL
 Kreatinin: 2,95 mg/dL
Ringkasan
Pasien wanita 69 tahun, lemas 1 hari SMRS, nyeri pinggang, BAB
cair dengan ampas kecoklatan, tidak berbusa dan berlendir 3 kali
sehari selama 6 hari. Pasien menggigil saat siang maupun malam
hari. Pasien memiliki riwayat penyakit DM terkontrol, hipertensi,
pembengkakan jantung, dan penyakit hati. Pada pemeriksaan fisik,
ditemukan edema tungkai, suhu sedikit meningkat, 37,5°C,
konjungtiva anemis, visus menurun, dan bising usus meningkat.
Penemuan bermakna dari pemeriksaan penunjang adalah, Hb 8,1
g/dL, Ht 23,8%, leukosit 13.790/µl, kalium 3,13 mEq/L, ureum 67
mg/dL, kreatinin 2,95 mg/dL, glukosa sewaktu 42 mg/dL.
Daftar Masalah
• Hipoglikemia
• CKD stadium 4
• Anemia
• Diare Akut
• Hipertensi
• Diabetik retinopati
Pengkajian dan Rencana

Hipoglikemia

Lemas, hampir Karena anti

GDS: 42 mg/dL
pingsan diabetes
Pengkajian dan Rencana
Rencana Diagnostik:
• GDS sewaktu / 1 jam, untuk memantau peningkatan
gula darah

Rencana Tatalaksana:
• Rawat inap
• Hentikan sementara obat DM
• Furosemide 40mg injeksi, karena pasien edema
dan ada riwayat pembengkakan jantung
• Infus Dextrosa 10% 1 kolf / hari, kecepatan 6
tetes / menit
Pengkajian dan Rencana

Rencana Edukasi:
• Tirah baring agar bisa beristirahat total
• Obat DM jangan dikonsumsi terlebih dahulu
• Pasien harus makan dengan teratur dan
kalori sesuai, untuk menghindari terulangnya
hipoglikemia.
Pengkajian dan Rencana
Komplikasi anemia Kemungkinan batu ginjal
(Hb ↓ Ht ↓), infeksi CKD atau saluran kemih,
saluran cerna Stadium 4 karena keluhan nyeri
(leukositosis) pinggang

Riwayat DM & Ureum ↑

Edema kaki Hipokalemia
Hipertensi Kreatinin ↑
Pengkajian dan Rencana

Rumus Cockcroft-Gault

LFG = 18,05 CKD stadium 4

Pengkajian dan Rencana
Rencana Diagnostik:
• Pemeriksaan urin lengkap untuk menemukan kelainan
proteinuria, pyuria, hematuria
• Pemeriksaan USG, untuk melihat ukuran ginjal dan
menyingkirkan kemungkinan batu ginjal atau saluran
kemih

Rencana Tatalaksana:
• Diet rendah protein (0,8 g/kgbb/hari)
Pengkajian dan Rencana

Rencana Edukasi:
• Menjaga pola makan agar membatasi
asupan protein.
• Mengurangi progresivitas penyakit dengan
mengendalikan penyakit komorbid seperti
DM dan hipertensi.
Pengkajian dan Rencana

Anemia

Kemungkinan
Konjungtiva:
anemia akibat
Anemis
komplikasi CKD

Belum di periksa lebih

Hb 8,1 g/dL
lanjut unutk menentukan
Ht 23,8%
jenis anemia
Pengkajian dan Rencana
Rencana Diagnostik:
• Pemeriksaan profil besi, untuk kelanjutan terapi
anemia dengan supplementasi besi atau
pemberian eritropoietin

Rencana Tatalaksana:
• Belum dilakukan transfusi karena Hb belum < 7
g/dL..
• Sementara menunggu hasil pemeriksaan
penunjang, untuk menentukan terapi dengan
suplementasi besi atau pemberian eritropoietin
Pengkajian dan Rencana
Rencana Edukasi:
• Penuhi kebutuhan nutrisi dengan memakan daging merah,
hati, sayuran hijau, ikan, telur, buah-buahan. Konsumsi
vitamin C juga dianjurkan untuk membantu penyerapan zat
besi.
• Kurangi penggunaan obat anti nyeri non steroid (OAINS)
karena dapat menyebabkan perdarahan di saluran cerna,
sehingga memperburuk keadaan pasien yang anemia.
• Rutin meminum obat DM dan hipertensi untuk mencegah
progresivitas penyakit yang cepat.
Pengkajian dan Rencana
Kemungkinan
Kemungkinan
komplikasi infeksi
infeksi virus jika
saluran cerna pada Diare Akut
tidak ditemukan
CKD.
bakteri patogen
Leukosit ↑
Suhu↑

Tidak berwarna
Keluhan BAB cair
hitam, tidak Frekuensi: Durasi:
dengan ampas
berbusa, tidak 3 x sehari 6 hari
berwarna cokelat
berlendir
Pengkajian dan Rencana
Rencana Diagnostik:
• Pemeriksaan makroskopis dan mikroskopis feses,
untuk menilai volume cairan pada feses,
menemukan leukosit dan bakteri patogen untuk
kemungkinan infeksi, dan mencari ada tidaknya
eritrosit karena pasien anemia.

Rencana Tatalaksana:
• Attapulgite 600mg p.o 2 tablet, setiap setelah
BAB cair, dosis maksimal 7200mg/hari.
Pengkajian dan Rencana
Rencana Edukasi:
• Minum air yang cukup, untuk memenuhi kebutuhan cairan
dan menghindari dehidrasi.
• Jangan konsumsi makanan dan minuman yang
memperberat kerja usus dan dapat memperberat diare,
seperti makanan pedas, makanan berlemak, makanan
yang mengandung serat, susu, kopi, dan teh.
Pengkajian dan Rencana
Kemungkinan
komplikasi
Hipertensi
kardiomegali, dan
edema pada kaki

Riwayat
JNC-8
Riwayat Hipertensi pembengkakan TD 160/70 mmHg
Stage 2
jantung
Pengkajian dan Rencana
Rencana Diagnostik:
• EKG, untuk memastikan adanya kardiomegali
atau apakah ada gangguan lainnya pada jantung
akibat dari hipertensi.

Rencana Tatalaksana:
• Diet rendah garam, tidak
lebih dari 1,7g per hari
• Furosemide 2x40mg p.o
• Amlodipine 1x10mg p.o
• Captopril 2x25mg p.o
Pengkajian dan Rencana
Rencana Edukasi:
• Hindari konsumsi natrium berlebih.
• Perbanyak buah-buahan, sayuran, protein nabati, dan makan
rendah lemak.
• Tidak mengkonsumsi alkohol.
• Hindari konsumsi kafein seperti kopi dan teh.
• Olahraga ringan seperti berjalan salama 30 menit setiap hari.
• Hindari stress psikologis.
• Konsumsi obat anti hipertensi dengan teratur untuk
mengendalikan tekanan darah.
• Rutin kontrol untuk mengetahui perkembangan pengobatan
anti hipertensi.
Pengkajian dan Rencana

Retinopati
Diabetik

Keluhan penglihatan Riwayat operasi Visus:

Riwayat DM
tidak terang katarak Menurun
Pengkajian dan Rencana
Rencana Diagnostik:
• Pemeriksaan profil lipid, untuk mengidentifikasi
dyslipidemia yang menyebabkan kerusakan
vaskular lebih lanjut

Rencana Tatalaksana:
• Diet rendah glukosa, = 98  kebutuhan kalori sehari =
54 x 30 = 1620 kkal  dibulatkan menjadi diet DM IV
(1700 kkal).
• Metformin 3x500mg p.o, setelah hipoglikemi teratasi
• Konsultasi dengan dokter spesialis mata
Pengkajian dan Rencana
Rencana Edukasi:
• Tetap rutin meminum obat anti diabetes.
• Obat diminum bersamaan saat makan pagi, makan siang,
dan makan malam.
• Tetap makan secara teratur dengan porsi yang cukup untuk
menghindari efek samping hipoglikemia.
• Hindari makanan manis dengan kadar gula tinggi, terutama
sebagai cemilan diantara waktu makan.
• Kontrol secara rutin untuk memonitor perkembangan terapi.
Kesimpulan dan Prognosis
Pasien hipoglikemia disertai CKD stadium 4, anemia, diare
akut, hipertensi stage 2, dan retinopati diabetik. Saat ini dirawat
untuk menangani hipoglikemia, sambil diberikan tatalaksana
untuk gangguan lainnya. Dibutuhkan evaluasi lebih lanjut untuk
memastikan penyakit pada pasien, dan saat ini menunggu hasil
dari pemeriksaan yang diajukan.

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Fungsional : dubia ad malam
Ad Sanationam : dubia ad malam
TERIMA KASIH