RPD

Riwayat penyakit keluarga

Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Penyebab Meninggal

Kesehatan

Kakek - L Meninggal Tidak diketahui

Nenek - P Meninggal Tidak diketahui

Ayah 52 L Sehat -

Ibu 48 P Sehat -

Saudara      
 
25 L Sehat -
Kakak
18 L Sehat -
Adik 1
Adik 2 15 L Sehat -

Adik 3 12 P Sehat -

Riwayat Keluarga
Adakah Kerabat yang Menderita
Anamnesis sistem

- Polikisuria
- Poliurin
- Urin berwarna
kecoklatan
 P E ME RI K SA A N F I S I K

Keadaan Umum Tampak sakit-sedang IKTERIK

Kesadaran Compos Mentis
Tekanan Darah 120/80 mmHg
Nadi 92x/menit
Suhu 36,40 C Mata
Pernafasan 26X/menit
Tinggi Badan 160 cm
- Nyeri tekan
Berat Badan 56 kg epigastrium P
Keadaan Gizi Gizi baik e
- Defens r
Sianosis Tidak ada
Muskular u
Udema umum Tidak ada t
Habitus Atletikus
Cara berjalan Normal
Mobilitas (aktif/pasif) Aktif
Taksiran umur Sesuai umur
 PE M ER I K S A A N P E N U N J A N G

Tanggal Pemeriksaan: 20 Mei 2020 (Jam 09:00 WIB) Tanggal Pemeriksaan: 20 Mei 2020 (Jam 12:41 WIB)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Urinalisa  
Hematologi  
Makroskopis

Darah Rutin Warna Kuning   Kuning pucat

•
Hemoglobin 18,3 g/dL 13,5 – 18,0 Kekeruhan Agak keruh   Jernih

Berat jenis 1,030   1,002 – 1,035

Hematokrit 52,0 % 42,0 – 52,0
pH 6,0   4,6 – 8,0
Jumlah Leukosit 11050 /µl 4000 – 10500 Protein 2+   (-) Negatif

Jumlah Trombosit 250000 /µl 182000 – 369000 Glukosa 3+   (-) Negatif

Keton (-)   (-) Negatif

Kimia Klinik      
Elektrolit Bilirubin (-)   (-) Negatif

Darah samar 1+   (-) Negatif

Natrium (Na) 136 mEq/L 135 - 147 Leukosit Esterase (-)   (-) Negatif

Kalium (K) 5,04 mEq/L 3,5 – 5,0 Nitrit (-)   (-) Negatif

Urobilinogen 0,2 EU 0,1 - 1,0

Klorida (Cl) 94 mEq/L 96 - 108
Mikroskopis  
SGOT (AST) 162 g/dL < 40
Leukosit 2–3 /LPB < 10

SGPT (ALT) 305 g/dL < 41 Eritrosit 4–6 /LPB <3

Ureum 58,1 mg/dL 16,6 – 48,5 Silinder (-)   (-) Negatif

Sel Epitel 1+    
Kreatinin 1,38 mg/dL 0,67 – 1,17
Kristal (-)   (-) Negatif
Glukosa darah sewaktu 331 mg/dL ≤ 200
Bakteria 1+   (-) Negatif

Jamur (-)   (-) Negatif

 RESUME

Seorang perempuan berusia 21 tahun datang ke IGD RSUD Koja dengan keluhan mual muntah hebat sejak 3 hari
SMRS. Mual dan muntah dirasakan setelah makan dan minum. Nyeri dirasakan terus – menerus hingga kebelakang,
nyeri BAK sudah 3 SMRS. OS mengatakan pada saat BAK terlihat seperti teh. Os mengatakan sering minum
minuman penambah tenaga dalam waktu 3 bulan terakhir. Pada pemriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak
sakit sedang, mata terlihat kuning , nyeri tekan epigastrium dan defens muskular. Pada pemeriksaan penunjang
tanggal 20 mei 2020 didapatkan Hb 18,3g/Dl, Leukosit 11050 /µl, Kalium (K) 5,04 mEq/L,Klorida (Cl) 94 mEq/L,
SGOT (AST) 162 g/dL, SGPT (ALT) 305 g/dL,Ureum 58,1 mg/dL,Kreatinin 1,38 mg/dL , GDS 331 mg/dL.
Pemeriksaan urinalisa didapatkan warna agak kekeruhan, protein 2+, glukosa 3+, darah samar 1+, sel epitel +1,
bakteri 1+.
 
 
 
 daftar masalah

HEPATITIS

Cholelithiasis DM TIPE 1
 PENGKAJIAN

Hepatitis

Pem.
SGOT = 162 g/dL
anamnesis Pem.Fisik Penunjan SGPT = 305 g/dL
g

Edukasi

• Tirah baring
• Menerapkan PHBS 1. Tes antibodi virus
• Mengonsumsi makanan dan minuman yang bersih, sehat, HAV,HBVV,HCV
dan telah dimasak hingga matang 2. Tes fungsi hati
3. USG Abdomen
• Melakukan Vaksinasi
 PENGKAJIAN

Cholelithiasis

1. Nyeri ulu hati yang hebat ,terus

menerus dan menjalar
kebelakang.

2. BAK seperti teh

Anamnesi Pem.
Pem. Fisik
s Penunjang

Nyeri tekan epigastrium

Defans msukular Pemeriksaan USG
Subcostal sinistra ERCP
PENGKAJIAN DM TIPE 1

Anamnesis
• Tes gula darah sewaktu dan 2 jam pp
• Tes Hb1 c
Rencana
diagnostik

Pem. Fisik
• Terapi insulin dengan “short acting” contoh :
Rencana novolog dengan dosis 0,4 – 0,6 unit/kg/hari
pengobatan

Pem. Penunjang • Menjelaskan komplikasi pda pasien

Rencana • Pengaturan pola makan yang baik, sehat dan
edukasi seimbang
PENGKAJIAN

• Os bernama Tn. JS 21 tahun dengan diagnosa

terdapat gejala dari hasil hasil anamnensis dan
hasil pemeriksaan penunjang maka ditegakkan
Kesimpulan daftar masalah dari kasus ini adalah Hepatitis,
Cholelithiasis dan DM tipe 1

• Ad Vitam : bonam
Prognosis • Ad fugsional : dubia ad bonam
• Ad sanationam : dubia ad bonam