LAPORAN

KASUS
2022
Pembimbing: Dr. dr. Bungaran Sihombing, SpU
Roy Saputra Lomboe
Amanda Nariza Salsabila
Evita Tio Minar Siahaan
Raihan Nabila Agsa
William Wira Wicaksana Tarigan

DEPARTEMEN ILMU BEDAH - RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK - FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

jULI 2022
 STATUS PASIEN
Identitas Pasien
Nama : Tn. ZA
No. RM : 00.86.59.03
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Desa Manis Dusun IV
Pekerjaan : -
Status Perkawinan : Sudah Menikah
 STATUS PASIEN
Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas

Telaah :
Pasien datang ke poliklinik Urologi RSUP HAM dengan keluhan nyeri pada perut kanan atas. Hal ini sudah dialami pasien
sejak 1 tahun terakhir. Nyeri bersifat hilang timbul. Nyeri dirasakan memberat 1 bulan ini dan berlangsung terus-
menerus. Hal ini merupakan kali pertama yang dirasakan pasien. Riwayat BAK berdarah dan berpasir disangkal. Riwayat
BAK seperti keluar batu disangkal, nyeri saat BAK disangkal. Frekuensi dan warna BAK normal, sulit berkemih disangkal,
berkemih terputus disangkal. Demam dan riwayat demam tidak dijumpai. Mual dan muntah disangkal. Riwayat operasi
disangkal.

Riwayat Penyakit Terdahulu : Diabetes Melitus (-), hipertensi (-), asam urat (-)
Riwayat Penggunaan Obat : Tidak jelas
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak dijumpai
 STATUS PASIEN
Pemeriksaan Fisik (Vital Sign)
Sensorium : Compos mentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 88 x/i
Frekuensi Nafas : 20 x/i
Temperatur : 36,3ºC
SpO2 : 99%
VAS : 4
 STATUS PASIEN
Pemeriksaan Fisik (Status Generalisata)
Kepala Normosefali, deformitas (-)
Mata Konjungtivitis palpebra inferior pucat (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
Pupil : Isokor, ukuran ø 2 mm/2 mm
Refleks cahaya (+/+)
Edema (-)
Telinga Sekret (-)
Hidung Pernapasan cuping hidung (-), deviasi septum nasi (-), epistaksis (-)

Mulut Bibir : Pucat (-), kering (-), sianosis (-)

Gusi Gusi berdarah (-)
Lidah Lidah kotor (-), candidiasis oral (-), tremor (-)
Tonsil Hiperemis (-)
 STATUS PASIEN
Pemeriksaan Fisik (Status Generalisata)
Toraks Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara penapasan : Vesikuler
Suara tambahan : Tidak dijumpai
Abdomen Inspeksi : Simetris
Palpasi : Nyeri tekan (+) pada regio flank kanan
Hepar/Lien : Tidak teraba
: Tidak teraba
Perkusi : Timpani (+), nyeri ketok costovertebrae dekstra (+)

Auskultasi : Peristaltik normal (+)

Ekstremitas Akral hangat, edema (-/-), reguler, T/V cukup
Pemeriksaan Penunjang
STATUS PASIEN
Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan Jenis Pemeriksaan Satuan Hasil Rujukan Hitung Jenis : Satuan Hasil Rujukan

Eritrosit (RBC) Juta / µL 5.41 4.50 - 6.50 Basofil % 0.10 0.00 - 1.00 Asam Urat mg/dL 5.5 3.5 - 7.2

MCH pg 25.0 27.0 - 31.0 Eosinofil % 1.90 1.00 - 3.00 Kalium (K) mEq/L 3.4 3.6 - 5.5

MCHC g/dL 33.5 31.0 - 37.0 Limfosit % 20.50 20.00 - 40.00 Klorida (Cl) mEq/L 99 96 - 106

Monosit % 7.40 2.00 - 8.00 Natrium (Na) mEq/L 138 135 - 155
MCV fL 75 81 - 99
Ureum mg/dL 28 18 - 55
Hematokrit % 40.3 39 - 54 Neutrofil % 70.10 50.00 - 70.00
Kreatinin mg/dL 0.85 0.7 - 1.3
Hemoglobin (HGB) g/dL 13.5 13 - 18 Monosit Absolut 10³/µL 0.72 0.2 - 0.4
Berat Jenis 1.020
LED mm/1 jam 8 0 - 10 RDW % 13.8 11.5 - 14.5
pH 6.5
Leukosit (WBC) /µL 9,710 4,000 - 11,000 Trombosit (PLT) /µL 434,000 150,000 - 450,000

MPV fL 9.6 6.5 - 9.5

Hitung Jenis : Satuan Hasil Rujukan

Nitrit Negatif Negatif Hitung Jenis : Satuan Hasil Rujukan

Protein Negatif Negatif Bilirubin Negatif Negatif

Keton Negatif Negatif Epitel /µL 7.2 < 3.5

Glukosa Negatif Negatif Kristal /µL 37.5

Glukosa Darah (Sewaktu) mg/dL 100 < 200 Warna Kuning Jernih Kuning

Darah Positif Negatif

Pemeriksaan Penunjang
STATUS PASIEN
USG Abdomen
Ginjal kanan:
Bentuk dan ukuran normal,
hidronefrosis ringan (+),
acoustic shadow (-), kista (-)
Ginjal kiri:
Bentuk dan ukuran normal,
hidronefrosis (-), acoustic
shadow (-), kista (-)
Pemeriksaan Penunjang
STATUS PASIEN
USG Abdomen

Vesika urinaria:
Dinding regular, clot (-), massa (-), acoustic shadow (-)
Pemeriksaan Penunjang
STATUS PASIEN
Foto Thoraks (20 Juni 2022)

PA Erect:
Posisi asimetris. Inspirasi cukup. CTR <50%. Jantung tidak
membesar. Aorta elongasi dan kalsifikasi. Mediastinum
superior tidak melebar. Trakea di tengah. Kedua hilus tidak
menebal. Tampak infiltrat di lapangan bawah paru kanan. Sinus
kostofrenikus dan diafragma baik. Tulang-tulang dan jaringan
lunak baik. Acoustic shadow (-), kista (-)

➙ Aorta elongasi dan kalsifikasi. Bronkopneumonia.

Pemeriksaan Penunjang
STATUS PASIEN
BNO Abdomen (20 Juni 2022)

AP Supine:
Pre peritoneal fat line baik. Psoas line smooth dan simetris.
Tampak gambaran radioopak di hemiabdomen kanan setinggi
L2-L3 proyeksi ginjal kanan. Distribusi udara usus masih
mencapai distal. Tidak tampak pelebaran kaliber maupun
penebalan dinding usus. Tulang-tulang dan jaringan lunak baik.

➙ Nefrolithiasis kanan.
STATUS PASIEN
Pemeriksaan Penunjang
MSCT Scan Whole Abdomen (22 Juni 2022)
STATUS PASIEN
Pemeriksaan Penunjang
MSCT Scan Whole Abdomen (22 Juni 2022)
STATUS PASIEN
Pemeriksaan Penunjang
MSCT Scan Whole Abdomen (22 Juni 2022)
STATUS PASIEN
Pemeriksaan Penunjang
MSCT Scan Whole Abdomen (22 Juni 2022)
Pemeriksaan Penunjang
STATUS PASIEN
MSCT Scan Whole Abdomen (22 Juni 2022) ➙ Nefrolithiasis kanan Staghorn disertai hidronefrosis kanan.
Dilakukan CT Scan abdomen tanpa kontras intravena, potongan aksial, koronal dan sagital, tebal irisan 5 mm,
dengan hasil sebagai berikut:
• Hepar : besar dan bentuk baik dengan densitas parenkim homogen. Tak tampak pelebaran sistem bilier
intra/ekstrahepatik. Tak tampak kalsifikasi maupun lesi fokal. Tak tampak asites maupun effusi pleura.
• Gall Bladder : besar dan bentuk baik dengan dinding tipis regular. Tak tampak batu maupun lesi fokal.
• Spleen : besar dan bentuk baik dengan densitas parenkim homogen. Tak tampak lesi fokal/kalsifikasi.
• Pankreas : besar dan bentuk baik dengan densitas parenkim homogen. Tak tampak lesi fokal/kalsifikasi.
• Ginjal : besar dan bentuk baik dengan differensiasi korteks-medulla baik. Tak tampak pelebaran sistem
pelviokalises maupun ureter proksimal. Tampak lesi hiperdens (HU: 960-1120) dengan ukuran +/- 2.2 x
1.2 x 2 cm berbentuk staghorn disertai pelebaran sistem pelviokalises kanan.
• Aorta : Kaliber baik dengan dinding tipis regular. Tak tampak pelebaran.
• Vesika : besar dan bentuk baik dengan dinding regular. Tak tampak batu/lesi fokal.
• Prostat : besar dan bentuk baik dengan densitas parenkim homogen. Tak tampak kalsifikasi.
 STATUS PASIEN
Diagnosis: Nefrolithiasis kanan + Hidronefrosis kanan
Diagnosis Banding:

● Tumor ureter
● Tumor ginjal
● Pyelonefritis akut
Tatalaksana: Ibuprofen 1200 mg/hari

Rencana: rujuk ke dokter spesialis Urologi