ONCOLOGY
Aze – 2015
THYROID
SURGERY MAPPING
II. THYROID CANCER
Embriologi
Anatomi
Vaskularisasi
Fisiologi
1. Sel folikuler
Produksi hormon tiroid mempengaruhi denyut jantung, suhu tubuh, tingkat metabolisme
2. Sel C ( parafolikuler )
Produksi kalsitonin menurunkan kalsium darah
Mayoritas teletak di bagian atas sampai 1/3 tengah sisi posterior lobus tiroid penting untuk
operasi MTC
Hormon tiroid
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid yaitu triiodothyronin (T3) (20%) dan tetraiodothyronin /
thyroxine (T4) (80%). Produksi hormon tiroid diatur oleh
Thyrotropin Releasing Hormon ( TRH ) dari hipotalamus
dan Thyroid Stimulating Hormon ( TSH ) dari hipofisis
anterior. Kadar T3 dan T4 yang tinggi akan memicu
negative feedback mechanism yang akan menurunkan
TRH dan TSH.
6. Deiodinasi
Sisa hormon tiroid akan beredar dalam bentuk Free T4 berdampak klinis
SURGERY MAPPING
THYROID / STRUMA
TUMOR JINAK
- Adenoma folikuler >> - Kista tiroid
- Adenoma papiler
DIFUSA
STRUMA STRUMA
(Morbus Basedow / Grave's disease)
TOXICA MULTINODOSA
(Plummer's disease)
KONGENITAL
- Tiroid lingual
NON - Kista tiroglossus
NEOPLASMA TIROIDITIS
- Tiroiditis akut - Hashimoto
- de Quervein (subakut) - Riedel(kronis)
SURGERY MAPPING
STRUMA NEOPLASMA - KLINIS
PROGRESIFITAS
- Massa di colli anterior
- Massa di colli lateral
INFILTRASI
TUMOR - Suara parau - Disfagia
- Sesak - Nyeri
METASTASIS
- Paru - Otak
- Tulang - Hepar
GENETIK
GANAS - Jenis kelamin - Usia
KOMORBID LINGKUNGAN
Daerah endemis
KANKER TIROID
DIAGNOSIS
I. KLINIS
A. ANAMNESIS
1. Progresif
- Massa di trigonum colli anterior yang ikut bergerak ketika menelan
- Massa di leher lateral ( KGB )
2. Infiltratif lihat struktur di sekitar tiroid
- Suara parau n laringeus recurren
DD/ Ca laring suara parau dulu baru teraba benjolan
- Sesak trakea terutama waktu tidur terlentang
Lihat foto paru untuk membedakan dengan sesak karena metastasis paru
- Disfagia esofagus
- Nyeri saraf / kulit
3. Metastasis
- Paru sesak
DD/ sesak karena pendesakan trakea lihat posisi trakea dari klinis & foto cervical
Masih bisa ditrakeostomi
- Tulang (calvaria, sternum, pelvis, dll ) massa yang pulsatif
DD/ metastasis tiroid pada calvaria dari tabula interna ke tabula externa
Limfoma dari tabula externa ke tabula interna
- Otak nyeri kepala persisten, kejang, penurunan kesadaran
- Hepar
Faktor resiko :
1. Genetik
- Usia
Usia < 25 tahun dan > 50 tahun
- Jenis kelamin
Laki - laki
- Riwayat keluarga
MTC MEN 2A, MEN 2B
2. Karsinogen
- Hormonal : Rangsangan TSH kronis FTC, ATC
- Riwayat radiasi PTC
Insiden : 9% kanker tiroid dengan riwayat paparan radiasi
Dosis : > 20 Gy ( radioterapi daerah kepala leher, terkena radiasi bom nuklir )
3. Lingkungan
- Pada daerah endemis / kurang iodium dimana terjadi rangsangan TSH secara terus –
menerus mempunyai insiden sedikit lebih tinggi terjadi FTC dan ATC
B. PEMERIKSAAN FISIK
- Tiroid Bila pasien disuruh menelan maka massa akan ikut bergerak.
DD/ kista toriglossus : ikut bergerak ketika menelan & menjulurkan lidah
Tiroid ikut bergerak bersama trakea ( waktu gerakan menelan ) karena ada ligamen
suspensorium Berry
Periksa bagian bawah tiroid untuk mengetahui apakah struma masuk ke retrosternal
konfirmasi dengan foto thoraks
- KGB Periksa di leher bagian samping ( level II, III, IV )
Tanda khusus :
- Berry’s sign pulsasi carotis hilang atau terdorong ke posterior karena tumor meng-
encase carotis atau massa tumor mendorong carotis
- Kocher’s sign
Tiroid ditekan maka akan timbul stridor
- Pemberton’s sign untuk struma substernal karena penekanan vena cava superior oleh
massa
Pasien disuruh mengangkat kedua tangannya ke atas kepala. Bila dalam satu menit terjadi
kongesti, wajah pasien memerah, atau pasien merasa pusing (+)
- Anhidrosis
- Ptosis
- Enopthalmus
- Miosis
II. RADIOLOGIS
USG tiroid & cervical
Indikasi :
- Pre op :
1. Membedakan nodul solid, kistik, atau papilary intra kistik.
Kista 2-3% ganas
2. Mendeteksi nodul 2-3 mm
3. Melihat pembesaran KGB
4. Guiding USG
5. Pada kehamilan dimana tiroid scan merupakan kontraindikasi
- Post op
6. Melihat thyroid remnant atau nodul sisa
7. Menilai respon terhadap terapi supresi
- Hipertiroidisme
7. Menentukan ada tidaknya hipervaskuler ( dengan dopler ). Perinodular vascular pattern
jinak
Gb. Solid mass intracystic 40% ganas Gb. Irregular border, kalsifikasi, hipervaskuler
Psammoma body membentuk gambaran stippled appearance dan pada pemberian kontras
nampak bentukan “eggshell” karena nodul mengalami kalsifikasi
2. Pendesakan / penyempitan trakea efek massa struma yang besar, untuk keperluan intubasi
3. Tanda infiltrasi ke tulang cervical
Foto thoraks
Ada 2 fungsi
Kegunaan :
Tiroid scan
Kegunaan :
Tiroid scan yang dilakukan post total tiroidektomi harus didahului puasa tiroksin 10 hari agar
didapatkan kadar TSH > 30 mU/L
III. FNA
Indikasi :
False negatif 0-4%, dapat terjadi karena jaringan kanker tidak teraspirasi terutama yang bentuk kista
dan berada dekat dengan dinding
Kelemahan :
1. Cellularity
2. Colloid content
3. Acinar formation
4. Papillary formation
5. Intranuclear cytoplasmic inclusion
6. Nuclear grooves
7. Marginal vacuoles
8. Hurthle cells
9. Inflamatory cells
10. Cellular atypia
IV. LABORATORIUM
T3, T4, FT4, TSH untuk mencari underlying thyroid patologi, bukan untuk membedakan jinak &
ganas, terutama jika ada gejala hipertiroid
TRH : 5 – 25 ng/mL
Tiroglobulin (Tg)
Sebagai tumor marker ( Ca papiler & folikuler ) untuk monitor kekambuhan jika pada
pemeriksaan inisial tinggi
Tiroglobulin : 5 – 25 ng/mL
Pemeriksaan Tg dapat bersamaan tiroid scan. Bila Tg ↑ dan scan (-) dapat terjadi karena :
STAGING
Foto thoraks
USG Abdomen
Tiroid scan
HISTOPATOLOGI
Terdapat empat tipe histopatologi mayor :
- Hurtle cell ca
- Limfoma maligna
- Sarkoma
Biologi molekuler Mutasi RET Mutasi RAS Mutasi RET Mutasi oncogen
proto-onkogen oncogen proto-oncogen C-myc, H-ras,
Nm23
PA :
Diferensiasi Well diff Well diff Intermediate diff Poorly diff
Makroskopis Keras, keputihan, Keras spt batu
kalsifikasi (karsinoma
solidum)
Mikroskopis Papil yang dalam Invasi kapsuler, Mengandung Aktivitas mitosis
pseudoinklusi angioinvasi amiloid tinggi
karena Follicular growth Sel-sel poligonal Fokus nekrosis
invaginasi pattern ( folikel atau spindle luas
sitoplasma. Inti yang teratur, yang IHC : ekspresi
sel kanker terdiri bulat kecil, membentuk keratin (+),
dari kromatin membentuk gambaran tiroglobulin (+)
yang tersebar susunan yang sarang,
sangat halus menempel satu trabekula atau
ground glass sama lain ( back folikel
appearance / to back )
Orphan Annie
eye
PTC FTC
MTC ATC
Adenoma Folikuler
- Fetal ( microfolculer )
- Colloid ( macrofoliculer )
- Embryonal ( atypical )
- Hurtle ( oxyphil )
Semua tipe tersebut mempunyai potensial mikroinvasi kecuali colloid
Membedakan adenoma dan karsinoma folikuler berdasarkan ada tidaknya invasi kapsul tumor atau
pembuluh darah tidak bisa dari pemeriksaan FNA, hanya bisa didapat dari pemeriksaan PA. Ada 3
macam invasi sel :
Bedakan invasi kapsul dengan WHAFFT ( Worrisome Histologic Alterations Following FNA of
Thyroid ) perubahan pola histologi setelah FNA
- Varian PTC :
a. Tall Cell Variant (TCV)
b. Columnar Cell Variant (CCV)
c. Diffuse Sclerosing Variant (DSV)
d. Insular Carcinoma (IC)
- Varian FTC : Hurtle Cell Carcinomas (HCC) ( oncocytic, oxyphilic )
- MTC
Hurtle cell ca
Varian folikuler ca
Multifokal, metastasis KGB lebih sering daripada jenis folikuler yang lain
1. Sporadic ( 75% )
Unilateral
Behaviour : intermediate
2. Herediter ( 25% )
Bilateral ( multifokal )
a. Familial Medullary Thyroid Cancer
MTC
Behaviour : Indolens, less aggresive
b. MEN 2A
Sindroma : MTC, Pheochromocytoma, Hyperparathyroidism
Behaviour : intermediate
c. MEN 2B
Sindroma : MTC, Pheocromocytoma, Ganglioneuromatosis, Marfanoid habitus, multipel
neuroma
Behaviour : more aggresive
Gejala khusus
Laboratorium :
Radiologis :
- Scan dengan I131, Tc99, maupun Thallium tidak berguna karena MTC tidak menyerap
iodium. Alternatif dengan somatostatin receptor scintigraphy, namun lesi < 1 cm masih
belum bisa tedeteksi
Catatan :
- Bila ada benjolan di tubuh di FNA hasilnya coloid nodul / foliculer neoplasma occult
tiroid atau metastase ca tiroid / ca duktus tiroglossus
- Kriteria struma retrosternal :
1. Pole bawah tidak teraba
2. Pemberton’s sign
3. Vena ektasi
4. Foto thoraks gambaran massa di retrosternal
- Vaskularisasi tumor metastase pada Ca tiroid lebih banyak daripada tumor primernya
Thyroid Lymphoma
P : L = 3-8 : 1
Usia : dekade 7
1. Jaringan dipotong dengan pisau tajam lalu permukaan jaringan dikerok dengan lembut, kemudian
dipulas ke obyek glass
2. Menekan dengan lembut permukaan jaringan ke obyek glass, diharapkan letak sel sesuai dengan
sesungguhnya di jaringan asal
STADIUM
Klasifikasi Klinik TNM Edisi 7 – 2010 menurut AJCC ( American Joint Committe on Cancer )
T-Tumor Primer
T3 Tumor > 4 cm masih terbatas pada tiroid atau tumor ukuran berapa saja dengan
ekstensi ekstra tiroid minimal ( misal ke m. sternotiroid, jaringan lunak
peritiroid )
T4a Moderately advanced disease. Tumor telah berekstensi keluar kapsul tiroid dan
menginvasi jaringan lunak subkutan, laring, trakhea, esofagus, n.laringeus recurren
T4b Very advanced disease. Tumor menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal
atau arteri karotis
Catatan :
Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran terbesar
menentukan klasifikasi), contoh : T2(m)
N1a Metastasis pada KGB cervical Level VI ( pretrakheal, paratrakheal, dan prelaringeal /
Delphian nodes )
N1b Metastasis pada KGB cervical unilateral, bilateral atau kontralateral ( level I, II, III,
IV, V ) atau retrofaringeal atau mediastinum superior ( level VII )
M Metastasis jauh
Stadium klinis
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2 N0 M0
Stadium III T3 N0 M0
T1,T2,T3 N1a M0
T4a N0,N1a,N1b M0
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II T2,T3 N0 M0
T4a N0,N1a,N1b M0
SURGERY MAPPING
THYROID / STRUMA
THYROIDECTOMY
OPERASI
NECK DISSECTION
RADIASI
LOKOREGIONAL
EKSTERNA
EMBOLISASI
ARTERI
TERAPI
RADIASI INTERNA
HORMONAL
TERAPI
SISTEMIK
KEMOTERAPI
TARGETED TERAPI
TERAPI
I. OPERASI
THYROIDECTOMY
1. Keganasan
2. Penekanan struktur penting ( trakea, esofagus )
3. Struma toksika yang gagal dengan medikamentosa
4. Kosmetik
Macam operasi :
Operasi struma uninodosa tergantung hasil FNA pre operatif dan prognostic factor untuk well diff Ca
Kontroversi antara ismulobeltomi & total tiroidektomi pada PTC AMES baik ( Shaha. MSKCC, 2005 )
Komplikasi :
1. Perdarahan (0,3-1%)
Immediate perdarahan arteri/vena setelah ETT tercabut pasien batuk peningkatan
tekanan vena sehingga ligasi lepas
Delayed oozing dari ven-vena kecil
Terapi : buka luka operasi, evakuasi hematom, kontrol bleeding
2. Obstruksi jalan napas
Obstruksi oleh karena :
a. Perdarahan
b. Edem laring
c. Paralisis vokal cord
Terapi :
6. Trakeomalasia
Terjadi pada struma yang besar & lama. Pada foto cervical tampak densitas trakea yang
menipis ( dekalsifikasi ) dan kadang menyempit sehingga jika massa diambil, trakea akan
menyempit pada waktu inspirasi
Identifikasi durante op : tube ditarik s/d plica vocalis palpasi trakea
Terapi : trakeostomi tube ukuran terbesar, dipertahankan + 6 minggu ( terbentuknya fibrous
tissue )
7. Hipotiroidisme
Terjadi post subtotal tiroidektomi. Beberapa peneliti menyarankan tiroid disisakan 4 gram
Terapi : tiroksin ( Euthyrox ).
Dosis tergantung tujuan pemberian apakah untuk supresi atau substitusi
Diberikan selama 6 bulan post op evaluasi faal tiroid
Beberapa center memberikan terapi tiroksin setelah ismulobektomi karena :
- Terjadi fungsiolaesa temporer lobus kontralateral karena inflamasi & gangguan
vaskularisasi akibat manipulasi waktu operasi
- Adaptasi beban kerja lobus kontralateral
Completion thyroidectomy
Indikasi :
Completion dilakukan dalam waktu kurang dari 10 hari atau lebih dari 3 bulan untuk memperkecil
komplikasi karena banyak jaringan skar dan perlekatan. Namun beberapa peneliti menyebutkan
tingkat komplikasi antara < 90 hari dan > 90 hari tidak berbeda secara statistik
Nodul tiroid
Klinis
Observasi Tiroidektomi
Debulking
total
Radioterapi
eksterna/
Kemoterapi
Indikasi :
Kontraindikasi :
Approach :
- Leher
- Dinding dada anterior
- Aksila
- Submandibula
NECK DISSECTION
Indikasi :
Kontraindikasi :
Macam insisi :
A. Gluck incision
B. Double-Y incision
C. Single-Y incision
D. Schobinger incision
E. Conley incision
F. Mac Fee incision
G. H incision
Komplikasi :
1. Cedera n.XI shoulder drops, asimetri neckline, wing scapula, dan kelemahan elevasi
tangan
2. Ligasi v. Jugularis interna bilateral simultan TIK ↑ kebutaan, stroke, edem laring,
edem fasial, kematian
3. Reseksi m. sternocleidomastoideus deformitas kosmetik, hilangnya proteksi terhadap
a.carotis, keterbatasan gerak leher
4. Fistula duktus thoracicus
Volume target :
- Surgical bed
- Tracheo-esophageal groove
- KGB regional
- Upper mediastinum
Dosis :
- PTC / FTC / MTC microcopic disease : 55-60 Gy, macroscopic disease : > 65 Gy
- ATC : > 65 Gy
- Lymphoma : 40-45 Gy
Teknik :
- Konvensional
- 3-DCRT ( 3 Dimension Conformal Radio Therapy )
- IMRT ( Intensity Modulated Radio Therapy )
Efek samping :
Akut :
- Esophagitis
- Mukositis
- Perubahan pengecapan
- Laringitis
- Xerostomia
Lambat :
- Fibrosis kulit
- Teleangiectasis
- Xerostomia
- Dental caries
- Esophageal stenosis
Indikasi :
Macam :
1. Operasi
Banyak dipakai untuk terapi uterine fibroids
2. Kemo-embolisasi
Banyak dipakai untuk terapi Ca liver ( TACE = Trans Arterial Chemo Embilization )
Teknik :
Embolisasi dikerjakan pada 2 a.tiroidea superior & hanya 1 a.tiroidea inferior untuk
menghndari hipotiroid & devaskularisasi kelenjar paratiroid
Keuntungan :
Radiasi interna memakai I131 . Sebaiknya diberikan 4-6 minggu post total tiroidektomi, sebelum terapi
substitusi untuk meningkatkan uptake. Bila terapi substitusi sudah diberikan, maka harus distop dulu
selama 3 minggu.
Dosis ditelan dalam bentuk kapsul dosis tunggal ( 150 mCi ).Efek timbul 1-3 bln.Efek max 3-6 bln
Paru : 200 mCi;miliary metastasis > 20% dosis dikurangi untuk cegah fibrosis paru
Komplikasi :
1. Kelenjar liur terjadi kumulasi I131 51-450 mCi sialodenitis, xerostomia, obstruksi
kelenjar liur, dan kemungkinan keganasan
Terapi : banyak minum dan mengunyah permen karet
2. Mata obstruksi saluran air mata, konjungtivitis
3. Hioparatiroid partikel β mempunyai daya tembus 2mm
4. Parese vocal cord pembengkakan tiroid menekan n.laringeus
5. Fibrosis paru pada metastasi paru yang luas dengan dosis I131 > 250 mCi
6. Supresi sumsum tulang
7. Leukemia total dosis > 400 mCi
Dosis fraksinasi dengan multiple high dose leukemogenic
8. Kanker kandung kencing
9. Mempengaruhi kesuburan fungsi ovarium pada wanita & spermatogenesis pada laki-laki
terganggu
Catatan :
- Ibu menyusui sejumlah kecil I131 akan diekskresi ke dalam ASI sehingga merusak
tiroid bayi
- Ibu hamil kontra indikasi
- Hindari kehamilan untuk 6-12 bulan
- Perlu MRS ?Tidak untuk low dose (hipertiroidisme, Ca tiroid post near total tiroidektomi)
Ya untuk high dose ( Ca tiroid )
- Sebagian besar I131 tidak diabsorbsi dan akan luruh melalui urine ( dalam 2 hari )
- Uptake I131 tidak bagus untuk Ca tiroid well diff tipe Tall cell & Columnar
V. HORMONAL TERAPI
Indikasi : Ca tiroid well diff post total tiroidektomi & ablasi
Fungsi :
1. Supresi bila masih terdapat tumor diberikan dosis sampai TSH < 0,3 mU/L, dimulai
dari 2x100 mcg/hr
2. Substitusi 2,1 µg/BB/hr, dimulai dari 1x50 mcg/hr
Efek samping :
1. Osteoporosis
2. Resting takikardia, disritmia, penebalan ventrikel kiri, penurunan interval sistolik
VI. KEMOTERAPI
Indikasi :
Regimen :
1. Cisplatin
Dosis : 20-40 mg/m2/hr untuk 3-5 hr
Efek sampng :
3. Paclitaxel
Dosis : 175 mg/m2
Penggunaan : ATC
Efek samping :
- Supresi sumsum tulang
- Neuropati perifer
Indikasi :
Challenge :
1. Sulit menentukan primary endpoint untuk untuk trial fase II & III karena slow-growing
pattern dari Ca tiroid
2. Seleksi pasien untuk trial fase II & III
3. Seleksi jenis tumor berdasarkan histologi atau genotype
4. Memilih kriteria respon terapi
5. Monitoring compliance & safety
Macam :
-DTC
-MTC
-ATC
Keterangan :
Efek samping :
General :
- Hipertensi
- Diare
- Nausea
Spesifik :
- Motesanib : kolesistitis ?
- Sorafenib : hand-foot syndrome, musculoskeletal pain
PTC / FTC
- 6 bulan dengan terapi hormon tiroid scan dengan persiapan puasa tiroksin 10 hari ( Peraboi 4
mgg, Bedah KL RSDS 3 mgg )
- Bila ada uptake I131 , dilakukan metastasektomi atau radiasi interna dilanjutkan terapi hormonal
- Bila tidak ada uptake I131 , diberikan terapi hormonal selama 3 bulan kemudian diperiksa hTG.
- Bila hTG > 6 ng/mL dilakukan tiroid scan, bila hTG < 6 ng/mL diteruskan pemberian terapi
hormonal
- Siklus ini diulang tiap tahun selama 2-3 tahun
- Bila 2 tahun berturut-turut tetap (-) 3-5 tahun sekali
- USG cervical dapat mendeteksi metastase cervical meski Tg (-). Bisa dipakai untuk follow up
pada bulan ke 6 & 12 setelah operasi dilanjutkan follow up tahunan untuk 3-5 tahun
Post total
Tiroid scan
tiroidektomi
Resectable Unresectable
Eksisi I131
Hormon
tiroid
MTC
- Pemeriksaan Tg & tiroid scan tidak berguna untuk MTC karena berasal dari sel parafolikuler
- Untuk follow up MTC digunakan pemeriksaan calcitonin, CEA, dan USG leher
- MEN2A & MEN2B cek tahunan pheochromocytoma & hiperparatiroidism
- Pemeriksaan calcitonin dilakukan 3 bulan post op
- Bila kadar tumor marker tinggi, dilakukan pemeriksaan imaging
- Bila imaging gagal menemukan kekambuhan, maka dilakukan follow up ketat dengan pemeriksaan
tumor marker tiap 6 bulan
Total tiroidektomi
Observasi
CTscan, MRI, SVC
Terapi hormon
Eksisi Paliatif
Follow up MTC
Tidak bisa dilakukan follow up dengan tiroid scan karena tidak meng-uptake I131
Follow up dengan pemeriksaan fisik, USG leher, CEA dan LDH
AMES
AGES
Prognostic score
Grade 2 +1
3 atau 4 +3
Extention extratiroid +1
Distant spread + 3
4-4,49 80%
5-5,99 67%
>6 13%
MACIS
Metastasis +3
>40 th 0,08
Completeness of resection +1
Invasion local +1
MISCELANEOUS
Struma toxica
MORBUS BASEDOW / GRAVES’ DISEASE /
Patofisiologi :
Faktor resiko
1. Genetik ( 20-30% )
- Gen CD40, CTLA-4, Tiroglobulin, TSH reseptor, PTPN22
- Wanita P : L = 7-8 : 1
2. Lingkungan
- Infeksi
- Asupan yodium
- Stress
- Steroid
- Toksin
- Rokok memperberat optalmopati
Wayne index
No Gejala Nilai
1. Sesak saat kerja +1
2. Berdebar +2
3. Kelelahan +2
4. Suka udara panas -5
5. Suka udara dingin +5
6. Keringat berlebihan +3
7. Gugup +2
8. Nafsu makan ↑ +3
9. Nafsu makan ↓ -3
10. BB ↑ -3
11. BB ↓ +3
Probably hyperthyroid : 10 – 20
No hyperthytroid : < 10
No Tanda Ada
1. Usia onset 15-24
25-34
35-44
45-54
>55
2. Presipitasi psikologis -5
3. Frequent checking -3
4. Severe anticipatory anxiety -3
5. Nafsu makan ↑ +5
6. Goiter +3
7. Thyroid bruit +18
8. Exoptalmus +9
9. Lid retraction +2
10. Tremor halus ( fine fingger ) +7
11. Nadi > 90 +16
80-90 +8
< 80 0
BMR harus diukur benar-benar pada kondisi basal ( bangun tidur pagi hari )
1. Gejala (-), hanya sebatas retraksi & kelambatan gerak kelopak mata atas
2. Gejala melibatkan jaringan lunak
3. Proptosis
4. Mengenai otot ekstra orbita
5. Mengenai kornea
6. Kebutaan ( mengenai nervus opticus )
Terapi :
1. Mempertahankan kondisi eutiroid
2. Melindungi mata dari cahaya & debu
3. Elevasi kepala tempat tidur
4. Diuretik
5. Methylcellulose / guanethidine tetes mata
6. Lateral tarsoraphy
7. Retrobulbar irradiation
8. Operasi dekompresi orbita
9. Tiroidektomi
Laboratorium :
- TSH ↓ , T3 ↑ , T4 ↑
- Thyrotropin - receptor antibodies ( terutama TSIs )
- antiTg Ab
- antitiroidal peroksidase Ab
- thyrotropin receptor – blocking Ab
- anti – sodium – iodide symporter Ab
Radiologi :
Terapi :
Cara pemberian :
a. Titrasi
Dosis tinggi lalu diturunkan sampai dosis terendah dimana penderita masih dalam keadaan
eutiroid
b. Blok-substitusi
Pasien diberi dosis tinggi terus-menerus kemudian jika terjadi hipotiroidisme maka ditambah
hormon tiroksin sehingga menjadi eutiroid. Dosis tinggi diberikan dalam jangka waktu lama
sehingga memberi kemingkinan perbaikan proses imunologik yang mendasari penyakit
Graves
Terapi medikamentosa dikatakan gagal bila obat distop ( bukan tappering ) rekuren
Efek samping :
- Agranulositosis
- Rash, urtikaria
- Mialgia, artralgia
Obat lain yang biasa diberikan bersama tirostatika adalah β adrenergik blocker ( propanolol )
2. Operasi
Indikasi :
1. Usia < 40 th
2. Anak-anak dimana tidak dapat diberikan obat antitiroid dalam waktu lama
3. Wanita hamil dimana kondisi eutiroid dicapai pada TM II atau awal TM III
4. Wanita yang ingin hamil dalam 1 tahun setelah terapi
5. Struma yang sangat besar / multinodular dengan uptake RAI yang rendah
6. Penderita dengan optalmopati
7. Penderita yang mungkin disertai neoplasma
Kontraindikasi :
Lugolisasi / Plumerisasi
Pemberian solusio Lugol fortior ( kental ) 3x10 tetes dalam 8 – 14 hari preoperatif. Felz hanya
memberikan 7 – 10 hari
Cara kerja : Lugol / Kalium Iodida akan diserap folikel tiroid sehingga folikel akan membesar
(teraba keras dari luar) dan akan menekan pembuluh darah intrakanalikuler sehingga
mengurangi perdarahan
Jangan diberikan lebih dari 14 hari tiroid menjadi kebal terhadap iodium dan muncul lagi tanda-
tanda hipertiroid
Operasi :
Pre op :
- Elektif :
PTU eutiroid Lugolisasi 7-10 hari operasi
- Emergency :
Lugol + propanolol + PTU
Oksigen + sedative + cairan i.v. + steroid
Reserpine
Cooling blanket
Komplikasi operasi :
a. Perdarahan
b. Kerusakan n.rekuren
c. Hipoparatiroidisme
d. Hipotiroidisme
e. Hipertiroidisme rekuren
f. Krisis tiroid kematian
Indikasi :
1. Usia > 40 th
2. Resiko tinggi untuk operasi
3. Hipertiroidism rekuren
Krisis tiroid eksaserbasi akut hipertiroidisme yang terjadi pasca bedah jika penderita tidak
dipersiapkan dengan adekuat ( masih dalam kondisi toksik )
4 hourly PTU
PLUMMER’S DISEASE /
Patofisiologi :
KONGENITAL DISEASE
Gangguan pertumbuhan tiroid dapat terjadi :
- Fase desensus dari foramen sekum pada pangkal lidah menuju ke anterior kartilago
tiroid di leher
- Fase fusion antara 2 bagian lateral dan 1 bagian medial dari kelenjar tiroid
- Kombinasi keduanya
KISTA TIROGLOSSUS
Patofisiologi :
Duktus tiroglossus persisten obstruksi cairan mukus dari mukosa saluran akan
menumpuk terbentuk kista
Insiden : usia < 20 th. Dapat terjadi pada usia yang lebih tua bila sumbatan baru terjadi pada usia tua,
biasanya pada perokok o.k. iritasi
- Massa di midline / paramedian kiri setinggi hyoid yang ikut bergerak ketika
menelan & menjulurkan lidah
Cara periksa : mulut dibuka terlebih dahulu baru pasien disuruh menjulurkan lidah
DD/ tiroid : hanya ikut bergerak ketika menelan
Malignansi 1,8%
Terapi :
Modified Sistrunk procedure eksisi kista + duktus tiroglossus dengan memotong os hyoid 1
cm ke dekstra & sinistra o.k. duktus bercabang – cabang dan ada keterlibatan otot
Dasar pemikiran modifikasi Sistrunk bagian atas sudah buntu, tidak perlu diambil
Bila tampak benjolan lagi setelah operasi pada anak – anak belum tentu residif, bisa saja
fat nekrosis
TIROID LINGUAL
Insiden : 1 : 3000 kasus tiroid
P>L
Terapi :
!!! Banyak ahli bedah yang misdiagnosis. Setelah eksisi, pasien mengalami hipotiroid karena
tidak menyadari adanya lingual tiroid
TIROIDITIS
TIROIDITIS AKUT SUPURATIVE
Insiden : dewasa. Jarang anak-anak karena tiroid resisten dari penyebaran infeksi hematogen
- S. aureus
- S. hemolyticus
- Pneumococcus
Anamnesis :
Pemeriksaan fisik :
Penunjang :
Laboratorium :
HASHIMOTO’S TIROIDITIS
Nama lain :
- Tiroiditis kronis
- Tiroiditis limfositik
- Lymphadenoid goiter
- Tiroiditis autoimun.
Insiden : P : L = 10 : 1
Patofisiologi
Beberapa antibodi berikatan dan memblokir reseptor TSH ( reaksi komplek imun ) sehingga
mengganggu fungsi tiroid dan produksi hormon tiroid berkurang hipotiroidisme. T3 dan T4 akan
bocor ke sirkulasi akibat kerusakan sel folikel. Reaksi seluler ini juga menimbulkan infiltasi limfosit
dan terjadi fibrosis.
Kelenjar tiroid yang rusak ( hipotiroidism ) dalam perjalanannya dapat “hidup” kembali dan
mengakibatkan hipertiroidism sementara kemudian kembali lagi ke kondisi hipotiroidism.
Laboratorium :
DE QUERVAIN’S TIROIDITIS
Insiden : P : L = 5 : 1
Ada 3 bentuk :
1. Hipertiroidisme
Hormon tiroid tinggi karena destruksi sel folikel tiroid dan hormon tiroid masuk ke dalam
darah. Berlangsung 6-8 minggu
2. Hipotiroidisme
Hormon tiroid berkurang dan terjadi hipotiroidisme 2-4 bulan
3. Eutiroidisme
Penunjang :
Laboratorium :
USG :
Terapi :
- Aspirin
- Kortikosteroid
RIEDEL’S TIROIDITIS
Insiden : 1,6 kasus / 100.000 penduduk
83% wanita
Usia : 23-77 th
Patofisiologi :
Inflamasi kronis kelenjar tiroid jaringan fibrosis pada tiroid meluas sampai jaringan
sekitar klinis : konsistensi keras seperti kayu
Penunjang :
Laboratorium :
- Fungsi tiroid : normal atau hipotiroid ( 30% ) tergantung luas jaringan yang rusak
- LED ↑
- Tg-Ab, TPO-Ab
Terapi : operasi
SURGERY MAPPING
LIMFADENOPATI LEHER
LIMFADENITIS
AKUT / SUBAKUT LIMFADENITIS
INFEKSI /
KRONIS NON
INFLAMASI
LIMFADENITIS SPESIFIK LIMFADENITIS
KRONIS TUBERCULOSA
LIMFADENOPATI LIMFADENITIS
METASTASIS
LEHER KRONIS SPESIFIK
LIMFADENITIS
TOXOPLASMA
KEGANASAN LIMFOMA
PRIMER MALIGNA
Anatomi
Catatan :
Fisiologi
1. Barier/filter thd kuman/bakteri yang masuk dalam tubuh & barier untuk sel tumor ganas
3. Mengumpulkan dan mengalirkan kembali cairan interstitiel termasuk plasma protein sehingga
balance cairan terjaga
LIMFADENOPATI LEHER
LIMFADENOPATI KLINIS PENUNJANG TERAPI
Limfadenitis akut / Nodul 1/> Nyeri tekan – bisa spontan LED ↑ Cloxacylin 3x500mg, 5-7 hr
subakut Batas jelas Panas badan / sumer Lekosit ↑/ N ( shift to the left ) Analgetik k/p
Kenyal Eradikasi sumber infeksi
(Sumber infeksi: di kepala/bekas sisir, mulut/caries) Abses insisi drainase
Limfadenitis kronis Nodul 1/> LED ↑/ N Cloxacylin 3x500mg, 7-14 hr
non spesifik Tidak nyeri Lekosit N Operasi : eksisi PA
(Sumber infeksi : gigi ) indikasi : gagal medikamentosa,
kosmetik, penekanan
Limfadenitis TB = Nodul multipel packeted ( lekat satu sama lain ) DL : LED ↑ ,shift to the right Tuberkulostatik (OAT) 9 bulan
scrofuloderma Batas tidak jelas TB DOT Triple drug : -Rifampycin 1x450 mg
Padat kenyal PCR - INH 1x400 mg
Nyeri (-) (Foto thoraks) -PZA 2x500 mg
(Bentuk abses/cold abses, tepi livide, fistel, cicatrix) FNA Monitor fungsi liver
Limfadenitis Nodul multipel DL ( shift to the right ) -Sulfaguanidin + Trimetoprim
toxoplasma Batas relatif jelas IgG, IgM toxoplasma (Bactrim F) 2x1
Padat kenyal Biopsi -Fansidar 1x1
Nyeri tekan (-) Lama terapi 1-2 bln
Monitor fungsi ginjal
Metastase KGB Nodul 1/multipel Nyeri (-) Biopsi metastasis (+) cari Jika tumor primer operabel /tdk ketemu
Diameter > 1 cm Fixed tumor primer -Meta KGB mobile RND
Padat keras -endoskopi -CTscan KL -Meta KGB fixed RTx + (CTx)
(Ada tumor primer di kepala, leher, intra oral) -foto thoraks -USG abdomen Jika tumor primer inoperabel
-Bone scan -RTx + (CTx)
Limfoma maligna Nodul 1/> DL (Hb ↓ ) Kemoterapi + ( Radioterapi )
Batas jelas HDT sel muda limfosit
Padat kenyal FNA biopsi staging
Ada nodul lain di axila / inguinal -biopsi sumsum tulang
(Hepatomegali / splenomegali ) -foto thoaks : dilatasi mediastinum
-USG abdomen: hepatomegali,
splenomegali, kelenjar paraaorta
Catatan :
- Pemeriksaan KGB submental & submandibula dengan bimanual palpasi ( dari luar & intra
oral )
o DD/ kelenjar submandibula teraba dari luar & intra oral
Limfadenitis TB
Diagnostik :
- Mantoux tes (+) tidak ada artinya hanya menunjukkan pernah terpapar
- BTA bisa diambil dari aspirasi KGB atau kultur jaringan ( gold standard )
gambaran klasik : radang granulomatous dengan gambaran aseluler sentral (
necrosis caseosa ) dengan multinucleated giant cell
- Foto thoraks tidak perlu bila tidak ada gejala batuk-batuk / riwayat kontak. TB
kelenjar tidak ada kaitannya dengan TB paru
- FNA gambaran TB
1. Sel epiteloid
2. Fokus granulomatous
3. Sel Datia Langhans
4. Tuberkel
- Pemeriksaan serologis : ICT-TB, IgG TB, TB-DOT
- USG : Lesi kistik multilokular singular / multipel hipoekhoik dikelilingi kapsul tebal.
Fusion tendency, peripheral halo, internal echoes
Patofisiologi :
- Basil TB dapat menginfeksi kelenjar limfe tanpa terlebih dahulu menginfeksi paru
- Inhalasi droplet mukosa orofaring difagosit oleh makrofag dan dibawa ke tonsil
KGB leher ( Datta, 2004 )
Terapi :
a. Medikamentosa
- Fase intensif (RHZ), 4 – 8 minggu
o Rifampisin :BB < 50 kg 1x450 mg/hr
BB > 50 kg 1x600 mg/hr
Anak : 10 - 20 mg/kgBB/hr, max 600 mg
o Isoniazid : 1x400 mg
Anak : 10 – 20 mg/kgBB/hr, max 300 mg
o Pirazinamid : 2x500 mg
Anak : 25 – 30 mg/kgBB/hr, max 1 g dibagi 2 dosis
- Fase lanjutan (RH), 4 – 7 bulan
b. Operasi
Indikasi :
1. Medikamentosa tidak berhasil ( > 3 bulan )
2. Cold abses terapi : insisi + kuretase + pengambilan KGB yang berdekatan
Kalau insisi saja bisa timbul sinus
3. Sinus ambil KGB yang membentuk sinus
4. Efek penekanan
5. Ada sisa setelah OAT yang signifikan ( necrosis caseosa )
6. Meragukan biopsi PA
Pre operatif OAT 3 minggu ( umbrella therapy )
Eksisi seluruh KGB yang terkena. Biasanya sukar o.k. banyak perlengketan karena
perilimfadenitis
Bila setelah terapi medikamentosa 9 bulan KGB mengecil namun masih ada FNA untuk DD/
jaringan fibrosis atau TB aktif. Bila FNA tidak informatif biopsi eksisi
Operasi :
- Indikasi operasi :
1. Tumor primer dapat dioperasi radikal atau hilang dengan radioterapi
2. Metastasis KGB masih operabel
3. Metastase jauh (-)
- Macam operasi :
a. RND
b. FND khusus metastase Ca tiroid well diff ( angkat enbloc dengan tumor primer )
Indikasi :
1. Metastase > 3 KGB
2. Metastase > 1 level KGB
3. Pertumbuhan ekstranodal (+)
4. High grade malignancy
Bila metastase undiff Ca unknown origin regio colli ( dicari sumbernya tidak ketemu ) ada tempat
untuk RND. Dasar teori : tumor asal sudah regresi o.k. sistem imun tubuh, metastasisnya membuat
barrier yang lebih kuat
Deskripsi
Nx KGB tidak teraba
N0 Metastasis KGB (-)
N1 Metastasis KGB ipsilateral single, < 3 cm
N2
N2a Metastasis KGB ipsilateral single, 3 - 6 cm
N2b Metastasis KGB ipsilateral multipel, < 6 cm
N2c Metastasis KGB bilateral / kontralateral, < 6 cm
N3 Metastasis KGB > 6 cm
Limfoma maligna
Indikasi operasi :
REFERENSI
1. Hansen TJ, Lambert DR. Netter’s clinical anatomy 1st ed. USA. MediMedia, Inc. 2005
2. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology 12th ed. Philadelphia, Pennsylvania.
WB Saunders company. 2010
3. Wijayahadi Y, Marmowinoto M, Reksoprawiro S, Murtedjo U. Kelenjar tiroid kelainan,
diagnosis, dan penatalaksanaan. Surabaya. Jawi Aji. Desember 2000.
4. Orlo HC. Current surgical diagnosis and treatment 12th ed : The thyroid gland. USA. The
McGraw-Hill co. 2006
5. Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery 17th ed
: Endocrine. Philadelphia Pennsylvania. Saunders Elsevier. 2004
6. Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Mitchell RN. Robbins Basic Pathology 8th edition.
Philadelphia. Saunders Elsevier. 2007.
7. Manuaba, TW. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid Peraboi 2010. Jakarta. CV Sagung
Seto. 2010
8. Sipos JA, Shah MH. Thyroid Cancer : Emerging Role for Targeted Therapies. Ther Adv Med
Oncol. 2011
9. Pasaribu ET, Suyatno. Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi edisi 2. Jakarta. CV Sagung
Seto. 2014
10. DeVita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. Cancer - Principles and Practice of Oncology
8th.chm : . Lippincott Williams & Wilkins. 2008
11. School of Head & Neck Surgery for General Surgeon : Update Management of Thyroid
Disease. Surabaya. 2011
12. Konas PEBKLI I 2015. Head & Neck Surgery, Toward The Best Management. Surabaya.
2015
13. Kuliah pakar & para staf Bedah Kepala Leher Universitas Airlangga- RS Dr Soetomo.
Surabaya, Indonesia