KRISIS HIPERGLIKEMIA EC

KETOASIDOSIS DIABETIK

Nadia Safhira Putri Ananda

Pembimbing: dr. M. Rilwanu Rafsanjani Humaini , Sp.PD
Pendamping: dr. Fitriana Rohmatunnisa
dr. Ivan Michael

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RS BHAYANGKARA SETUKPA LEMDIKPOL
PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA
2023
 BAB I
STATUS PENDERITA
 Data Pasien
· No RM : 00211675
· Nama : Tn. S
· Tanggal Lahir : 07 Juli 1965
· Usia : 57 Tahun
· Pekerjaan : Petani
· Jenis Kelamin : Laki-laki
· Alamat : Gg. Kutapasir RT/RW 03/10
· Tanggal masuk RS: 9 Januari 2023
 Anamnesis
Pasien datang ke RS Bhayangkara Setukpa dengan keluhan
lemas sejak 1 minggu lalu. Keluhan disertai dengan Badan
pegal-pegal. Pasien mengatakan BB turun +/- 7 kg selama 1
tahun ini. Saat ini pasien mengeluhkan mudah lapar dan haus.
Saat malam hari pasien mengeluhkan BAK lebih sering. Mual
(+) muntah (-) BAB tidak ada keluhan. Sesak (-). Batuk, sesak
napas, nyeri dada disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat diabetes mellitus (+) sejak 1 tahun lalu tidak
rutin berobat
- R. Hipertensi (-)
- R. Penyakit jantung (-)
- R. Penyakit ginjal (-)
 Riwayat Pasien

Riwayat Keluarga Riwayat Psikososial

Riwayat penyakit Pasien riwayat
jantung, riwayat merokok selama +/-
hipertensi, diabetes 10 tahun dan sudah
mellitus pada keluarga berhenti sejak 2
tidak ada. tahun terakhir.
Pasien sehari-hari
Riwayat Alergi Riwayat Pengobatan bekerja sebagai
Sebelumnya pasien pernah
Pasien tidak memiliki mengkonsumsi Metformin 3x500 petani dengan
alergi makanan maupun mg, namun saat ini pasien intensitas aktivitas
obat-obatan mengaku tidak rutin meminum sedang.
rutin obatnya.
 Pemeriksaan Fisik

Kesadaran IMT
49kg/160cm 19,14
Kompos Mentis
(Normoweight)

Tekanan Darah RR
120/80mmHg 20 kali/menit

Nadi Suhu
92 kali/menit 36,7
 Status Generalis
- Kepala
normocephal, rambut berwarna hitam, distribusi merata dan tidak mudah rontok
- Mata
Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks cahaya Langsung/Tidak Langsung +/+
- Hidung
Sekret -/-, deviasi septum -/-, nyeri tekan -/-
- Tellinga
Normotia, otore -/-, nyeri tekan -/-
- Mulut
Mukosa bibir kering, sianosis (-), Typhoid Tongue (-)
- Leher
Pembesaran tiroid (-), KGB (-)
- Thoraks
o Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris, retraksi -/-
o Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan dan kiri
o Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
o Auskultasi : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
- Jantung
o Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
o Palpasi : ictus cordis tidak teraba
o Perkusi : batas jantung dalam batas normal
o Auskultasi : bunyi jantung S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-), Peningkatan JVP (-)
 Status Generalis

- Abdomen
o Inspeksi : Tampak datar, distensi (-), jaringan parut (-)
o Palpasi : Teraba supel, Nyeri tekan epigastrium (+),
Hepatosplenomegali (-)
o Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen, tidak ada
nyeri ketok CVA
o Auskultasi : bising usus (+)
- Ekstremitas:

Ekstremitas atas Ekstremitas bawah

Kanan Kiri Kanan Kiri
Edema - - - -
CRT <2 detik <2 detik <2 detik <2 detik
Akral Hangat Hangat Hangat Hangat
Sianosis - - - -
 Pemeriksaan Penunjang
9-1-2023 Nilai rujukan Nilai rujukan
URINE
Hemoglobin 13,9g/dL 13,2-17,3
Warna urin Kuning
Leukosit 6.500/ µL 4.000-9.000
Kejernihan urin Jernih
Hematokrit 40,7% 40.0-50.0 %
pH urine 6.0 4.5-8.0
Trombosit 211.000 / µL 150 – 440 x 103 Berat jenis urine 1.010 1.005-1.025

Protein urine +1 Negatif

Basofil 0% 0-1
Glukosa urine +3 Negatif
Eosinofil 0% 2-4 Urobilinogen urine Normal 0,1-0,9
Neutrofil 0% 3-5 Bilirubin urine Negatif Negatif
batang
Keton urine +2 Negatif
Neutrofil 73% 54-73
Nitrit urine Negatif Negatif
segmen
Darah samar urine Negatif Negatif
Limfosit 19% 18-34
Lekosit Esterase Negatif Negatif
Monosit 8% 2-18
Eritrosit urine Negatif 0-1
Ureum 34mg/dL 20-40
Lekosit urine Negatif 0-1
Creatinin 1,1mg/dl 0,5-1,1 Epitel urine Negatif 0-3

GDS 455mg/dl <180 Lain-lain urine Negatif Negatif

 Pemeriksaan Penunjang

Interpretasi:
- Irama : Sinus Kesan:
- Ritme : Reguler, 92 x/menit Tidak tampak infiltrat pada kedua lap
- Axis : Normoaxis paru
- Hipertrofi : Tidak hipertrofi Tidak tampak kardiomegali
 Diagnosis

Differential Diagnosis
Krisis Hiperglikemik pada DM tipe
2 ec dd :
- Ketoasidosis Diabetikum
- Status Hiperglikemia
5.8 Hiperosmolar (SHH)
Secondary Diagnosis
- Diabetes Melitus tipe 2
 Tatalaksana
Planning Diagnosis Planning Terapi Planning Monitoring
Darah lengkap, GDS, Urin - Keluhan pasien
lengkap, Analisa Gas Darah, - IVFD Nacl loading 1500 cc - Tanda-tanda vital
Elektrolit - Omeprazole inj 1x40 mg - GDS per jam
- Pemasangan DC
- Protokol krisis hiperglikemia :
7 kolf NaCl dalam 5 jam,
pemberian insulin 180mU/kg
BB pada jam kedua, dilanjutkan
insulin 50 IU insulin rapid
dalam 50 cc NaCl kecepatan 5
cc/jam
· Planning Edukasi
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai
penyakit yang diderita pasien
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai
kemungkinan penyebab penyakit yang diderita pasien
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai
rencana pengobatan yang akan dilakukan
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien agar
pasien rutin mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan
sesuai anjuran dokter
 Follow-up
Tanggal S O A P

9-1-2023 lemas (+), Mual TD: 120/80 mmHg KAD dd HHS + Bedrest
(+), HR: 92x/menit DM tipe 2 Diet DM 1700 kkal
RR: 20 x/menit Nacl 20 tpm 2 line
S: 36,5ºC Novorapid Sliding scale
SpO2: 98% Omeprazole inj 2x40 mg
GDS: 455mg/dL Rebamipide 3x1
GDS (18.00) : 303 mg/dl Sucralfate 3x1
Vit B comp 3x1
10-1-23 Nyeri ulu hati TD: 120/80 mmHg KAD dd HHS + Bedrest
berkurang, lemas HR: 80x/menit DM tipe 2 Diet DM 1700 kkal
(+) RR: 20 x/menit Nacl 20 tpm 2 line
S: 36,5ºC Novorapid Sliding scale
SpO2: 98% Omeprazole inj 2x40 mg
GDS: 268mg/dL Rebamipide 3x1
Sucralfate 3x1
Vit B comp 3x1
 Follow-up

11-1-2023 Lemas (+), sakit TD: 110/70 mmHg KAD dd HHS + Bedrest
kepala HR: 79 x/menit DM tipe 2 Diet
RR: 20 x/menit DM 1700 kkal
S: 36,6 ºC Nacl 20 tpm
SpO2: 97% Novorapid 6-6-6 IU
GDS: 222mg/dL SCLevemir 0-0-0-18 IU
SCOmeprazole inj 2x40 mg
Gabapentin 3x1
Rebamipide 3x1
Sucralfate 3x1
Vit B comp 3x1
Cek GDS jam 5 pagi
12-1-2022 Lemas berkurang TD: 110/70 mmHg KAD dd HHS +
HR: 85 x/menit DM tipe 2
RR: 20 x/menit
S: 36,6 ºC
SpO2: 97%
GDS : 109 mg/dl
 BAB II
ANALISA KASUS
 Dasar Diagnosis
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Laboratorium
Krisis Malaise Pada pasien ditemukan Hiperglikemia : 455
Hiperglikemia RPD DM pada Pasien tanda dehidrasi berupa : mg/dL
Poliuri, - Mukosa oral kering Proteinuria
Polidipsi, - Badan lemas Glukosuria
Polifagia - Tekanan Darah : 120/80 Ketonuria
mHg
Pasien mengeluhkan badan terasa lemas dan nyeri ulu hati
Pasien memiliki R. DM namun tidak rutin berobat -> tidak terkontrol
Protein urine +1
Glukosa urine +3
Keton urine +2
Hiperglikemia 455mg/dl
 Analisa Kasus
Teori KAD Kasus

Anamnesis Riwayat menderita diabetes Pada pasien:

mellitus Pasien memiliki R. Dm sejak 1
Keluhan klasik: tahun yang lalu
Poliuria,
polidipsi,
polifagi,
penurunan BB

Pemeriksaan Fisik -Dehidrasi Kesadaran : Compos mentis

-Napas kusmaul jika asidosis TD : 120/80 mmHg
berat Nadi : 92kali/menit
-Takikardi RR : 20kali/menit
-Hipotensi atau syok Suhu : 36,7 oC
SpO2 : 97%
Mukosa oral kering
 Analisa Kasus
Teori KAD Kasus

Pemeriksaan penunjang Trias Biokimiawi KAD: GDS : 455 mg/dL

- Hiperglikemia
- Ketonemia atau ketonuria
- Asidosis metabolik
(hiperglikemia)
Keton urine: +2 (Ketonuria)
Pada pasien tidak dilakukan
pemeriksaan Analisa Gas
Darah

Faktor Pencetus KAD - Infeksi - Dari anamnesis diketahui

- Menghentikan atau mengurangi bahwa pasien tidak rutin
insulin mengkonsumsi obat-obat
- Infark miokard antihiperglikemia dan tidak rutin
- stroke akut cek KGD sehingga penyakit
- Pankreatitis tidak terkontrol
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
 Tinjauan Pustaka

9,3% Diabetes melitus (DM) adalah penyakit

Populasi dewasa di dunia metabolik, melibatkan peningkatan
terkena Diabetes Melitus kadar glukosa darah yang tidak tepat.
(IDF) DM memiliki beberapa kategori, antara
lain tipe 1, tipe 2, maturity-onset
diabetes of the young (MODY),
diabetes gestasional, diabetes
2% populasi > 15 neonatal, dan penyebab sekunder
Angka kematian di
tahun di Indonesia akibat endokrinopati, penggunaan
dunia akibat KAD
terkena diabetes steroid, dll. Subtipe utama DM adalah
+/- 5 %
(Riskesdas 2020) diabetes tipe 1 melitus (T1DM) dan
diabetes melitus tipe 2 (T2DM), yang
AREAS AFFECTED
secara klasik diakibatkan oleh
gangguan sekresi insulin (T1DM)
Patogenesis untuk T1DM dan T2DM sangat berbeda, dan karena itu dan/atau aksi (T2DM)
masing-masing jenis memiliki berbagai etiologi, presentasi, dan
Kidney
pengobatan Sight Brain Feet Ears
Patogenesis Diabetes Melitus
 Diagnosis Diabetes Melitus

TRIAS KLASIK KRITERIA DIAGNOSIS

- Pemeriksaan glukosa plasma

puasa ≥126 mg/dl
- Pemeriksaan glukosa plasma ≥200
Polidipsi Poliuri mg/dl 2 jam setelah tes toleransi
glukosa oral (TTGO) dengan beban
glukosa 75 gram
- Pemeriksaan glukosa plasma sewaktu
≥200 mg/dl dengan keluhan klasik
- Pemeriksaan HbA1c ≥6.5%

Polifagi
 Diagnosis Diabetes Melitus

o Kadar tes laboratorium darah untuk diagnosis diabetes dan

pre diabetes

HbA1c (%) Glukosa darah Glukosa plasma 2

plasma jam setelah TTGO
(mg/dl) (mg/dl)

Diabetes ≥6,5% ≥126 ≥200

Prediabetes 5,7-6,4 100-125 140-199

Normal <5,7 <100 <140

 Tatalaksana Non Farmakologi
Edukasi Terapi Nutrisi Medis Latihan Jasmani

Karbohidrat: 45-65% dari total

Terkait penyakit DM dan
asupan energy
penanganannya. Pola hidup sehat
Lemak: 20-25% kebutuhan kalori Latihan jasmani dapat dilakukan
dan rutin berolahraga serta menjaga
dan tidak boleh melebihi 30% total sebanyak 3-5 kali dalam seminggu
BB ideal
asupan energy. Lemak jenuh <7% dengan durasi sekitar 30-45 Menit,
kebutuhan kalori. Lemak tak jenuh dengan total latihan jasmani 150
ganda <10%. Kolesterol <200 menit perminggu. Untuk jeda
mg/hari latihan tidak lebih dari 2 hari
Protein: 10-20% total asupan berturut-turut.
energy
Tatalaksana Farmakologi
 INSULIN
indikasi :
§ HbA1c >9% dengan kondisi dekompensasi metabolic
§ Penurunan BB cepat
§ Hiperglikemi berat disertai ketosis
§ Krisis hiperglikemia
§ Gagal dengan obat antihiperglikemia oral dosis optimal
§ Stress berat (infeksi sistemik, operasi besarm infark miokard
akut, stroke)
§ Kehamilan dengan DM yang tidak terkendali dengan
perencanaan makan
§ Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat
§ Kontraindikasi dan atau alergi OHO
§ Kondisi perioperative sesuai indikasi
 Krisis Hiperglikemia
Ketoasidosis Diabetik (KAD) dan status hiperglikemia hiperosmolar (SHH) termasuk bagian krisis hiperglikemia
dengan Manifestasi utamanya adalah defisiensi insulin dan hiperglikemia berat
 Etiologi
Non Kompliance
ketidakpatuhan
penderita Diabetes Pengobatan
Melitus terhadap
penatalaksanaan Pengobatan (obat
yang dianjurkan, kemoterapi,
glukokortikoid,
fenitoin,diuretik
tiaizid)
Penyalahgunaan
Obat dan NAPZA

Infeksi
(selulitis, infeksi
Penyakit Penyerta gigi, penumonia,
sepsis, ISK)
infark miokard, cuching
sindrom, hipertermia,
pankreatitits, gagal
ginjal, luka bakar berat
Patogenesis KAD
 Tanda dan Gejala KAD

• gejala hiperglikemia seperti polifagia, poliuria, atau

polidipsia.
• gejala penurunan volume, mereka mungkin
mengalami penurunan output urin, mulut kering, atau
penurunan keringat yang mengindikasikan dehidrasi.
• gejala lain, termasuk anoreksia, mual, muntah, sakit
perut, dan penurunan berat badan.
 Diagnosis KAD

• Kultur darah, sputum, dll dapat dilakukan sesuai indikasi

• EKG akan membantu mendeteksi perubahan iskemik atau tanda-
tanda hipokalemia atau hiperkalemi
• Pencitraan: Rontgen dada dapat dilakukan untuk menyingkirkan
adanya konsolidasi. MRI, dan sampai taraf tertentu, pencitraan CT
kepala dapat mendeteksi edema serebral, tetapi pencitraan tidak
boleh menunda pengobatan jika dicurigai adanya edema serebral
 Tatalaksana KAD

Tujuan terapi krisis hiperglikemia untuk mengoreksi

kelainan patofisiologis yang mendasari, yaitu
gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, glukosa
darah, gangguan asam basa, serta mengatasi
pencetus.
 DAFTAR PUSTAKA
1. Perkeni. Pedoman Pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 pada dewasa. Jakarta: PB Perkeni; 2019
2. Lizzo JM, Goyal A, Gupta V. Adult Diabetic Ketoacidosis. [Updated 2022 Jul 12]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560723/
3. Kitabchi dkk. Hyperglicemic crises in adult patients with diabetic. 2009
4. Sudoyo AW dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. VI. Jakarta: Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam;
2014.
5. Perkeni. Pedoman Petunjuk Praktis Terapi Insulin Pada Pasien Diabetes Melitus. Jakarta: PB Perkeni; 2019
6. Soewondo, Pradana. Koma Hiperosmolar Hiperglikemik non ketotik. Dalam: Sudoyo A.W. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jakarta: FKUI; 2009
7. Gosmanov AR, Kitabchi AE. Diabetic Ketoacidosis. [Updated 2018 Apr 28]. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al.,
editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279146/
8. Sapra A, Bhandari P. Diabetes Mellitus. [Updated 2022 Jun 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551501/