CASE BASED

DISCUSSION
KEPANITERAAN SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSI JEMURSARI SURABAYA

Oleh : Pembimbing :
Ikbar Fathimah Azzahra (6120019010) dr. Maretha Sukmawardani, Sp.A
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS
• Nama : An. SAM
• No rekam medis : 378161
• Jenis kelamin : Perempuan
• Usia : 7 bulan
• Alamat : Dupak
Keluhan Utama : Demam
Keluhan Tambahan : bersin-bersin, muntah, pilek

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dibawa ibunya ke IGD dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum dibawa ke IGD, demam
dirasakan terus menerus dengan suhu awal 37,7 oC, tidak menggigil dan sempat turun saat diberi Sanmol lalu
panas lagi. Pasien juga mengeluh bersin-bersin sejak 6 hari sebelumnya, mual muntah disertai lender berwarna
bening encer kira kira ¼ gelas, pilek, tidak ada keluhan batuk. Pasien memiliki Riwayat kontak dengan ibunya
yang terkonfirmasi positif Covid, setelah dilakukan swab pada pasien hasilnya juga positif. Nafsu makan pasien
biasanya baik namun 2 hari ini nafsu makan berkurang, biasanya pasien mau makan bubur kedelai tetapi saat
ini hanya mau minum susu. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Ruam kemerahan (-)
•Riwayat Alergi : Kalau minum antibiotic lebih sering BAB
•Penyakit Dahulu : Tidak Ada
•Riwayat Masuk Rumah sakit : Tidak pernah
•Riwayat Keluarga : DM, HT, Penyakit Jantung, Covid
•Riwayat pekerjaan orang tua : Karyawan di sebuah kantor
•Riwayat kehamilan : Rutin kontrol saat hamil
•Riwayat Persalinan : Lahir secara normal
•Riwayat Tumbuh Kembang : Sesuai usia, pasien sudah dapat merangkak dan berdiri
• Riwayat Makanan : ASI eksklusif tidak diberikan karena ibu pasien merasa ASInya kurang
lancar, awalnya diberikan lactogen namun pasien diare, sehingga diganti dengan susu Nan
pH Pro
• Riwayat Imunisasi : Imunisasi lengkap dan sesuai jadwal ditambah dengan rotavirus
 Riwayat Imunisasi Dasar

• 0-7 hari : Hep B

• 1 bulan : BCG, Polio (0)
• 2 bulan : DPT-Polio-Hib (1), Hep B (2), Rotavirus
• 3 bulan : DPT- Polio-Hib (2), Hep B (3)
• 4 bulan : DPT- Polio-Hib (3), Hep B (4), Rotavirus
• 6 bulan : Rotavirus
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tenang

Kesadaran : Compos mentis
GCS : 456
Berat badan : 7,7 Kg
Panjang/Tinggi badan : 60 cm

Tanda-Tanda Vital
• Nadi : 128 x/menit
• TD :-
• Pernafasan : 28 x/menit
• Suhu : 36,3 C
• SpO2 : 98 %
 KEPALA LEHER

• A/I/C/D : -/-/-/-
• Mata Cowong (-), konjuntiva anemis (-)
• Pembesaran KGB (-)
• Pernapasan cuping hidung (-)

THT
• Faring : normal, Hiperemis (-)
• Tonsil : T0/T0, Detritus (-)
 THORAKS
PARU

• Inspeksi : Bentuk dada normal, gerak napas simetris,

retraksi dinding dada (-)
• Palpasi : Simetris tidak ada bagian yang tertinggal
• Perkusi : Sonor/Sonor
• Auskultasi : Vesikuler (-/-), Wheezing(-/-), Rhonki (+/+)
 JANTUNG

Inpeksi : Normochest
Palpasi : Ictus teraba di midclavicula ics 5
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : S1/S2 tunggal, murmur (-) , gallop (-)
 ABDOMEN

• Inspeksi : Soefl
• Auskultasi : Bising Usus (+) normal
• Palpasi : Nyeri tekan (-), turgor normal, hepatosplenomegali (-)
• Perkusi : Timpani
 EKSTREMITAS

• Akral hangat kering merah +/+/+/+

• Edema (-)
• CRT <2 detik
• Hematom (-)
STATUS GIZI
BB : 7,7 Kg TB : 60 cm

• BB/U : 0 s/d -2 (Normal)

• TB/U : <-3 (Perawakan pendek)
• BB/TB : 2 s/d 3 (Overweight)

BMI : 7,7/(0,6 x 0,6) = 21,39

12/07/2021 Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 12,20 g/dL 10.5 – 15.0 g/dL
Leukosit 5.47 rb/uL 4.7-17.0 rb/uL
Eritrosit 5.15 juta /uL 3.0-5.3 juta/uL
Hematrokrit 39.9 % 29-43%
Trombosit 301 rb/uL 200-600 rb/uL
Basofil 1.15 % ↑ 0-1 %
Neutrofil 10.99 % ↓ 25-60 %
Limfosit 75.77 % ↑ 25-50 %
Eosinofil 1.44 % 1-5 %
Monosit 10.65 % ↑ 2-8 %
MCV 77.4 fL 70-110 fL
MCH 23.7 pg ↓ 24-38 pg
MCHC 30.6 % ↓ 32-36 %
RDW-CV 11.8 % 11.5-14.5 %
MPV 6.876 fL ↓ 7.2 – 11.1 fL
 Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Fungsi ginjal
BUN 16.8 mg/dl 10-20 mg/dl
Kreatinin 0.30 mg/dl <0.9 mg/dl

Antigen SARS-CoV-2 (COVID-19) Positif (+)

13/07/2021
Urin Lengkap Hasil Nilai rujukan
Warna Urine Kuning Kuning
Kejernihan Urine Jernih Jernih
pH Urine 7.0 5-8
Specific Gravity 1.005 1.005-1.030
Nitrit Urine Negatif Negatif
Protein Urine Negatif Negatif
Glukosa Urine Negatif Negatif
Keton Urine Negatif Negatif
Urobilinogen Urine 3.2 mg/dL 3.2 – 16 mg/dL
Leukosit Urine Negatif Negatif
Bilirubin Urine Negatif Negatif
Blood Negatif Negatif
13/07/2021
Mikroskopis Urin Hasil Nilai rujukan
Eritrosit 0-1 plp 0-1 plp
Lekosit 0-1 plp 0-1 plp
Sel Epitel 2-3 plp 0-1 plp
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Negatif Negatif
Jamur Negatif Negatif
Parasit Negatif Negatif
Cast Negatif Negatif
Lain-lain Negatif Negatif
Foto Thorax
• TRAKEA: Normal, tidak ada deviasi
• COR: Bentuk dan ukuran normal
• THORAX :
• Peningkatan corokan broncovasculer kanan dan kiri
• Infiltrat parahiller dan suprahiller paru kanan.
• Kedua sinus phrenicocostalis tajam
• Tulang dan soft tissue normal

• Kesimpulan: Bronchopheneumonia dd Covid-19

 TPL PPL Assesment Planning
Diagnostik Terapi Monitoring Edukasi
• An. SAM, 7 bulan • Febris hari ke 4 • Obs. • Rumple • Infus D5 ¼ saline • Keluhan pasien • Bedrest
• Demam sejak 4 hari • Suhu H-4: 36,3 oC Febris H-4 leed 700cc/24 jam • Tanda-tanda • Edukasi tentang
SMRS dirasakan terus • Vomiting ec • IgM IgG • Inj. Ranitidin 25 mg/ iv vital (Suhu, penyakit pasien,
menerus suhu awal • Low Intake Bronchoph Antidengue 2x1 Nadi, RR, komplikasi dan
37,7 oC • Limfositosis eneumonia • IgM IgG • Inj. Ondancentron 2 mg /iv Nyeri). prognosis
• Sempat turun saat • Monositosis dd Covid- Anti 1x1 • Intake-output • Pemenuhan gizi
diberi Sanmol lalu 19 Salmonela • Inj. Paracetamol 80mg/hari (makan dan yang cukup dan
panas lagi. Klasifikasi • Diet bubur tim saring minum) seimbang
• Bersin-bersin sejak 6 Sedang • Kebutuhan kalori: • Tanda-tanda
hari sebelumnya. RDA x BBI: dehidrasi
• Pilek (+) 110 x 7,5 = 825 kkal/hari • Tanda-tanda
• Mual muntah disertai • RT-PCR • Kebutuhan Protein: alergi
lendir ulang 1,5 x 7,5 = 11,25 g/hari • Hasil Lab
• Riwayat kontak dengan setelah 10
ibunya dan • Bersin-bersin sejak hari • Isolasi dengan
terkonfirmasi positif 6 hari SMRS • O2 nasal 3 lpm ruangan bertekanan
Covid. • Riwayat Kontak • Inj. Ampicilin 400mg iv negative
• Nafsu makan pasien dengan Ibu Positif • Syr Zinc 20 mg/5ml, 1x1 • Memakai masker
berkurang, biasanya Covid cth, selama 10 hari • Menjaga kebersihan
makan bubur kedelai • Rhinitis • Syr Vit D3 400iu, 1x1 cth tangan
tetapi saat ini hanya • Rhonki (+/+) • Syr Vit C 50mg, 1x1 • Menghindari
mau minum susu. • Antigen SARS Kerumunan
• BAB dan BAK normal COV-2: (+) • Menjaga Jarak
• Riwayat Keluarga: • Foto Thorax:
DM, HT, Penyakit • Pneumonia
Jantung, Covid bilateral
• Riwayat ASI: Tidak
mendapat asi ekslusif
 TPL PPL Assessment Planning
Diagnostik Terapi Monitoring Edukasi
Pmx Fisik
• Berat badan: 7,7 Kg
• Panjang badan: 60cm
• TTV:
• Nadi: 128 x/menit
• TD: -
• Pernafasan: 28x/menit
• Suhu: 36,3 oC
• SpO2: 98%
Pmx Penunjang
• Pmx DL
• Basofil: 1.15 % ↑
• Neutrofil: 10.99 % ↓
• Limfosit: 75.77 % ↑
• Monosit: 10.65 % ↑
• MCH: 23.7 pg ↓
• MCHC: 30.6 % ↓
• MPV: 6.876 % ↓
• Antigen SARS COV: +
• Foto Thorax:
• Peningkatan corokan
broncovasculer kanan
dan kiri
• Infiltrat parahiller dan
suprahiller paru kanan.
• Pmx UL
• Sel Epitel: 2-3 plp
JAZAKUMULLAH KHAIRAN
KATSIRAN
TERIMAKASIH