VER/FD110175614/RSBPORONG

Lampiran 2
Dari 2 lampiran

PUSAT PENDIDIKAN SABHARA POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PORONG
Jalan Raya Porong no. 1 Sidoarjo 61274

“PRO JUSTITIA” Porong, Juni 2020

Nomor : VER/FD110175614/RSBPORONG
Lampiran : 2 (dua) lembar
Perihal : Visum et Repertum luka
Atas nama DONI IRAWAN

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Angga Restu, Dokter pada Rumah Sakit Bhayangkara Pusdik
Sabhara menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Resort Sidoarjo Sektor Krembung, dengan
Nomor Polisi B/8/V/2020/Reskrim tertanggal sepuluh bulan Mei tahun dua ribu dua puluh perihal
Permintaan Visum et Repertum Luka, maka pada hari Minggu tanggal sepuluh bulan Mei tahun dua ribu
dua puluh, pukul dua puluh satu waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit
Bhayangkara Pusdik Sabhara Porong, telah melakukan pemeriksaan luka yang menurut keterangan surat
tersebut adalah sebagai berikut::--------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama : DONI IRAWAN-----------------------------------------------------------------------------------------
Jenis kelamin : laki-laki----------------------------------------------------------------------------------------------------
Tmp/ tgl lahir : SIDOARJO 24-11-1996------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA-------------------------------------------------------------------------------
Warga Negara : Indonesia-------------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : Islam------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : Dsn KEMIRI RT 03 Rw 02 Ds PANGKEMIRI Kec TULANGAN Kab SIDOARJO-----
Orang ini terdaftar dengan nomer registrasi 174286-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------- HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------------------

1. Orang ini datang dengan keadaan tidak sadar. Dilaporkan orang ini dikeroyok Massa ketika sedang
diketahui melakukan tindak pidana jambret dengan kekerasan.----------------------------------------------------
2. Orang ini berusia dua puluh empat tahun. Datang dengan keadaan tidak sadarkan diri. --------------------
3. Tekanan darah seratus tiga puluh per tujuh puluh milimeter air raksa. Frekuensi nadi seratus tiga kali
permenit. Frekuensi pernafasan dua puluh sembilan kali permenit. Suhu tubuh tiga puluh enam
derajat celsius.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Pada pemeriksaan ditemukan: ----------------------------------------------------------------------------------------------

a. Pada dahi kanan, ditemukan luka terbuka, tepi tidak rata, sudut tumpul, dasar jaringan berukuran
tiga sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Pada kepala belakang kiri, ditemukan dua buah luka terbuka, tepi tidak rata, sudut tumpul, dasar
jaringan berukuran masing-masing lima sentimeter.---------------------------------------------------------------
/c. Pada pipi....
 VER/FD110175614/RSBPORONG
Lampiran 2
Dari 2 lampiran

c. Pada pipi kanan, sepuluh sentimeter dari garis pertengahan depan, tujuh sentimeter di bawah
sudut luar mata kanan, ditemukan memar, berbentuk tidak beraturan, berwarna kemerahan,
berukuran delapan sentimeter kali tujuh sentimeter.---------------------------------------------------------------
d. Pada pipi kiri, sepuluh sentimeter dari garis pertengahan depan, empat sentimeter di bawah sudut
luar mata kanan, ditemukan memar, berbentuk tidak beraturan, berwarna kemerahan, berukuran
tujuh sentimeter kali tujuh sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------
5. Pada orang ini diberi pertolongan kegawatdaruratan. Pada pukul dua puluh satu waktu Indonesia
barat terjadi henti napas, diberi resusitasi dan kemudian meninggal.---------------------------------------------

------------------------------------------------------------ KESIMPULAN: ------------------------------------------------------------

Pada pemeriksaan, seorang laki-laki berusia dua puluh empat tahun dengan keadaan tidak sadar,
ditemukan luka robek pada dahi dan kepala belakang. Ditemukan luka memar pada pipi. Luka tersebut
diatas akibat kekerasan tumpul. Kelainan tersebut diatas menyebabkan bahaya maut.----------------------------

Demikianlah telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan yang sebaik-baiknya,
mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.-----------------------------------

DOKTER PEMERIKSA

dr. Angga Restu

No. Reg STR 33.2.1.100.3.17.064806