Morning Report

KEPANITERAAN SMF ILMU KESEHATAN ANAK

RSI JEMURSARI SURABAYA

Oleh : Pembimbing :
Ikbar Fathimah Azzahra (6120019010) dr. Merry Susantri, Sp.A
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS
 Nama : An. N
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Umur : 11 bln
 Alamat : Semolowaru Utara I/112
 No. Reg : 712277
Keluhan Utama : Mencret
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang di UGD RSU Haji Surabaya tanggal 15 Oktober 2014 pukul 18.00 dengan keluhan mencret
sejak ≥ 3 hari ini SMRS. Mencret ± 5 – 6 kali per hari, banyaknya ± 50 cc per BAB, konsistensi cair, ada
ampas tapi sedikit, warna kuning, lendir (-), darah (-), bau menyengat atau amis (-).
Ibu pasien mengaku pasien panas badan yang dirasakan sejak ± 3 hari ini berbarengan dengan mencret.
Panas badan seperti “summer – summer”, naik turun. Panas turun bila pasien minum obat, “Proris” kemudian
beberapa jam kemudian panas naik lagi. Menggigil (-), keluar keringat malam (-). Kejang disangkal.
Muntah (+) sejak ± 3 hari ini yang berbarengan dengan mencret. Muntah ± 3 kali sehari, muntah isi makanan,
warna keputihan, sekali muntah ± 50 cc (1/4 gelas)
Ibu pasien mengaku BAK normal, BAK 6 – 8 kali perhari, ganti pempers 6 – 8 kali perhari dan penuh,
tetapi ibu pasien mengaku BAK lebih bau dan berwarna sedikit gelap. Menangis saat BAK (-), merah-merah di
pantat dan selangkangan (-).
Saat di bawa ke UGD, pasien masih mau minum, rewel, mata cowong (+), UUB cekung tidak diketahui.
BAK banyak, ganti pempers sehari ± 4 kali dengan isi penuh. BAK terakhir tidak diketahui. Perut kembung (-),
lecet di dubur (-), Keluar cairan dari telinga (-), batuk (-), pilek (-), ruam – ruam dikulit (-), mimisan (-), gusi
berdarah (-), pasien belum di sunat.
Riwayat Alergi : Tidak Ada
Penyakit Dahulu : Tidak Ada
Riwayat Masuk RS : Tidak pernah
Riwayat Keluarga : Alergi (-), Kejang (-)
Riwayat pekerjaan Ortu : Ayah swasta, Ibu IRT
Riwayat kehamilan : ANC 1x/ bulan, rutin konsumsi vitamin penambah darah
1 x 1 tablet berdasarkan anjuran bidan
Riwayat Persalinan : G2P30002/ aterm/ spontan belakang kepala/ Bidan
Praktek Swasta / BBL 2800 g/ PB : 50 cm, Menangis (+),
ikterus neonatorum (-), sianosis (-).
Riwayat Tumbuh Kembang : Ibu lupa riwayat tumbuh kembang, tetapi ibu mengaku
anak sudah bisa tengkurap saat usia 1 bulan, mengangkat
kepala usia 3 bulan, duduk dengan bantuan saat usia 6
bulan.
Riwayat Gizi : Ibu memberikan ASI eksklusif sampai usia anak 6 bulan.
Sekarang ibu memberikan susu formula dan bubur halus dari usia 6
bulan sampai sekarang. Anak makan bubur halus 3 kali sehari, dan
sekali makan ± 5 – 8 sendok kecil . Susu formula diberikan 5-
6x/hari, sekali minum ±60cc.

Riwayat Sosial : Pasien tinggal dirumah dengan 3 orang anggota keluarga lainnya,
yaitu orang tua dan 1 orang saudara kandung, Pasien tinggal di
pemukiman padat penduduk dengan sumber air minum dari sumur,
Kebiasaan BAB: 3-4 x/hari, warna kuning, konsistensi lembek,
Kebiasaan BAK: warna kuning jernih (pakai pampers)
 Riwayat Imunisasi Dasar

• 0-7 hari : Hep B (0)

• 1 bulan : Hep B (1), BCG, Polio (0)
• 2 bulan : DPT-Polio-Hib (1)
• 4 bulan : DPT- Polio-Hib (3)
• 6 bulan : DPT- Polio-Hib (3) Hep B (2)
• 9 Bulan : Campak
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak Sakit

Kesadaran : Compos mentis
GCS : 456
Berat badan : 11,5 Kg
Panjang/Tinggi badan : 76 cm

Tanda-Tanda Vital
• Nadi : 138 x/menit, regular, lemah
• TD :-
• Pernafasan : 45 x/menit, reguler
• Suhu : 37,7 oC
• SpO2 :-
 KEPALA LEHER

• A/I/C/D : -/-/-/-
• Mata Cowong (+/+), konjuntiva anemis (-), Air mata (-)
• Pernapasan cuping hidung (-)
• UUB : belum menutup (0,8 cm x 0,8 cm), cekung (-)
• Reflek cahaya direct-indirect (ODS) +/+
• Rambut : tebal, warna kehitaman
• Pembesaran KGB: -/- , Deviasi trakea (-)

THT
• Telinga : simetris, discharge (-)
• Hidung : PCH (-), deviasi (-), sekret (-), nyeri (-)
• Mulut: lidah kotor warna putih (-), faring hiperemia (-)
• Faring : normal, Hiperemis (-)
• Tonsil : T0/T0, Detritus (-)
 THORAKS
PARU

• Inspeksi : Bentuk dada normal, gerak napas simetris,

retraksi dinding dada (-)
• Palpasi : Simetris tidak ada bagian yang tertinggal
• Perkusi : Sonor/Sonor
• Auskultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing(-/-), Rhonki (-/-)
 JANTUNG

Inpeksi : Normochest
Palpasi : Ictus teraba di midclavicula ics 5
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : S1/S2 tunggal, murmur (-) , gallop (-)
 ABDOMEN

• Inspeksi : Soefl, Caput medusa (-), Massa (-)

• Auskultasi : Bising Usus (+) meningkat
• Palpasi : Nyeri tekan (-), turgor normal, hepatosplenomegali (-)
• Perkusi : Hipertimpani, meteorismus (+)

GENITALIA

• Genitalia: Phimosis (+)

 EKSTREMITAS

• Akral hangat kering merah +/+/+/+

• Ikterus (-/-) Sianosis (-/-)
• Edema (-)
• CRT <2 detik
• Hematom (-)
• Rumple leed (-)
STATUS NEUROLOGIS

• MS kaku kuduk (-)

STATUS GIZI
Umur: 11 bulan BB : 11,5 Kg PB : 76 cm

• BB/U : 0 s/d 2 (Normoweight)

• TB/U : 0 s/d 2 (Perawakan cukup)
• BB/TB : 0 s/d 2 (BB Normal)

BMI : 11,5/(0,76 x 0,76) = 19,9

 Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 10.2 g/dL 10.5 – 15.0 g/dL
Leukosit 18.190 /uL 4.7-17.0 rb/uL
Hematrokrit 31.3 % 29-43%
Trombosit 287 rb/uL 200-600 rb/uL

Serum Elektrolit Hasil Nilai rujukan

K 2.3 mmol/L 3.8-5.5 mmol/L
Na 129 mmol/L 136-144 mmol/L
Cl 99 mmol/L 136-144 mmol/L

GDA Stik Nilai rujukan

100 mg/dL 100-200 mg/dL
 Urin Lengkap Hasil Nilai rujukan
Warna Urine Kuning Kuning
Kejernihan Urine Jernih Jernih
pH Urine 7.0 5-8
Specific Gravity 1.000 1.005-1.030
Nitrit Urine Positif Negatif
Protein Urine Negatif Negatif
Glukosa Urine Negatif Negatif
Keton Urine Negatif Negatif
Leukosit Urine Negatif Negatif
Bilirubin Urine Negatif Negatif
Blood Negatif Negatif
 Mikroskopis Urin Hasil Nilai rujukan
Eritrosit 5-10 plp 0-1 plp
Lekosit 0-3 plp 0-1 plp
Sel Epitel 0-4 plp 0-1 plp
Kristal Negatif Negatif
Bakteri Positif Negatif
Jamur Negatif Negatif
Parasit Negatif Negatif
Cast (Cylind) Negatif Negatif
Lain-lain Negatif Negatif

Widal test
 S Typhi O : (-)
 S Typhi H : (-)
 S Paratyphi A-H: (-)
 S Paratyphi B-H: (-)
 TPL PPL Assesment Planning
Diagnostik Terapi Monitoring Edukasi

• An. N, 11 bulan • Diare • Infeksi • DL Serial • Infus KaEn 3B 1075cc/24 • Keluhan pasien • Menjelaskan tentang
• Mencret sejak 3 hari ini • Febris Saluran • USG jam • Tanda-tanda penyakit yang
± 5 – 6 kali per hari, • Vomit Kemih • Kultur Urin • Inj. Ampicillin 3x350 mg vital diderita pasien adalah
banyaknya ± 50 cc per • BAK lebih bau + i.v (kesadaran, infeksi saluran kemih
BAB, konsistensi cair, • Warna BAK lebih Dehidra • Parasetamol drop 3 x 1,2 ml nadi, suhu, • Menjelaskan tentang
ada ampas tapi sedikit gelap si • Zinc 1 x 20 mg selama 10 frekuensi nafas) penyebab yang
• Panas badan yang • Phimosis Ringan hari • DL serial diderita pasien adalah
dirasakan sejak ± 3 hari. • Leukositosis Sedang • Lacto B 2x1 sachet • Kultur Urine infeksi saluran kemih
Panas badan seperti • Hipokalemia • Koreksi Kalium: • Asupan cairan kemunkinan karena
“summer – summer” • hiponatremia 0,4 x 1,2 x 11,5 = 5,52 dan output pasien belum sunat,
dan naik turun. • Hematuria mEq/6 jam iv untuk itu pasien
• Muntah sejak 3 hari, ± 3 • Bakteriuria • Konsul Bedah Urologi disarankan sunat
kali sehari, muntah isi • Mata cowong saat • Menjelaskan tentang
makanan, warna datang pemeriksaan
keputihan, sekali penunjang yang
muntah ± 50 cc (1/4 diderita pasien adalah
gelas) infeksi saluran kemih
• BAK banyak 6 – 8 kali • Menjelaskan tentang
perhari, ganti pempers 4 terapi yang diberikan
kali perhari dan penuh, kepada pasien
BAK lebih bau dan • Menjelaskan bahwa
berwarna sedikit gelap. keluarga tetap
• Saat di bawa ke UGD, memberikan makanan
pasien masih mau dan minuman semau
minum, rewel, mata pasien
cowong, BAK banyak,
ganti pempers sehari ± 6
kali dengan isi penuh.
 TPL PPL Assessment Planning
Diagnostik Terapi Monitoring Edukasi

Pmx Fisik
• Berat badan: 11,5 Kg
• Panjang badan: 76cm
• TTV:
• Nadi : 138 x/menit,
regular, lemah
• Pernafasan : 45 x/menit,
reguler
• Suhu : 37,7 oC
Pmx Penunjang
• Pmx DL
• Hemoglobin: 10.2 g/dL
• Leukosit: 18.190 /uL
• K: 2.3 mmol/L
• Na: 129 mmol/L
• Cl: 99 mmol/L
• Specific Gravity: 1.000
• Nitrit Urine: Positif

• Pmx UL
• Eritrosit: 5-10 plp
• Lekosit: 0-3 plp
• Sel Epitel: 0-4 plp
• Bakteri: Positif
JAZAKUMULLAH KHAIRAN
KATSIRAN
TERIMAKASIH