RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat keluhan serupa : disangkal

Kejang : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
ISK : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat keluhan serupa : disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Ayah dan ibu seorang pekerja swasta. Biaya kesehatan

menggunakan BPJS. Kesan ekonomi cukup.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN:
1. Prenatal
Anak kedua dengan G2P2A0, ANC teratur di dokter, tidak
ada keluhan selama hamil.
2. Natal
Lahir secara spontan, cukup bulan, BBL 3400 gram, PB 50 cm,
langsung menangis.
3. Postnatal
Setalah dilahirkan langsung rawat gabung
 RIWAYAT IMUNISASI
RIWAYAT NUTRISI: Jenis Jumlah Umur
Pasien sejak lahir mendapatkan asi ekslusif,
kemudian pemberian MPASI dimulai pada usia 8
bulan. Hepatitis B 4 kali 0,2,3,4 bulan
Hib 3 kali 2,3,4 bulan
RIWAYAT PERKEMBANGAN ANAK:
Anak dapat sudah bisa berbicara dengan Polio 4 kali 0,2,3,4 bulan
lancar, sudah bisa berjalan, berlari, dan BCG 1 kali 1 bulan
bermain dengan teman sebaya DPT 3 kali 2,3,4 bulan
Campak 1 kali 9 bulan
Kesan Perkembangan baik sesuai usia.
Kesan: Imunisasi dasar lengkap sesuai usia
 PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum: Cukup aktif
4. Status Antropometri
2. Kesadaran: Compos mentis
Usia: 5 tahun 0 bulan 25 hari
3. Tanda-Tanda Vital:
BB: 21 kg
a.Tekanan darah : 91/63 mmHg
TB: 98 cm
b.Nadi : 109 x/menit
c. RR : 20 x/menit
d. T : 36,5 oC
 STATUS
ANTOPOMETRI
Status Antropometri
Usia: 5 tahun 0 bulan 25 hari
BB: 21 kg
TB: 98 cm
BB / U
= 11,8 /14 x100%
= 84%
Kesan : gizi baik
TB / U
= 85 / 95 x100%
= 89 %
Kesan : perawakan baik
5. Status Generalisata
a. Kepala: mesocephal
b. Mata: konjungtiva anemis (-/-), refleks pupil (+/+), pupil isokor (+) mata
cekung (+/+)
c. Hidung: nafas cuping hidung (-), sekret (+/+), epistaksis (-/-)
d. Telinga: normotia
e. Mulut: bibir kering (-), sianosis (-)
f. tenggorok : tonsil T2-T2 , kripte melebar (+), dendrites (-), hiperemis (-)
g.Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-)
g. Thorax :
1) Pulmo
Inspeksi: retraksi (-), gerakan dada simetris
Palpasi: ICS tidak melebar, hemithorax dextra = sinistra
Perkusi: sonor
Auskultasi: SDV +/+, wheezing (-), ronkhi -/-, hantaran -/-

2) Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I - BJ II reguler, bising (-).
h. Abdomen
Inspeksi: datar, warna sama dengan warna kulit sekitar
Auskultasi: bising usus (+) normal
Perkusi: timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi: turgor kulit cukup, nyeri tekan epigastrium (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

Ekstremitas
Superior Inferior
Sianosis (-/-) (-/-)
Akral hangat (+/+) (+/+)

CRT <2”/<2” <2”/<2”

 PEMERIKSAAN PENUNJANG
HASIL SATUAN NILAI NORMAL

Hematologi

16-06-2022

Hemoglobin 13,2 g/dl 11,8 – 15,0

Hematokrit 38,1 % 33 - 45

Eritrosit 4,68 Juta/ul 3,8-5,8

Leukosit H 20,27 /ul 4500-13000

MCV 81,4 fL
80 – 100

MCH 28,2 fL
26 -34

MCHC 36,6 g/dL

32 - 36

Trombosit 324 /ul 154,000 –

442,000
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

RDW 13,8 % 11,5 – 14,5

MPV 8,9 fL 7,0 – 11,0

PLCR 15,1 %

Basofil 0,1 % 0–1

Neutrofil H 87,5 % 25-60

Limfosit 42,8 % 25 – 50

Monosit 5,5 % 1–6

S. Thypi O 42,8 negatif Negatif

S. Thypi H 5,5 negatif negatif

 Feses rutin
pemeriksaan hasil satuan Nilai normal Metode
Feses rutin
makroskopis
Warna Coklat Visual
Konsistensi Lembek Visual
Darah Negatif Negatif
Lendir Negatif Negatif Visual
Mikroskopis
Telur cacing Negatif Negatif
Amoeba Negatif Negatif
Eritrosit Negatif / LBP Negatif Mikroskopis
Leukosit Negatif /LBP Negatif Mikroskopis
Sisa makanan Positif Negatif
Lain-lain
Sudan III Negatif NEGATIF
Clini test (reduksi) negatif NEGATIF
 DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis Banding :

a. Ekstragastrointestinal
• ISK

b. Intragastrointestinal
• Gastroenteritis
• Thyphoid abdominalis
• Malasorbsi lemak
• Malasorbsi protein
 DIAGNOSIS

1. Diagnosis Klinis : gastroenteritis dehidrasi sedang, infeksi colitis

2. Diagnosis Perkembangan : Perkembangan sesuai usia
3. Diagnosis Gizi : gizi baik perawakan normal
4. Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap
 INITIAL PLAN
1. Initial Plan Diagnosa
• Sudan III , clini test
3. Initial Plan Monitoring
a. Keadaan umum
b. TTV ( TD, HR, RR, Suhu )

2. Initial Plan Terapi c. volume urin

Injeksi d. konsistensi feses

• Infus kae 3b 16 tpm
• Inj ceftriaxone 2x500 mg
• Inj Ranitidine 2x ½ ampule
• Inj ondansentrone 3x2mg

P.O
• Zinc syr 1x20 mg
• L Bio 2x1 sch
4. Initial Plan Edukasi
• Mengedukasi tentang penyakit yang di derita anaknya, pemberian obat selama
opname, menjelaskan prognosis penyakit
• Edukasi tentang perjalanan penyakit
• Edukasi untuk banyak minum