CASE BASED

DISCUSSION
KEPANITERAAN SMF ILMU KESEHATAN ANAK
RSI JEMURSARI SURABAYA

Oleh : Pembimbing :
Afira febriani s.w (6120020018) dr. Maretha Sukmawardhani, Sp. A
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS
• Nama : An. Aniq Shakila Wahyudi
• Jenis kelamin : Perempuan
• Usia : 1 tahun 10 bulan
• Alamat : Kendangsari vii, Surabaya
• No Rekam Medis :101322
Keluhan Utama : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :
Demam 5 hari naik turun. Meningkat ketika malam hari. Semakin hari suhu tubuh semakin
meningkat. Pasien mengalami Diare 4x/hari sejak pagi ini dengan kosistensi cair dengan ampas,
lendir, dan ada darah segar 1x. Waktu BAB anak menangis. Makan dan minum menurun. BAK
berkurang dan berwarna kuning pekat. Mual tanpa muntah, sesak-,
RPO :Paracetamol pukul 00.00
•Riwayat Penyakit Dahulu : bronkitis januari 2021
•Riwayat Keluarga : keluhan serupa -, alergi-
•Riwayat pekerjaan orang tua:
•Riwayat kehamilan : rutin kontrol saat kehamiolan
•Riwayat Persalinan : persalinan normal, BB 2.700 gr , PB 50 cm
•Riwayat Kelahiran : lahir cukup bulan
•Riwayat Tumbuh Kembang: :normal, mulai tengkurap usia 3 bulan
•Riwayat Makanan : ASI eksklusif sampai 6 bulan setelah itu MPASI bubur, setelah 6 bulan, ASI dan
MPASI diberikan jika anaknya mau kerena suka memilih-milih makanan, tidak mau
makan manis jadi dikasih singkong keju dan ubi goreng.
• Riwayat Imunisasi : lengkap
Riwayat Imunisasi Dasar
(0-11Bulan)
• 0-7 hari : Hep B
• 1 bulan : BCG, Polio (1)
• 2 bulan : DPT-HB-Hib (1), polio (2)
• 3 bulan : DPT-HB-Hib (2), polio (3)
• 4 bulan : DPT-HB-Hib (3), polio (4)
• 9 bulan : Campak
• PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tenang

Kesadaran : Compos mentis
GCS : 456
Berat badan : 11 Kg
Tinggi Badan : 100 cm
Tanda-Tanda Vital :
• Nadi : 120 x/menit (teratur)
• Pernafasan : 21x/menit
• Suhu : 37,8 ˚C
• TD : - mmHg
• P02 : 99
• Skala Nyeri :0
 Pemeriksaan fisik

• Kepala/Leher
• Bentuk : Normal
• A-/I-/C-/D-
• Rambut: Hitam
• Ubun-ubun : normal, tidak cekung
• mata cowong (-)
• mukosa mulut kering (+)
• lidah kotor (+)
• Pembesaran KGB (-)
• Pembesaran kelenjar troid (-)
 THORAKS
PARU

• Inspeksi : Bentuk dada normal, gerak napas simetris

• Palpasi : Simetris tidak ada bagian yang tertinggal
• Perkusi : Sonor
• Auskultasi : Vesikuler (+/+),Wh(-/-),Rh(-/-)
 JANTUNG

• Inpeksi : Normochest, ictus cordis tidak terlihat

• Palpasi : Ictus cordis teraba,
• Perkusi : batas jantung normal
• Auskultasi : S1/S2 tunggal reguler, murmur sistolik/diastolik(-), gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : normal , Massa (-)
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani 4 kuadran
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
 Ekstremitas

• Akral hangat kering merah + +

+ +
- -
• Oedema
- -

• Hematom (-), luka (-), Ulkus (-)

• CRT<2 detik
• Usia : 1 th 10 bln
• BB = 11 KG
• Tb = 100 cm
• BB/U =
0 sampai -2 SD = gizi
baik
• Usia : 1 th 10 bln
• BB = 11 KG
• Tb = 100 cm
• TB/U =
>3 SD = Perawakan
sangat tinggi
• Usia : 1 th 10 bln
• BB = 11 KG
• Tb = 100 cm
• BB/TB=
< - 3 SD (underweight)
STATUS GIZI
• BB/ U : 0 SD (Berat Badan ideal)
• PB/U : >3SD (Perawakan sangat tinggi)
• BB/PB: <- 3 SD (underweight)

• Anak 1 tahun 10 bulan dengan gizi baik, perawakan sangat tinggi dan
berat badan kurang.
PEMERIKSAAN PENUNJANG DL 21-08-2021
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 13,36 g/dL 10.5 - 15.0
leukosit 9,68 ribu /uL 4,7-17 rb/uL
Eritrosit 5,25 juta /uL 3.0– 5,3 Juta/uL
Hematrokrit 43,4 % 29-43%
Trombosit 337 ribu/ uL 200.000 – 600.000
Basofil 2,90 % 0-1 %
Neutrofil 43,88 % 25-60
Limfosit 41,73 % 25-50
Eosinofil 0,01 % 1-5
Monosit 11,48 % 2-8
MCV 82,8 fl 70-110
MCH 25,5 pg 24-38
MCHC 30,8 % 32-36
RDW-CV 12,5 % 11.5-14.5
MPV 6,902 fl 7.2 – 11.1
21/8/2021

Immuno serologi
SARS-CoV-2 Antibody Non Reaktif
OB Paratyphi B Negatif

OA Paratyphi A Negatif CRP Kwantitatif Positif = 8,7 mg/L

H Salmonela typhosa Negatif

Ig M Anti Salmonela Positif = 6
O Salmonela typhosa Negatif
Tgl 22 -08 - 2021

Feses Lengkap
Makroskopis
Warna Kuning Kehijauan
Konsistensi Lembek
Darah Negatif
Lendir Positif
Mikroskopi
Eritrosit 2-4
leukosit 2-4
Amuba Negatif
Kista Negatif
Telur Cacing Negatif
Urin lengkap Sedimen urin
Warna Kuning Eritrosit 0-1 Lp
Kejernihan Jernih
Leukosit 0-1 Lp
Glukosa Negatif
Epithel 0-1 Lp
Bilirubin Negatif
Ketone Negatif Kristal Negatif

Spesific gravity 1.005 Bakteri Negatif

Blood Negatif Cast Negatif
Protein Negatif
Jamur Negatif
Urobilinogen 3,2 mg/dl
Parasit Negatif
pH 8,0
Leukosit negatif
Nitrit negatif Tgl 22 -08 - 2021
 06/01/2021

Foto Thorax :

TRAKEA : normal, tidak ada deviasi

COR :
• Bentuk dan ukuran normal
THORAX :
• Tampak patchy infiltrate di suprahiller kanan dan kiri,
paracradial kanan
• Kedua sinus phrenicocostalis tajam
• Tulang dan soft tissue normal

Kesimpulan: Bronchopheneumonia
 TPL PPL Assesment Planning

Diagnostik Terapi Monitoring Edukasi

• Anak A usia 1 thn 1 • Demam Demam Tifoid + • Kultur • KAEN3B • Keluhan • Edukasi pada
bulan intermiten Diare + Dehidrasi feses -rehidrasi : 550 cc pasien orang tua untuk
• Demam naik turun, • Diare ringan-sedang • Serum dalam 3 jam • Tanda-tanda menjaga hygiene
naik pada malam hari, • Mual elektrolit -maintenance: 1050 cc/ dehidrasi (mencuci tangan
• Lidah kotor +
suhu tubuh meningkat DD: disentri, covid 24 jam • Tanda vital sebelum makan)
• Ig M anti
setia hari nya 19, • Inj. Kloramfenikol • SE • Membeli makanan
samonela + 6
• Diare 4x/hari, 150mg 4x1 selama • BB dan TB yang bersih
kosistensi cair sedikit • Diare akut
10 hari (tertutup)
• Makan minum
ampas, berlendir, dan • Paracetamol • ganti popok
menurun
terdapat darah segar 1 • Zinc 20 mg hingga sering untuk
x • Bak berkurang
10 hari menjaga kulit tetap
dan berwarna
• Makan minum • Lacto b bersih dan kering
kuning pekat
menurun • Kalori : 990
• Leukosit pada feses
• Bak berkurang dan kkal/hari
2-4
berwarna kuning pekat • Protein : 17,5 gr
• Eritrosit pada feses
• Mual • ASI tetap di
2-4
• ,minum paracetamol lanjutkan
• Ig M anti samonela
suhu nya turun tetapi • Makanan rendah
+6
naik lagi kemudian serat
• Lidah kotor +
• Mukosa bibir kering
• BB/TB : -3 SD
• Basofil 2,9%
• Monosit 11,48%
• MCHC 30,8%
 TPL PPL Assesment Planning
Diagnostik Terapi Monitoring Edukasi
• CRP Kwantitatif 8,7
mg/L
• Ig M anti samonela + 6
• Leukosit pada feses 2-
4
• Eritrosit pada feses 2-4
TPL PPL Assesment Planning
Diagnostik Terapi Monitoring Edukasi
JAZAKUMULLAH KHAIRAN
KATSIRAN