G1P0A0 HAMIL 34-35 MINGGU DENGAN

PARTUS PREMATURUS IMMINENS

JANIN TUNGGAL HIDUP PRESENTASI
KEPALA + ANEMIA RINGAN
Irene Regina Agustin, S.Ked
71 2021 074
 
Pembimbing:
dr. Kurniawan, Sp.OG(K), MARS
 Identifikasi

Identitas Pasien
Nama : Ny. L
Tanggal Lahir : 26 Februari 1995
Usia : 27 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Sabar Jaya RT 016, RW 003, Mariana, Banyuasin
Agama : Islam
MRS : Rabu, 28 Desember 2022, Pukul 10.00 WIB
No. RM : 63.26.48

2
Identitas Suami
Nama : Tn. R
Usia : 27 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Sabar Jaya RT 016, RW 003, Mariana, Banyuasin
Agama : Islam

3
 Anamnesis

Anamnesis dilakukan pada tanggal 29 Desember 2022.

A. Keluhan Utama
Hamil kurang bulan dengan keluhan rasa mules yang menjalar ke
pinggang
 

4
 Riwayat Perjalanan Penyakit

Os datang ke PONEK dengan keluhan mules yang menjalar ke pinggang sejak 11

jam SMRS. Keluhan juga disertai keluar lendir. Ke luhan ini baru pertama kali
dirasakan. Keluar air-air tidak ada. Os mengaku hamil kurang bulan dengan gerakan
janin masih dirasakan. Riwayat demam tidak ada. Riwayat keputihan tidak ada.
Riwayat post coital tidak ada. Riwayat terjatuh tidak ada. Riwayat urut tidak ada.
Riwayat perdarahan dalam kehamilan tidak ada.

5
Riwayat Penyakit Dahulu
Diabetes Melitus (-), Hipertensi sebelum kehamilan (-), Asma (-), Penyakit Jantung (-),
Penyakit Ginjal (-), Penyakit TBC (-), Penyakit Hepar (-), Alergi obat dan makanan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes Melitus (-), Hipertensi (-), Asma (-), Penyakit Jantung (-), Penyakit Ginjal (-),
Penyakit TBC (-), Penyakit Hepar (-), Alergi obat dan makanan (-)
Riwayat Menstruasi
Usia menarche : 14 Tahun
Siklus haid          : Teratur
Lama haid : 7 hari, 2-3x ganti pembalut
Keluhan saat haid : Dismenorea
HPHT : 3 Mei 2022
TP : 10 Februari 2023

Riwayat Perkawinan
Menikah : 1 kali, tahun 2022
Lama pernikahan : 8 bulan
Usia menikah : 27 tahun
 
Riwayat Kontrasepsi
Tidak ada
 
Riwayat ANC
Pemeriksaan kehamilan sebanyak 6 kali (4x di bidan, 2x di puskesmas)
Riwayat Kehamilan dan Persalinan

1. Hamil ini

8
 Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 50 kg
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 83 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernapasan : 21 x/menit, reguler
Suhu : 36,5 °C

9
Kepala : Normocephali, edema wajah (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) edema periorbital (-/-), mata cekung
(-/-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+)
Telinga : Nyeri tekan (-/-), Massa (-/-), serumen (-)
Hidung : Sekret (-), deviasi septum (-)
Mulut : Mukosa bibir kering (-), bibir pucat (-), tonsil (T1/T1), nyeri saat menelan (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), JVP 5-2 cmH2O.
Thorax : Inspeksi : simetris, retraksi intercostae(-)
Palpasi : stem fremitus (+/+) sama kanan dan kiri
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+) ronki (-/-) wheezing (-/-)
Cor : Inspeksi : ictus kordis tidak tampak
Palpasi : ictus kordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I/II (+/+) normal, regular, HR: 88 x/menit, murmur (-)
gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : perut membesar karena kehamilan, luka bekas operasi (-), linea nigra
(+), striae gravidarum (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : tidak dilakukan
Palpasi : hepar dan lien sulit dinilai
Genitalia : Bloody show (-), lesi (-), keputihan berbau (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema pretibial (-/-)
10
 Status Obstetrikus

Pemeriksaan Luar :
Leopold I : Teraba bagian lunak, tidak mudah digerakkan dan tidak melenting (kesan bokong),
TFU 4 jari di bawah proccesus xyphoideus, 27 cm dari symphysis pubis.
Leopold II : Teraba bagian keras, memanjang dan seperti papan (kesan punggung janin) di bagian
kanan perut Ibu dan bagian lunak yang kecil-kecil di bagian kiri perut ibu (kesan ekstremitas)
Leopold III : Teraba bagian janin bulat, keras dan melenting (kesan kepala)
Leopold IV : Konvergen
TBJ : 2170 gram
DJJ : 138 x/m
His : 2x/10’/20’’

11
 Pemeriksaan Dalam

Konsistensi : Lunak
Posisi portio : Medial
Pembukaan : 2 cm
Pendataran : 25%
Ketuban : Positif
Presentase : Kepala
Penunjuk : Belum dapat dinilai
Penurunan : Sudah masuk PAP
Molase :0

12
 Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi      
Darah Rutin
Hemoglobin 9.4 g/dL 12.0 – 14.0
Eritrosit 3.15 juta/uL 4.0-5.0
Hematokrit 28 % 35.0 – 47.0
Leukosit 14.5 ribu/uL 5 – 10.0
Trombosit 240 ribu/mm3 150 – 400
Hitung Jenis      
Basofil 0 % 0–1
Eosinofil 1 % 1–3
Batang 1 % 2-6
Segmen 85 % 50-70
Limfosit 10 % 20.0 – 40.0
Monosit 3 % 2–8
Laju Endap Darah 85 mm/jam <20
Golongan darah AB  
 
Rhesus Positif
Hemostasis      
Masa Pembekuan (CT) 10 menit < 15
Masa Perdarahan (BT) 3 menit <6
Kimia Klinik      
Glukosa Darah Sewaktu 85 mg/dl <180
Imunologi      
Antigen SARS-CoV-2 Negatif   Negatif
HBsAg Negatif   Negatif
Anti HIV      
Strategi satu Non reaktif   Non reaktif
Serologi      
CRP Kualitatif Negatif mg/dl  
TPHA Negatif

Pemeriksaan Laboratorium (28 Desember 2022, 11.58 WIB)

 Diagnosis Kerja

G1P0A0 hamil 34-35 minggu dengan PPI janin tunggal hidup presentasi kepala + anemia
ringan

15
 Tatalaksana

- Tirah baring / bedrest

- Observasi keadaan umum, tanda vital ibu, His, DJJ
- IVFD D5% 500 cc + 1 flash MgSO4 40% gtt 20x/ menit
- Pasang kateter urin
- Cek laboratorium darah lengkap, kimia darah, urin rutin, dan antigen SARS CoV-2, USG
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr / IV (skintest)
- Inj. Dexamethasone 2x6 mg / IV (selama 2 hari)
- Hystolan (Isoxsuprine HCl) 2x1 tab
- Transfusi PRC 1 kolf
- Rencana SC

16
Laporan Operasi

Nama Operator : dr. H. Didi Askari Pasaribu, Sp.OG(K)

Anestesi : dr. Rizky Novyanti Dani, Sp.An
Tindakan : Sectio Caesarea
Hari/Tanggal : Jum’at, 30 Desember 2022 pukul 10.00 WIB
Diagnosis pasca persalinan :P1A0 Post SC atas indikasi PPI
Keadaan Bayi :
Lahir neonatus mati pada pukul 10.23 WIB :
- Jenis Kelamin : Perempuan
- BB : 2.100 gram
- PB : 43 cm
- APGAR : 8/9

 
 Hari/ tanggal Follow Up
Kamis, 29 Desember S/ Perut mules
2022 Pukul 07.00 WIB O/
KU : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 85 x/menit
RR : 21 x/menit
T : 36,2 °C
DJJ : 135 x/m
VT : 2 cm
Hb : 9,4 g/dl

A/
G1P0A0 hamil 34-35 minggu dengan PPI janin tunggal hidup presentasi kepala + anemia
ringan
P/
- Observasi keadaan umum, tanda vital ibu, His, DJJ
- IVFD D5% 500 cc + 1 flash MgSO4 40% gtt 20x/ menit
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr / IV (skintest)
- Inj. Dexamethasone 2x2 amp / IV
- Hystolan 2x1 tab
- Transfusi PRC 1 kolf
- Rencana SC besok jam 10.00 WIB
 Hari/ tanggal Follow Up
Jum’at, 30 Desember S/ Nyeri luka operasi
2022 Pukul 14.00 WIB O/
KU : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 85 x/menit
RR : 21 x/menit
T : 36,6 °C
Luka operasi tenang
Kontrksi uterus baik
Hb post op : 10,2 g/dl

A/
P1A0 post sectio caesarea a/i PPI
P/
- Observasi keadaan umum, tanda vital
- IVFD RL 500 cc + 2 amp oxytocin gtt 20x/ menit
- Kateter menetap 24 jam
- Diet TKTP
- Mobilisasi bertahap
- ASI on Demand
Th/
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr / iv (skintest)
- Inj. Asam tranexamat 3x500 mg / iv
- Inj. Ketorolac 3x1 / iv
- Inf. Metronidazole 3x1 flash kocor
19
TERIMA KASIH