G5P3A1 HAMIL ATERM DENGAN KPSW

JANIN TUNGGAL HIDUP PRESENTASI

KEPALA

Oleh:
Fathia Azzahra, S.Ked
712023007

Pembimbing:
dr. Msy. Yenny Indriani, Sp.OG, MARS
 Status Pasien BST
1.1
Identifikasi

Identitas Pasien Identitas Wali Pasien

Nama : Ny. D Nama : Tn. D

Usia : 36 Tahun Usia : 42 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Buruh
Alamat : Jl. Ki Kemas Rindo Lr. Santai Alamat : Jl. Ki Kemas Rindo Lr.
Kertapati Santai Kertapati
No. Reg. RS : 55.68.36
MRS Tanggal : 08 Februari 2024 Pukul 14.30 WIB
 Status Pasien BST
1.2
Anamnesis

Autoanamnesis tanggal 08 Februari 2024

a Keluhan Utama

Hamil Cukup bulan dengan Perut mules mau melahirkan

dan keluar air-air
 Status Pasien BST

b Riwayat Perjalanan Penyakit

Pasien datang ke PONEK RSUD Palembang Bari pukul 14.30 WIB dengan keluhan mules mau
melahirkan sejak 4 jam SMRS. Perus mules menjalar ke pinggang. Keluhan disertai dengan
keluarnya air-air sejak 4 jam SMRS namun tidak disertai adanya darah lendir.
Riwayat demam disangkal. Riwayat pernah diurut disangkal. Riwayat trauma disangkal. Pasien
mengaku hamil cukup bulan anak ke 5 dan gerakan janin masih dirasakan.
1.2
Anamnesis

c Riwayat Penyakit Dahulu d Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Hipertensi : Tidak Ada Penyakit Hipertensi : Tidak Ada

Penyakit Diabetes Melitus : Tidak Ada Penyakit Diabetes Melitus : Tidak Ada

Penyakit Jantung : Tidak Penyakit Jantung : Tidak

Ada Ada

Penyakit Ginjal : Tidak Penyakit Ginjal : Tidak

Ada Ada

Asma : Tidak Asma : Tidak

Ada Ada

Alergi obat dan makanan : Tidak Alergi obat dan makanan : Tidak
e Riwayat Menstruasi g Riwayat Kontrasepsi
Menarche : 12 Tahun KB Implan
Siklus Haid : 28 Hari,
Lama Haid Teratur
Keluhan saat haid : ± 5 hari
Tidak ada h Riwayat ANC
HPHT
keluhan : 09 Mei 2023
TP : 16 Februari 2024 - 2x Ke Bidan
- 2x Ke dr. Sp.OG

f Riwayat Perkawinan i Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Menikah : 1 Kali 1. 2009/ Spontan di Bidan/ Laki-laki/2900g

Lama Pernikahan : 17 Tahun 2. 2010/Abortus/16 minggu
3. 2014/ Spontan di Bidan/Laki-laki/2700g
Usia Menikah : 19 Tahun 4. 2018/Spontan di Bidan/Laki-laki/2800g
5. Hamil ini
1.3
Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

- Keadaan umum : Tampak sakit

- Kesadaran sedang
- Tekanan darah : Compos mentis
- Nadi : 120/80 mmHg
- Pernafasan : 79x/menit
- Temperatur : 22 x/menit
- Berat badan sebelum hamil : 36,7
57 kgºC
- Berat badan sesudah hamil : 62 kg
- Tinggi badan : 155
cm
 Keadaan Spesifik

- Kepala : Normocephali
- Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema periorbital (-/-), pupil
isokor, reflek cahaya (+/+)
- Telinga : Sekret (-/-)
- Hidung : Simetris, sekret
(-) : Mukosa bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-), atrofi papil lidah
- Mulut (-)
- Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar thyroid (-)
- Thorax : - Palpasi
Inspeksi: :Stem
simetris, retraksi
fremitus (-)sama kanan dan kiri
(+/+)
- Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
- Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
 Keadaan Spesifik

-
Cor -
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
- Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II (+/+) normal,
reguler, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen : Sesuai status obstetrikus
- Ekstremitas : Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-), CRT <2
detik
 Status Obstetri
Pemeriksaan Luar

- Inspeksi : Cembung, Linea Nigra (+), Striae Gravidarum

- Leopold I (+)
: Teraba bagian lunak, tidak melenting, kurang
bulat kesan bokong. TFU 3 jari dibawah ­proc.
Xyphoideus (28 cm)
- Leopold II : Teraba bagian keras memanjang di perut kanan
ibu kesan punggung dan teraba bagia kecil-kecil
di perut kiri ibu kesan ekstremitas.
 Status
Pemeriksaan Obstetri
Luar
- Leopold III : Teraba bagian keras, bulat dan melenting,
kesan kepala.
- Leopold IV : Divergen (Sebagian kecil masuk PAP)

- DJJ : 142x/menit
- HIS : 2x/10’/20”
- TBJ : (28-11) x 155 = 2.635 gram
 Status Obstetri
Pemeriksaan Dalam

- Konsistensi Portio : Lunak

- Posisi Portio : Medial
- Pembukaan : 4 cm
- Pendataran : 60%
- Ketuban : (-)
- Presentase : Kepala
- Penunjuk : UUK
- Hodge : Hodge III
- Molase :0
 1.4 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hemoglobin 12,1 g/dl 12-16 g/dl
Pemeriksaan Penunjang Hematokrit 36 % 37-47 %
Jumlah Trombosit 323 ribu/uL 150-400 ribu/uL

Laboratorium (06 Februari 2024) Jumlah Leukosit 12.0 ribu/uL 4,2-11,0 ribu/uL
Basofil 0% 0-1 %
Eusinofil 0% 1-3 %
Neutrofil 72 % 40-60 %
Limfosit 22 % 20-50 %
Monosit 5% 2-8 %
Golongan Darah O
Rhesus Positif
Masa Pembekuan/CT 10 menit <15 menit
Masa Perdarahan/BT 3 menit <6 menit
HbsAg Negatif Negatif
Glukosa Darah Sewaktu 106 mg/dl 70-140 mg/dl
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
IMUNOLOGI
Pemeriksaan Laboratorium
HBsAG Negatif Negatif
Laboratorium (06 Februari 2024) ANTI HIV
Strategi Satu NON REAKTIF Non Reaktif
SEROLOGI
Sifilis Non Reaktif Non Reaktif
CRP Kualitatif Negatif Negatif
1.5 Diagnosis Kerja

G5P4A1 Hamil Aterm dengan K PS W Inpartu Janin

Tunggal Hidup Presentasi Kepala

1.6 Penatalaksanaan
- Observasi keadaan umum, TVI, DJJ dan HIS
- Cek laboratorium darah rutin dan urin rutin
- IVFD RL gtt 20 x/menit
- Inj. Ampicilin 3x10 mg/IV
- Rencana parrtus spontan
- Evaluasi kemajuan persalinan dengan partograf WHO.
 Sabtu 02
Desember
1.7 2023
S/ Mules mau melahirkan
Pukul O/ KU: Tampak sakit sedang Vaginal Toucher
23.00 WIB Kesadaran: Compos mentis Konsistensi portio: lunak
TD: 160/110 mmHg Posisi portio: medial
Nadi: 88 x/menit Pembukaan: 8 cm
Follow Up RR: 24 x/menit Pendataran 80%
Sebelum Partus Temp: 37,0 C Selaput ketuban: utuh
TFU: 32 cm Presentase: kepala
HIS: 4x/10’/40” Petunjuk: UUK
DJJ: 138 x/menit Penurunan: Hogde III
Leopold I: Bokong Molase: 0
Leopold II: Kanan: Punggung, Kiri:
Ekstremitas
Leopold III: Kepala
Leopold IV: Divergen
A/ G3P2A0 hamil aterm dengan PEB inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup
presentasi kepala
P/ -Observasi KU, TVI, DJJ dan HIS
-IVFD RL 500 cc gtt 20 x/menit
-Rencana partus spontan
-Evaluasi kemajuan persalinan dengan patograf WHO
1.8 Laporan Persalinan

Nama Bidan : Bidan beta

Nama tindakan: partus spontan
Catatan persalinan:
Pada tanggal 08 Februari 2024, pukul 15.40 WIB lahir spontan
hidup neonatus berjenis kelamin perempuan, berat badan lahir 2600
gram, panjang badan 48 cm, dan APGAR score 8/9. gerakan aktif,
reflek hisap (+), anus (+), kelainan (-), plasenta lahir spontan dan
lengkap

1.9 Diagnosis Pasca Persalinan

P4A1 Post partus spontan dengan KPSW

 Minggu 03
2.0 Demseber
S/ Tidak ada keluhan
2023
Pukul O/ KU: Baik
07.00 WIB Kesadaran: Compos mentis
TD: 140/100 mmHg
Follow Up Nadi: 88 x/menit
Post Partus RR: 24 x/menit
Temp: 37,0 C
TFU: 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus (+) baik
Lochea rubra (+)
A/ P3A0 post partus spontan dengan PEB hari pertama
P/ -Observasi KU, TVI, dan Perdarahan Th/
-IVFD RL 500 cc gtt 20 x/menit -Cefadroxil tab 3x500 mg/PO
-Cek Hb post partus -Asam mefenamat 3x500 mg/PO
-Diet TKTP -Tablet tambah darah 1x1/PO
-Mobilisasi dini
-Asi on demand
-Latihan berkemih
 Minggu 04
2.0 Demseber
S/ Tidak ada keluhan
2023
Pukul O/ KU: Baik
07.00 WIB Kesadaran: Compos mentis
TD: 130/90 mmHg
Follow Up Nadi: 84 x/menit
Post Partus RR: 24 x/menit
Temp: 36,5 C
TFU: 3 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus (+) baik
Lochea rubra (+)
Hb post partus: 11,2 gr/dl
A/ P3A0 post partus spontan dengan PEB hari kedua
P/ -Observasi KU, TVI, dan Perdarahan Th/
-Diet TKTP -Cefadroxil tab 3x500 mg/PO
-Mobilisasi dini -Asam mefenamat 3x500 mg/PO
-Asi on demand -Tablet tambah darah 1x1/PO
-Latihan berkemih
-Rencana pulang hari ini
THANK YOU