Laporan Kasus

G3P1A1 hamil 26 minggu dengan Hemoroid Interna

grade IV, Hematoschezia, dan Anemia

Pembimbing :
dr. H. Zaenal Arifin, SpB.
Pendamping :
dr. Maria Ulfa

Disusun oleh:
dr. Apriana Bekti Puspitasari
Dokter internsip

RSI PKU MUHAMMADIYAH

PEKAJANGAN PEKALONGAN
2023
 BORANG PORTOFOLIO

Nama Peserta : Apriana Bekti Puspitasari,dr.

Nama Wahana : RSI PKU Muhammadiyah Pekajangan Pekalongan

Topik : G3P1A1 hamil 26 minggu dengan Hemoroid Interna grade IV, Hematoschezia, dan
Anemia
Tanggal Kasus : 09 Juli 2023
Nama Pasien : Ny. EYS No RM : 388553
Tanggal Presentasi : 28 Juli 2023 Nama Pembimbing : Zainal Arifin,dr.Sp.B.
Nama Pendamping : Maria Ulfa,dr.
Tempat Presentasi : Poli bedah RSI PKU Muhammadiyah Pekajangan Pekalongan
Obyektif Presentasi :
√Keilmuan Ketrampilan Penyegaran √TinjauanPustaka
√Diagnostik √Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja √Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Tujuan: diagnosis,manajemen,prevensi
Bahan Bahasan : √TinjauanPustaka Riset √Kasus Audit
CaraPembahasan: Diskusi √Presentasi dan diskusi Email Pos

Pekalongan, 28 Juli 2023

DPJP Pendamping

Dr. H. Zainal Arifin Sp.B dr. Maria Ulfa

 BAB I
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Ny.EYS

Umur : 32 tahun

Status : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Watusalam RT 016/RW 008, Kecamatan Buaran

Suku Bangsa : Jawa

Tanggal Masuk RSI : 09 Juli 2023 Jam 10.42

II. ANAMNESIS

Dilakukan Autoanamnesis pada tanggal 09 Juli 2023, jam 10.42 WIB.

1. Keluhan Utama:

Benjolan di anus

2. Keluhan Tambahan:

Tidak ada

3. Riwayat Perjalanan Penyakit:

Pasien datang ke IGD RSI Pekajangan dengan keluhan terdapat keluar

1
 benjolan di anus tidak dapat dimasukkan sejak pagi ini. Sudah 2 minggu ini pasien
sering BAB darah, menetes seperti darah segar. Pasien sudah pernah di diagnosis
hemoroid sejak usia 15 tahun, 4 tahun lalu pasien pernah ke poli dr. Zaenal Sp. B
dengan hemoroid interna grade 4 tetapi pasien rawat jalan dengan obat-obat an dan
reduksi karena pasien sedang hamil. Saat ini pasien sedang hamil 26 minggu
Pasien memiliki riwayat SC pada kehamilan kedua karena hemoroid.

4. Riwayat Penyakit Dahulu:

- Hipertensi : Tidak Ada

- DM : Tidak Ada

- Asma : Tidak Ada

- Gastritis : Tidak Ada

- Alergi Obat : Tidak Ada

- Vertigo : Tidak Ada

5. Riwayat Penyakit Keluarga:

- Hipertensi : Tidak Ada

- Kencing Manis : Tidak Ada

- Asma : Tidak Ada

- Gastritis : Tidak Ada

- Alergi Obat : Tidak Ada

- Trauma : Tidak Ada

2
III.Status Presenst

Status umum tanggal 09 Juli 2023

 Keadaan umum : baik

 Kesadaran : compos mentis

 Tanda-tanda vital :

TD: 98/67 N: 101x /menit RR: 20x/menit S: 36,8oC

 Kepala : normocephali

 Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-

 Telinga : normotia, tidak ada sekret, membran timpani utuh, refleks cahaya +

 Hidung : normosepta, tidak ada deviasi, tidak ada sekret

 Tenggorokan : T1-T1, faring tidak hiperemis

 Gilut : baik

 Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar dan tidak teraba benjolan

 Thorax :

Paru-paru :

Inspeksi : Simetris (+), retraksi dada (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor di paru kiri dan kanan
Auskultasi : suara nafas vesikuler, rh -/- whz-/-

Jantung :

Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak terlihat

Palpasi :Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula kiri, kuat
angkat,reguler

Perkusi :Batas atas Kiri kanan

Auskultasi: BJ I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-)

3
  Abdomen :
Inspeksi : Pembesaran perut sesuai usia kehamilan, tidak ada strie dan terdapat
luka bekas operasi
Auskultasi : DJJ 140x/menit
Perkusi : (-)
Palpasi :
 Leopold I : ballotement (+), TFU 25 cm
 Leopold II : (-)
 Leopold III : (-)
 Leopold IV : (-)

 Genitalia : Wanita
tidak dilakukan pemeriksaan

 Status Lokalis Bedah

Regio Anus : Terlihat benjolan keluar dari lubang anus dengan ukuran 8cm,
nyeri tekan (+), irreversible (+).

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Angka Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 8,4 gr/dl 11,7-15,5

Leukosit 16.100 /uL 3.600-11.000

Trombosit 419.000 /uL 150.000-440.000

Hematokrit 26 % 35-47

LED 1 jam 21 Mm/jam 0-10

LED 2 jam 46 Mm/jam 0-10

Eosinofil 1 % 2-4

Basofil 0 % 0-1

4
 Limfosit 14 % 25-40

Neutrofil Batang 0 % 3-5

Neutrofil Segmen 81 % 50-70

Monosit 4 % 2-8

V. Resume

Telah diperiksa seorang wanita berusia 32 tahun G3P1A1 hamil 26 minggu

dengan keluhan keluar benjolan pada anus. Keluhan dirasakan sejak usia 15 tahun,
tetapi keluar benjolan di anus tidak dapat dimasukkan sejak pagi ini dan sudah 2
minggu ini pasien sering BAB darah, menetes seperti darah segar. Pada status lokalis
region anus terlihat benjolan keluar dari lubang anus dengan ukuran 8cm, nyeri tekan
(+), irreversible (+). Pada hasil lab tanggal 09/07/2023 didapatkan Hb 8,4.

VI. Diagnosis Kerja

G3P1A1 hamil 26 minggu dengan hemoroid interna grade IV, hematoscezhia

dan anemia

VII. Penatalaksanaan

Advice dr Zainal Arifin Sp.B

 Tranfusi PRC 2 kolf

 Inf RL/NaCL 30 tpm makro

 Inj Asam tranexamat 3x1 amp

 Inj Ketorolac 3x1 amp K/p

 Anti hemoroid supp 2x1

 Salep boraginol

 PO : Prenamia caps 2x1, Anadium 2x2

5
6
 Bab II
Tinjauan Pustaka

I. Pendahuluan

Penyakit hemoroid adalah salah satu gangguan jinak yang paling umum pada
saluran pencernaan bagian bawah. Hemoroid terdiri dari pembuluh darah, jaringan ikat, dan
sejumlah kecil otot. Struktur vaskular dalam bantal ini membantu mempertahankan
kontinensia anus dengan mencegah kerusakan pada otot sfingter.

II. Anatomi

Hemoroid adalah struktur anatomi normal yang terletak di saluran anus. Kondisi
ini akan menjadi masalah jika terjadi pembengkakan, menyebabkan gatal, sakit dan / atau
pendarahan. Hemoroid internal timbul dari pleksus hemoroid internal, sedangkan hemoroid
eksternal muncul dari pleksus hemoroid eksternal. Batas anatomi yang membagi hemoroid
internal dan eksternal disebut linea dentata. Pleksus hemoroid internal disuplai oleh arteri
hemoroid superior dan arteri hemoroid media, sedangkan pleksus hemoroid eksterna
disuplai oleh arteri hemoroid inferior.
Pada pleksus hemoroid internal normal terdapat penonjolan mukosa anal yang
dikenal sebagai bantal anal. Bantal anal ini terdiri dari otot dan serat elastis dengan
pembuluh darah yang membesar dan menggembung di sekitar jaringan pendukung yang
ada di saluran anus.
Di dalam setiap bantal anal, terdapat pleksus hemoroidalis yang dibentuk langsung
antara cabang terminal dari arteri dan vena rektalis superior, media, atau inferior. Di dalam
pleksus hemoroidalis, terdapat beberapa struktur seperti sfingter yang dibentuk oleh media
tunika pembuluh vena yang tebal dan mengandung 5-15 lapisan halus sel-sel otot yang
memfasilitasi drainase vena. Terdapat tiga bantal anal utama yang terletak di anterior
kanan, posterior kanan, dan lateral kiri. Bantal anal tersebut termasuk jaringan pembuluh
darah dari anastomosis arteriovenosa yang disuplai oleh cabang arteri hemoroidalis superior
7
 dan inferior dan didrainase oleh cabang-cabang dari vena hemoroidalis superior, media, dan
inferior dengan beberapa kontribusi dari arteri hemoroidalis inferior.

Gambar 1. Anatomi rektal

III. Patofisiologi Hemoroid

Patofisiologi yang tepat dari hemoroid masih belum diketahui. Namun, saat ini
dianggap bahwa hemoroid dihasilkan dari bantal anal yang tidak normal dan padat.
Konsep pembentukan hemoroid diperoleh dari pergeseran bantal anal dan prolaps
rektum. Selain itu, kelainan vaskular juga berkontribusi pada perkembangan perubahan
patologis dan kejadian hemoroid.
Mekanisme patofisiologi hemoroid telah dideskripsikan sebagai disintegrasi
atau kerusakan jaringan pendukung perianal yang mana kerusakan jaringan pendukung
ini akan menyebabkan pergeseran bantal anal. Struktur dasar dari jaringan pendukung
perianal adalah serat elastis, kolagen, dan ligamentum treitz. Serat elastis memberikan
elastisitas pada bantal anal, sementara kolagen dan otot polos sebagai kekuatan
tariknya. Pergeseran bantal anal dapat membahayakan drainase vena yang mengarah ke
venodilatasi pleksus hemoroidalis.
Prolaps rektum dapat mengganggu fiksasi jaringan pendukung bantal anal ke
dinding rektum. Prolaps rektum internal dengan derajat tinggi biasanya menyebabkan
beberapa gejala, seperti tegang dan terlalu sering BAB. Hal tersebut yang dapat
mengakibatkan terjadinya prolaps hemoroid.
Kelainan vaskular dan disregulasi vaskular di daerah bantal anal mungkin
berhubungan dengan pembentukan hemoroid. Beberapa mekanisme bertanggungjawab

8
 atas aliran darah anorektal. Ketidakseimbangan antara zat vasokonstriktor dan
vasodilator menyebabkan disregulasi vaskular. Pada orang dengan hemoroid, aliran
darah arteri rektum superior yang memasok bantal anal secara signifikan lebih tinggi
dibandingkan orang normal. Hipertensi vena pleksus hemoroidalis yang mungkin
disebabkan oleh drainase vena yang tidak mencukupi bisa menjadi penyebab lain
pembentukan hemoroid. Peningkatan tekanan yang lama pada pleksus hemoroidalis
dapat merusak dinding pembuluh darah dan mempengaruhi pembentukan hemoroid.
Peningkatan tekanan intraabdomen dapat mempengaruhi drainase pleksus
hemoroidalis sehingga mengakibatkan pembengkakan vena bantal anal dan
mempengaruhi pembentukan hemoroid. Beberapa kondisi terkait peningkatan tekanan
intraabdomen adalah kehamilan, konstipasi, batuk kronis, obesitas, olahraga berat, dan
angkat berat.

IV. Etiologi Hemoroid

Penyebab hemoroid juga belum diketahui secara pasti. Namun, kehamilan,
konstipasi, usia dan pekerjaan telah terlibat dalam etiologi hemoroid.
Pada wanita hamil, hemoroid dapat disebabkan oleh karena peningkatan
tekanan intraabdomen. Selain itu, meningkatnya kadar hormon progesteron selama
kehamilan juga menjadi salah satu penyebab terjadinya hemoroid. Peningkatan tekanan
intraabdomen selama kehamilan akan menyebabkan terjadinya pelebaran vena
hemoroidalis dan dapat memicu terjadinya hemoroid. Tingginya kadar hormon
progesteron selama kehamilan akan menyebabkan otot-otot berelaksasi untuk memberi
tempat janin berkembang. Relaksasi otot ini juga mengenai otot usus sehingga akan
menurunkan motilitas usus dan berkontribusi terhadap kejadian hemoroid.
Konstipasi adalah kelainan pada saluran pencernaan yang dapat menyebabkan
sulit BAB yang disertai rasa sakit dan kaku. Hal ini disebabkan oleh tinja yang kering
dan keras yang menumpuk pada kolon karena absorpsi cairan yang berlebihan.
Diperlukan waktu mengejan yang lebih lama saat terjadi konstipasi. Tekanan yang keras
saat mengejan ini yang dapat mengakibatkan trauma berlebihan pada pleksus
hemoroidalis sehingga menyebabkan hemoroid. Pada populasi barat, konstipasi diyakini
sebagai penyebab utama perkembangan hemoroid atau faktor yang memperburuk gejala
akut hemoroid karena peningkatan tekanan intraabdomen mengganggu drainase vena
pelvis yang menyebabkan kongesti pleksus hemoroidalis.
9
 Kelompok usia muda lebih rentan terkena hemoroid. Seiring perkembangan
zaman, pola konsumsi serat masyarakat semakin berkurang terutama di usia produktif
atau antara 21-30 tahun. Suplementasi serat telah memungkinkan pasien untuk BAB
tanpa mengejan jika mereka relatif konsitpasi. Hal itu berfungsi untuk meningkatkan
curah tinja dan mengurangi frekuensi gerakan usus. Apabila konsumsi serat kurang,
massa feses menjadi terlalu sedikit untuk dapat didorong keluar oleh gerak peristaltik
usus. Akibatnya dapat menyebabkan sulit BAB sehingga perlu usaha mengejan saat
mengeluarkan feses. Hal ini menyebabkan peningkatan tekanan di pembuluh darah di
daerah anus, yaitu pleksus hemoroidalis menjadi merenggang sehingga terjadi hemoroid.
Jenis pekerjaan, seperti kurangnya aktivitas fisik merupakan salah satu faktor
risiko terjadinya hemoroid. Kurangnya aktivitas fisik, seperti duduk terlalu lama dapat
meningkatkan risiko pembekuan terhadap pembuluh vena dalam hingga dua kali lipat.
Biasanya pembekuan darah terjadi pada bagian betis bahkan bisa terjadi dibagian saluran
pencernaan bawah. Jika pembekuan ini tidak dicairkan dengan obat pengencer darah,
maka akan terjadi hematoma yang dapat mengganggu aliran darah. Jika hal ini terjadi
pada anus, maka terjadilah hemoroid.

V. Klasifikasi Hemoroid
Secara umum hemoroid diklasifikasikan menjadi tiga kelompok berdasarkan
lokasinya, yaitu tipe eksternal, internal, dan campuran.

Hemoroid eksternal terletak di bawah linea dentata dan berkembang dari

ektoderm secara embrionik. Mereka ditutupi dengan anoderm yang terdiri dari epitel
skuamosa dan dipersarafi oleh saraf somatik yang memasok kulit perianal yang demikian
dapat menghasilkan rasa sakit. Hemoroid eksternal berasal dari pleksus hemoroidalis

10
inferior dan dapat menjadi trombosis atau ulserasi, biasanya dikenal sebagai skin tag
perianal.
Hemoroid internal terletak di atas linea dentata dan berasal dari endoderm.
Mereka ditutupi oleh epitel kolumnar, dipersarafi oleh serabut saraf visceral dan dengan
demikian tidak dapat menyebabkan rasa sakit. Hemoroid internal lebih lanjut
dikelompokkan berdasarkan ukuran dan gejala klinis.

Klasifikasi hemoroid internal:

a) Pada hemoroid internal derajat satu, bantalan anus berdarah, tetapi tidak
prolaps. Mukosa hampir tidak berkembang, namun dengan mengejan yang
parah, mereka mungkin terjebak oleh penutupan sfingter anal. Selanjutnya,
kongesti vena terjadi sesekali yang mengakibatkan ketidaknyamanan dan/
atau perdarahan.
b) Pada hemoroid internal derajat dua, bantalan anus prolaps melalui anus saat
mengejan dan berkurang secara spontan. Lebih lanjut menonjol di mukosa
dan dengan demikian keluhan benjolan jelas, tetapi ini menghilang secara
spontan dan cepat setelah BAB kecuali terjadi trombosis.

11
 c) Pada hemoroid internal derajat tiga, bantalan anus prolaps hingga melewati
anus saat mengejan dan membutuhkan reduksi manual. Terlihat pada
penyakit hemoroid kronis di mana prolaps yang persisten menghasilkan
dilatasi sfingter anal. Hemoroid menonjol dengan provokasi minimal dan
biasanya memerlukan penggantian manual.
d) Pada hemoroid internal derajat empat, prolaps tetap keluar setiap saat dan
tidak dapat direduksi. Biasanya menonjol sepanjang waktu kecuali jika
berbaring atau mengangkat kaki dari tempat tidur. Pada hemoroid derajat
keempat ini, linea dentata juga membesar dan ada komponen eksternal
variabel yang terdiri dari kulit perianal permanen yang berlebihan.

Hemoroid campuran adalah kombinasi dari lesi internal dan lesi eksternal.
Hemoroid campuran timbul di atas maupun di bawah linea dentata dan memiliki
karakteristik dari hemoroid internal maupun hemoroid eksternal. Sementara itu, tidak ada
penggolongan hemoroid eksternal dan campuran yang digunakan secara klinis.

VI. Gejala dan tanda hemoroid

Tanda dan gejala hemoroid dinilai menggunakan frekuensi yang dilaporkan dari
5 gejala, yaitu perdarahan, rasa nyeri, prolaps, gatal, dan keluarnya lendir.
Perdarahan adalah gejala paling umum dari penyakit hemoroid dan biasanya
paling awal dalam perkembangannya. Namun, perdarahan tidak selalu menjadi ketetapan
awal kejadian hemoroid.
Nyeri jarang terjadi pada hemoroid meskipun derajatnya sangat parah dalam hal
perdarahan dan prolaps. Namun, ketika ada keluhan sakit atau nyeri anal yang signifikan,
etiologi lain seperti fisura ani. Adanya tumpukan trombosis, eksternal atau internal,
menunjukkan bahwa nyeri rektum terkait erat dengan hemoroid.
Prolaps hemoroid berada di bawah kulit di sekitar anus. Hemoroid yang
membesar secara perlahan dapat menonjol keluar dan menimbulkan prolaps. Pada tahap
awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan
setelah defekasi. Pada derajat hemoroid internal yang lebih lanjut, penonjolan perlu
didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus. Pada derajat
akhir, penonjolan berlanjut menjadi prolaps yang menetap dan tidak dapat didorong
masuk kembali.

12
 Keluarnya lendir dari anus dapat disebabkan oleh karena hemoroid internal yang
ditutupi oleh mukosa. Hal tersebut dapat menyebabkan ketidaknyamanan karena
mengotori pakaian dalam. Skin tag juga sering menjadi sumber ketidaknyamanan. Ketika
skin tag menjadi besar dan fibrotik, kemungkinan hal ini adalah hasil dari prolaps
hemoroid yang mana penderita dapat merasakan adanya masalah kebersihan anal,
ketidaknyamanan anal, atau pruritus yang mungkin berkorelasi.

VII. Diagnosis Hemoroid

Diagnosis hemoroid bergantung pada riwayat menyeluruh dan pemeriksaan fisik
yang memadai termasuk pemeriksaan colok dubur dan anoskopi. Secara umum hemoroid
internal tingkat rendah tidak menyakitkan atau teraba.
Jika pemeriksaan colok dubur mengidentifikasi lesi teraba, penyakit lain seperti
anorektal neoplasma harus menjadi perhatian. Setelah pemeriksaan colok dubur,
anoskopi harus dilakukan untuk mengevaluasi jumlah, alokasi, luasnya hemoroid
internal, dan untuk menentukan apakah itu terkait dengan perdarahan atau trombosis.

VIII. Tatalaksana Hemoroid

Tatalaksana hemoroid Dalam memilih pengobatan untuk hemoroid, seseorang
harus mempertimbangkan tingkat penyakit dan tingkat keparahannya, dampaknya pada
kualitas hidup, tingkat rasa sakit yang ditimbulkannya, kemungkinan patuh pada
pengobatan, dan pilihan penderita. Pilihan pengobatan dapat secara luas dipisahkan
menjadi gaya hidup, medis, rawat jalan, dan bedah.
Dalam kebanyakan kasus, faktor pencetus utama kejadian hemoroid adalah gaya
hidup. Oleh karena itu, langkah-langkah gaya hidup yang tepat harus direkomendasikan
pada semua pasien baik sebagai pengobatan primer ataupun untuk mengurangi risiko
kekambuhan pada mereka yang membutuhkan intervensi lebih lanjut. Selain itu juga
disarankan untuk mengonsumsi lebih banyak serat dalam makanan dan meningkatkan
asupan cairan oral dengan tujuan untuk mengurangi kostipasi, mengejan, dan kebiasaan
buang air yang buruk.
Ada beberapa obat hemoroid topikal yang dijual bebas. Ini dapat memberikan
kelegaan sementara karena dapat memudahkan penderita membeli bebas. Namun,
sebagian besar belum dipelajari untuk efektivitas atau keamanan untuk penggunaan
jangka panjang, di antaranya adalah astringen, dekongestan (fenilefrin), kortikosteroid,

13
dan anestesi topikal. Resep obat bebas hemoroid paling sering menggabungkan dua atau
lebih bahan-bahan tersebut. Suplemen yang mengandung bioflavonoid, misalnya
hidrosmin, diosmin, hesperidin, rutosides yang secara umum digunakan untuk
menghilangkan gejala hemoroid. Meskipun bioflavonoid dapat mengurangi perdarahan,
pruritus, kebocoran tinja, serta menyebabkan keseluruhan perbaikan gejala. Namun,
sebagian besar penelitian bioflavonoid tidak disetujui oleh Administrasi Makanan dan
Obat Amerika Serikat untuk pengobatan hemoroid.
Perawatan bedah termasuk dalam tiga kategori utama, yaitu bedah eksisi formal,
stapled hemorrhoidopexy yang dikenal sebagai Procedure for Prolapsed Hemorrhoids
(PPH), dan Hemorrhoidal Artery Ligation (HAL) juga dikenal sebagai Dopplerguided
Hemorrhoidal Artery Ligation (DGHAL). Pembedahan eksisi melibatkan pemotongan
komponen eksternal hemoroid bersama dengan pedikel vaskularnya. Ini paling sering
dilakukan dengan menggunakan teknik terbuka atau tertutup di mana bagian proksimal
dari pedikel vaskular dijahit dan dibagi setelah pembedahan dilakukan dengan gunting
atau diatermi. Teknik ini juga dapat dilakukan dengan perangkat energi yang dapat
menyegel dan membagi pedikel vaskular tanpa perlu dijahit. Teknik PPH ini
menggunakan alat stapel melingkar untuk reseksi cincin mukosa berlebihan dari atas
pleksus hemoroid. Teknik ini memiliki efek mengangkat prolaps hemoroid dan
memposisikan lebih tinggi di atas saluran anal dan juga menyebabkan beberapa derajat
gangguan pada suplai darah ke hemoroid. HAL adalah prosedur yang relatif baru yang
mengganggu suplai darah ke bantal hemoroid dengan menjahit ligasi cabang arteri
hemoroid distal menggunakan panduan doppler. Teknik itu dilakukan menggunakan
peralatan khusus yang menggabungkan proktoskop yang dimodifikasi dengan probe doppler.

14
 Daftar Pustaka

1. Abdel, Younus, dkk. 2021. "Screening and Prevalence of Internal Hemorrhoids in

Patients Undergoing Flexible Colonoscopy". The Egyptian Journal of Hospital Medicine,
85(1), p.3474. Available from: https://ejhm.journals.ekb.eg/.
2. Ali,and Shoeb. 2017. "Study of risk factors and clinical features of hemorrhoids".
International Surgery Journal, 4(6), p.1936.
3. Amarprakash, Anaya, dkk. 2019. "A Comprehenssive Review on Management of
Hemorrhoids (Gudarsha) - an Integrated Approach". International Journal of Research -
GRANTHAALAYAH, 7(7), pp.310–320.
4. Apriza, Abdullah, dkk. 2022. "Jurnal Kesehatan Saintika Meditory Jurnal Kesehatan
Saintika Meditory". Jurnal Kesehatan Saintika Meditory, 2(4657), pp.62–72.
5. Butar - Butar, Tarigan, dkk. 2020. "Karakteristik Penderita Hemoroid dari Hasil
Pemeriksaan Kolonoskopi di RSUD Dr. Pringadi Medan". Jurnal Kedokteran Methodist,
13(1), pp.21–25.
6. Cengiz and Gorgun. 2019. "Hemorrhoids: A range of treatments". Cleveland Clinic
Journal of Medicine, 86(9), pp.612–620.
7. Cohee, Hurff. dkk. 2020. "Benign anorectal conditions: Evaluation and management".
American Family Physician, 101(1), pp.24–33.
8. Cruz and Sentovich. 2020. "Anorectal". In: A Lange Medical Book Current Diagnosis
and Treatment Surgery Fifteenth Edition. 15th ed. p.746. Davis, Lee-Kong, dkk. 2018.
The American Society of colon and rectal surgeons clinical practice guidelines for the
management of hemorrhoids. Diseases of the Colon and Rectum, 61(3), pp.284–292.

15
16