PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG I
Jalan Raya Rejosari Bojong KodePos 51156 Telp. (0285) 4483022
Email:bojongsatukabpkl@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BOJONG I

NOMOR : 820/ /2023

TENTANG

PENETAPAN INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS BOJONG I

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS BOJONG I,

Menimbang : a. bahwa Puskesmas merupakan fasilitas Pelayanan tingkat

pertama yang bertanggung jawabmenyelenggarakan
Upaya Kesehatan Perseorangan dan Upaya Kesehatan
Masyarakat di Wilayah kerjanya;
b. bahwa dalam rangka mutu pelayanan Puskesmas Bojong
1, maka diperlukan upaya untuk mengukur kinerja melalui
indikator Kinerja Puskesmas Bojong 1 di Puskesmas
Bojong 1;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam butir (a) di atas, maka perlu menetapkan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Bojong 1 tentang indiakator
Kinerja Puskesmas Bojong 1;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 Tentang Sistem

Perencanaan Pembangunan Nasional;
2. Peraturan Menteri Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 59 Tahun 2021 tentang Standar
Pelayanan Minimal;
3. Peraturan pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang
Pedoman Pembina dan Pengawasan Penyelenggara
Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016
tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajeman
 Puskesmas;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Rebuplik Indomesia Nomor
43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : PENETAPAN INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS

BOJONG I
KESATU : Indikator Kinerja Puskesmas Bojong 1 sebagaimana
dimaksud diktum KESATU tercantum dalam lampiran
keputusan ini.

KEDUA : Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian terhadap Kinerja

Puskesmas Bojong 1 berupa pemantauan dan evaluasi,
supervisI, lokakarya mini, Audit Internal dan Pertemuan
Tinjauan Manajeman.
KETIGA : Ruang lingkup penilaian Kinerja Puskesmas meliputi:
a. Upaya Kesehatan Masyarakat
b. Upaya Kesehatan Perorangan
c. Administrasi dan Manajemen
KEEMPAT Upaya kesehatan masyarakat sebagaimana dimaksud diktum
KETIGA mengutamakan upaya pencegahan (preventif) dan
peningkatan (promotife).

KELIMA Upaya kesehatan perorangan sebagaimana dimaksud diktum

KETIGA mengutamakan upaya penyembuhan (kuratif) dan
pemulihan (rehabilitatife).

KEENAM Kepela Puskesmas dan Penanggungjawab wajib melakukan

monitoring pelaksanaan indicator kinerja setiap 1 (satu) bulan
dalam rapat minilokakarya bulanan.

KETUJUH Penanggungjawab Upaya melakukan validasi sebelum

pelaksanaan mini lokakarya bulanan / Pra Mini Lokakarya.

KEDELAPAN Kepala Puskesmas dan penanggungjawab upaya wajib

melaksanakan evaluasi terhadap pelaskanaan indikator
kinerja setiap 3 (Tiga) bulan sekali.

KESEMBILAN Pelaporan pencapaian indikator kinerja dilakukan setiap bulan

oleh Penanggungjawab Mutu Administrasi dan Manajemen ke
Dinas Kesehatan.
KESEPULUH Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam menetapkan maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya

Di tetapkan di : Bojong
Pada Tanggal : 4 Januari 2023

Kepala Puskesmas Bojong I

Kabupaten Pekalongan

NUHZAH TUSANIAH

LAMPIRAN :
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BOJONG I
NOMOR :820/ /2023
TENTANG : PENETAPAN INDIKATOR KINERJA
TARGET DAN DEFINIS OPERASIONAL PROGRAM PRIORITAS KESEHATAN
PUSKESMAS BOJONG I
I. INDIKATOR STANDAR PELAYANAN MINIMAL
Jenis Pelyanan Kegiatan Indikator Target Satuan
1 Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 100 %
2 Pelayanan Kesehatan Ibu 100 %
Bersalin
3 Pelayanan Kesehatan Bayi Baru 100 %
Lahir
4 Pelayanan Kesehatan Balita 100 %
5 Pelayanan Kesehatan Pada Usia 100 %
Dasar
Pelayanan 6 Pelayanan Kesehatan Pada Usia 100 %
Kesehatan Produktif
Dasar 7 Pelayanan Kesehatan Pada Usia 100 %
Lanjut
8 Pelayanan Kesehatan Penderita 100 %
Hipertensi
9 Pelayanan Kesehatan Penderita 100 %
Diabetes Melitus
10 Pelayanan Kesehatan Orang 100 %
Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)
11 Pelayanan Kesehatan Orang 100 %
Dengan Terduga Tuberkulosis
12 Pelayanan Kesehatan Orang 100 %
dengan Risiko terinfeksi HIV
 II. PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PERMENKES 44/2016
Cakupan
No Upaya Kesehatan Kegiatan Satuan Target sasaran Pencapaian Sub NILAI
Variabel
variabel
1 2 3 4 5 6 7
∑
a b c diisi
a*b
diisi
X
∑c
UKM ESENSIAL X
1 KIA DAN KB X
Kesehatan Ibu
A X
dan KB
1 Jumlah K1 Bumil 0 100% jumlah bumil X X
2 Jumlah K4 Bumil 0 100% jumlah bumil X X
Jumlah Persalinan oleh
jumlah
3 tenaga kesehatan di Bulin 0 100% X X
persalinan
Fasilitas kesehatan
Jumlah Kunjungan Ibu
4 Bufas 0 95% jumlah ibu nifas X X
Nifas
Jumlah Deteksi Faktor
5 Bumil 0 30% jumlah ibu hamil X X
Risiko Pada Ibu Hamil
Jumlah Pendampingan jumlah ibu hamil
6 Bumil 0 80% X X
Ibu Hamil RisikoTinggi risti
Jumlah Penanganan bumil,
jumlah ibu hamil
7 Komplikasi Obstetri bulin, 0 100% X X
komplikasi
sesuai standar bufas
8 Jumlah Kematian Ibu kasus 0 100% 0 X X
Jumlah Pelayanan
9 Akseptor 0 70% Jumlah PUS X X
Peserta KB Aktif
Jumlah Pelayanan KB jumlah
10 Akseptor 0 35% X X
Pasca Salin persalinan
11 Jumlah Pelayanan Akseptor 0 12,5% Peserta KB Aktif X X
 Peserta KB Aktif
dengan Efek Samping
Obat
Jumlah Pelayanan
< 3,5% Peserta
12 Peserta KB Aktif Akseptor 0 3,5% X X
KB Aktif
dengan Komplikasi
B Kesehatan Anak X
jumlah Kelahiran
kunjunga Hidup di wilayah
1 Jumlah KN 0 100% X X
n kerja Puskesmas
tertentu
jumlah Kelahiran
kunjunga Hidup di wilayah
2 Jumlah Kunjungan Bayi 0 100% X X
n kerja Puskesmas
tertentu
Jumlah Neonatus jumlah Kelahiran
resiko tinggi / Hidup di wilayah
3 bayi 0 15% X X
komplikasi yang kerja Puskesmas
ditangani tertentu
jumlah Kelahiran
Cakupan bayi berat
Hidup di wilayah
4 lahir rendah / BBLR bayi 0 0,5% X X
kerja Puskesmas
yang ditangani
tertentu
Jumlah kematian Bayi
jumlah kematian
5 yang ditemukan dan kasus 0 100% X X
bayi
diotopsi verbal
Jumlah yang di deteksi
6 dan stimulasi tumbuh
kembangnya/ SDIDTK
jml anak balita
usia 0-59 bulan
a. Balita …………….. yang ada di satu
anak 0 95% X X
Anak wilayah
puskesmas
tertentu
b. Anak prasekolah jumlah anak pra
anak 0 88% X X
………. Anak sekolah usia 60-
 72 bulan yang
ada di satu
wilayah
puskesmas
tertentu
Jumlah SD/MI
Sekolah SD/MI dengan
7 sekolah 0 100% diwilayah X X
dokter kecil
puskesmas
Jumlah siswa SD yang seluruh siswa SD
8 siswa 0 100% X X
dijaring kelas 1
jml seluruh
jumlah pelayanan
korban KTPA
kesehatan korban
9 kasus 0 100% yang terdata X X
kekerasan thd
datang ke
perempuan dan anak
Puskesmas
Kesehatan
C X
Remaja
Jumlah Siswa
siswa kelas 1
1 SLTP/MTskelas 1 yang siswa 0 100% X X
SMP/MTS
diperiksa
Jumlah Remaja putri ∑remaja putri
remaja
2 yang mendapat tablet 0 80% (Siswa kelas 1 X X
putri
Fe SLTP DAN SMU)
Jumlah Remaja yang ∑remaja di
3 mendapatkan remaja 0 50% wilayah kerja X X
Penyuluhan pusk
Jumlah remaja ∑remaja yg
4 mendapatkan remaja 0 10% berkunjung ke X X
konseling pusk

PROMOSI
2 X
KESEHATAN
A Kampanye PHBS X
1. Pengkajian
PHBS yang
X
dilakukan
puskesmas
 50 RT x jumlah
a Rumah Tangga RT 0 100% X X
kelurahan
jml seluruh
b Institusi Pendidikan sekolah 0 100% sekolah di wil X X
kerja pusk
jml sarana
Sarana Pelayanan
c lokasi 0 20% pelayanan di wil X X
Kesehatan
kerja pusk
Tempat-tempat Umum jml keseluruhan
d ( Tempat Ibadah, lokasi 0 30% TTU di wil kerja X X
Ponpes,dll ) pusk
2. Intervensi
PHBS yang
X
dilakukan
puskesmas pada
jml RT di wil
kerja pusk yg
a Rumah Tangga RT 0 100% X X
menjadi prioritas
masl
jml IP di wil
Institusi Pendidikan kerja pusk yg
b sekolah 0 100% X X
( Sekolah, Madrasah ) menjadi prioritas
masl
Sarana Pelayanan jml saryankes di
Kesehatan ( RS, BP, wil kerja pusk yg
c lokasi 0 100% X X
Klinik 24 jam, BP gigi, menjadi prioritas
dll ) masl
Jumlah tempat-tempat
Umum (Tempat jml TTU yg
d lokasi 0 100% X X
Ibadah, warung, disurvei/ dikaji
Ponpes,dll)
Penyuluhan
B Program X
Kesehatan
Jumlah kegiatan X
penyuluhan di
Puskesmas dab
 jaringannya
semua topik
jml kegiatan
penyuluhan yg
jumlah penyuluhan
a orang 0 100% dilakukan dgn X X
individu
sasaran
perorangan
jml keg
penyuluhan yg
dilak dgn mlk
jumlah kunjungan
b rumah 0 100% kunj ketiap X X
rumah
rumah
penduduk di wil
kerja pusk
jml keg
penyuluhan yg
dilak dgn
sasaran tiap
jumlah penyuluhan
c kelompok 0 100% kelomp dgn jml X X
kelompok
peserta min
sebnyk 5 orang
dgn 5 tema per
bulan
KESEHATAN
3 X
LINGKUNGAN
Pengawasan dan
A Pengendalian X
Kualitas Air
Jumlah sampel air
jml rumah yg di
1 bersih/ air minum yang sampel 0 70% X X
ambil sample
diambil dan diperiksa
Jumlah sample air
jml sampel air
bersih/air minum yang
bersih yg tdk
2 tidak memenuhi syarat sampel 0 100% X X
memenuhi
dan dilakukan
syarat
intervensi
 Jumlah sampel mak/ jml TPP yang
3 sampel 0 70% X X
min yang diperiksa ada
Jumlah sampel mak/ jml sampel
min yang tidak mak/min kantin
4 memenuhi syarat sampel 0 100% sekolh yg tdk X X
kesehatan dan memenuhi
dilakukan intervensi syarat

Pengawasan dan
B Pengendalian X
TTU/TPMM
jml sll TTU di wil
Jumlah TTU yang
1 TTU 0 60% pusk (605 jml X X
diperiksa
sarana)
jml TTU yg
Jumlah TTU yang tidak
diperiksa tdk
2 memenuhi syarat dan TTU 0 100% X X
memenuhi
dilakukan intervensi
syarat
Jumlah seluruh
Jumlah TPP yang
3 rest/RM 0 70% TPM di wilayah X X
diperiksa
puskesmas
Jumlah TPP yang tidak Jumlah TPM yg
4 memenuhi syarat dan rest/RM 0 100% tdk memenuhi X X
dilakukan intervensi syarat
Pengawasan dan
Pengendalian
C Penyehatan X
Lingkungan
Pemukiman
Jumlah seluruh
Jumlah rumah yang rumah yg ada di
1 rumah 0 30% X X
diperiksa wilayah
puskesmas
Jumlah rumah Jumlah rumah
diperiksa yang tidak yg diperiksa dan
2 rumah 0 100% X X
memenuhi syarat dan tdk memenuhi
dilakukan intervensi syarat
 Jumlah rumah yang
Jumlah SAB yg
diperiksa SABnya, yang
diperiksa dan
3 tidak memenuhi syarat SAB 0 100% X X
tdk memenuhi
dan dilakukan
syarat
intervensi
Jumlah rumah yang
Jumlah jamban
diperiksa jambannya,
yg diperiksa dan
4 yang tidak memenuhi SAB 0 100% X X
tdk memenuhi
syarat dan dilakukan
syarat
intervensi
Jumlah rumah yang
Jumlah sampah
diperiksa sampahnya,
yg diperiksa dan
5 yang tidak memenuhi sampah 0 100% X X
tdk memenuhi
syarat dan dilakukan
syarat
intervensi
Jumlah rumah yang
diperiksa Jumlah limbah
limbahnyanya, yang yg diperiksa dan
6 limbah 0 100% X X
tidak memenuhi syarat tdk memenuhi
dan dilakukan syarat
intervensi
Pembinaan
Penyehatan
D X
Lingkungan
Sehat
1. Pengelolaan
Sampah di X
puskesmas
kegiatan
komposting di
Puskesmas
Adanya kegiatan
pada periode
1 komposting di pusk 0 100% X X
Januari sampai
puskesmas
Desember
tahun
sebelumnya
2. Klinik Sanitasi X
 Jumlah pasien
Adanya rujukan pasien penderita
penderita penyakit penyakit
1 pasien 0 100% X X
berbasis lingkungan berbasis
dari BP lingkungan yg
ada
Adanya konseling dari
petugas Penyehatan Jumlah pasien
2 Lingkungan di pasien 0 100% yang dirujuk X X
puskesmas kepada oleh BP
pasien rujukan dari BP
30 % dari
jumlah pasien
Kunjungan rumah yang
3 terhadap pasien yang pasien 0 100% mendapatkan X X
sudah dikonseling konseling dari
petugas klinik
sanitasi
GIZI DAN
4 PEMBERDAYAAN X
MASYARAKAT
1. GIZI X
Pemantauan
A Balita dan Ibu X
Hamil
jml balita yg
ditimbang di
Jumlah balita yang naik
1 balita 0 89,2% pusk, pustu, X X
berat badannya
puskesling,
posyandu
Jumlah balita gizi jml balita BGM
2 buruk yang ditemukan balita 0 2,5% yg ada di wil X X
(BB/U) pusk
jml baduta
Jumlah baduta stunting
3 balita 0 16,8% stunting yg ada X X
yang ditemukan (TB/U)
di wil pusk
4 Jumlah pelacakan gizi balita 0 100% jml balita gizi X X
 buruk (Juml BB/U buruk di wil
dilacak) pusk
jml ibu hamil
KEK yg diperiksa
5 Jumlah Ibu hamil KEK bumil 0 17,3% X X
oleh petugas
pusk
Pelayanan Gizi
B X
pada Masyarakat
Jumlah bufas jml ibu nifas yg
1 mendapat vitamin A 2 bufas 0 93,5% mendapatkan Vit X X
kapsul A 2 Kapsul
jml bumil yang
Jumlah bumil yang
2 bumil 0 97,20% mendapat TTD X X
mendapat 90 tablet Fe
90 tablet
jml bumil
Jumlah bumil yang periksa (baru)
3 bumil 0 100% X X
diperiksa Hb yang diperiksa
Hb
jml BGM gakin
Jumlah BGM gakin (6- (6-24) bln dlm
4 24 bl) mendapat MP- balita 0 80% wilayah yang X X
ASI mendapat MP-
ASI
Jumlah gizi buruk Jumlah Gizi
5 balita 0 100% X X
mendapat perawatan Buruk
Pemantauan gizi buruk Jumlah Gizi
6 balita 0 100% X X
di RS Buruk dirawat
Jumlah bumil KEK yang Jumlahl bumik
7 bumil 0 100% X X
ditangani KEK
Penyelidikan
C X
Epidemiologi
jml balita
Pemantauan Status
1 balita 0 80% sasaran lokasi X X
Gizi
PSG
jml Rumah
Pemantauan Konsumsi rumah
2 0 98% Tangga sample X X
Garam Beryodium tangga
yang kadarzi
 rumah jml Rumah
3 Kadarzi 0 77% X X
tangga Tangga sample
D ASI Eksklusif X
persentas jml bumil dan
1 Promosi ASI Eksklusif 0 80% X X
e busui periksa
persentas
2 Cakupan ASI Eksklusif 0 65% jml bayi 0-6 bln X X
e

2. UPAYA
PEMBERDAYAAN X
MASYARAKAT
Posyandu yang
di kunjungi oleh
Jumlah kunjungan ke
petugas
1 posyandu >= 10 posyandu 0 100% X X
puskesmas ≥ 10
kali/tahun
kali/tahun
selama setahun
PHBS Rumah
Tangga Sehat
Pencapaian rumah Strata Utama
2 tangga sehat (strata kali 0 75% dan Paripurna di X X
utama dan paripurna) wilayah
Puskesmas
selama setahun
Posyandu Strata
Purnama dan
Pencapaian Posyandu
Mandiri di
3 strata purnama dan kali 0 70% X X
wilayah
mandiri
Puskesmas
selama setahun
Pusk
melaksanakan
Gerakan PSN (4
4 kali 0 100% penggerakan X X
kali/bulan)
PSN sebanyak
48 kali/tahun
Pembinaan desa/kel Kelurahan Siaga
5 100% 0 100% X X
siaga (2 kali/kel/thn) yang dibina di
 wil kerja pusk
dalam setahun
(2 kali/kel/thn)
PENCEGAHAN
DAN
5 X
PENGENDALIAN
PENYAKIT
Pelayanan
A X
Imunisasi
jml bayi usia 0-
1 BCG bayi 0 95% 11 bulan di wil X X
kerja pusk
bayi usia 0-11
2 DPT- HB3-HiB 3 bayi 0 95% bulan di wil X X
kerja pusk
bayi usia 0-11
3 Campak bayi 0 95% bulan di wil X X
kerja pusk
bayi usia 0-11
4 Polio 4 bayi 0 95% bulan di wil X X
kerja pusk
jml murid
DT pada murid SD
5 murid 0 98% SD/SDLB/SLB/MI X X
/SDLB/SLB/ MI Kelas I
kleas I
jml murid
Campak pada murid
6 murid 0 98% SD/SDLB/SLB/MI X X
SD/SDLB/SLB/ MI kls 1
kleas I
Td pada murid jml murid
7 SD/SDLB/SLB/ MI kelas murid 0 98% SD/SDLB/SLB/MI X X
II kleas II
8 TD pada bumil bumil 0 80% jumlah bumil X X
jml bayi lahir
9 HB0 bayi 0 95% X X
hidup
Tingkat kelengkapan jml alat
10 alat 0 95% X X
prasarana medis imunisasi-3
Pengamatan
B X
Epidemiologi
 Grafik mingguan jml jenis penyk
1 penyakit potensial grafik 0 100% potensi wabah - X X
wabah min 4 grafik
Tindak lanjut
jml kasus yg
penanggulangan KLB
2 kasus 0 100% dilaporkan dalm X X
PD3I dan keracunan
waktu 1th
makanan
jml PWS yg
Pemantauan Wilayah
3 PWS 0 100% harus dibuat X X
Setempat Imunisasi
dalam 1 th-12
1 kasus
4 Penemuan kasus AFP kasus 0 100% X X
penemuan AFP
5 Kelengkapan laporan :
jml lap W1 yg
a. harian / W-1 hari 0 100% seharusnya X X
diterima
jml lap W2 yg
b. mingguan / W-2 minggu 0 100% seharusnya X X
diterima-52
jml lap LB1/C1
c. bulanan/ C-1 bulan 0 100% yg seharusnya X X
diterima-12
6 Ketepatan laporan :
jml lap yg
seharusnya
a. harian / W-1 hari 0 100% X X
diterima (1 x 24
jam)
jml lap W2 yg
seharusnya
b. mingguan / W-2 minggu 0 100% diterima tepat X X
waktu (tiap
rabu)-52
jml lap LB1/C1
yg seharusnya
c. bulanan/ C-1 bulan 0 100% X X
diterima (paling
lambat tgl 7)-12
C Pemberantasan X
penyakit
1 . P2B2 X
Pelaksanaan PE semua
1 kasus 0 100% X X
kasus DD
jml lap PE DBD
Ketepatan laporan PE
2 laporan 0 100% yg diinfokan < X X
DD (< 24 jam)
21 hari
Penyelidikan jml kasus DBD
3 Epidemiologi (PE) kasus 0 95% yg diinfo < 21 X X
penyakit DBD hari
Ketepatan laporan PE jml lap PE DBD
4 DBD (< 24 jam, > 24- laporan 0 90% yg diinfokan < X X
48 jam, > 48 jam)) 21 hari
Cakupan pelaksanaan
fogging sesuai dengan jml pelaksanaan
5 kali 0 95% X X
standart (< 5 hari, 6-7 fogging
hari, > 1 minggu)
PE peny.
Leptospirosis/suspek jml lap yg
6 AI/suspek laporan 0 95% diinfokan 2 x X X
Chikungunya/penyakit masa inkubasi
bersumber binatang
2. Diare dan ISPA X
jml penderita
diare di satu
wilayah tertentu
Penemuan Penderita dalam tahun
1 orang 0 70% X X
Diare yang sama
(10% x
270/1000 x jml
penduduk)
2 Cakupan balaita balita 0 60% jumlah kasus X X
dengan pneumonia pneumonia
yang ditangani balita di satu
wilayah kerja
pada kurun
waktu yang
 sama (3,61 % x
balita)
3. KUSTA 100%
Jumlah pasien
Cakupan kusta yang kusta ditemukan
1 balita 0 100% X X
selesai pengobatan tahun
sebelumnya
4. Hepatitis X
Jumlah
Cakupan ibu hamil
1 Bumil 0 100% kunjungan ibu X X
yang dites HBS Ag
hamil (K1 Akses)
Jumlah bayi
Cakupan bayi yang
2 Bayi 0 100% yang lahir dari X X
mendapat HBIG
ibu HbsAg Positif
4. P2TB X
Cakupan pengobatan perkiraan jml
1 semua kasus Tb yang kasus 0 100% kasus TB X X
diobati (CDR) (insiden)
Angka Notifikasi semua jml penduduk
kasus TB yang diobati yang ada
2 kasus 0 100% X X
(CNR) per 100.000 disuatau wilayah
penduduk tertentu
angka keberhasilan jml semua kasus
3 pengobatan pasien TB kasus 0 100% TB yang diobati X X
semua kasus (TSR) dan dilaporkan
perkiraan kasus
TB RO (2,8% x
jml kasus Tb
cakupan penemuan sensisitive obat)
4 kasus Tb resisten obat kasus 0 100% + (12% x X X
(TB-RO) jumlah kasus Tb
paru
pengobatan
ulang)
5 angka keberhasilan kasus 0 100% jumlah kasus TB X X
pengobatan TB resisten obat yg
resisten obat (TSR TB- (TB resistan
 rifampisin dan/
TB MDR) yg
RO) memulai
pengobatan TB
lina kedua
jml seluruh
persentase pasien TB pasien TB
6 yang mengetahui kasus 0 100% terdaftar X X
status HIV (ditemukan dan
diobati)
5. IMS, HIV dan
X
AIDS
jumlah
tersangka kasus
Kasus IMS yang
IMS 1 orang 0 100% IMS dalam X X
ditemukan
waktu yang
sama
jumlah kasus
2 Kasus IMS yang diobati kasus 0 100% IMS yang X X
ditemukan
Kasus IMS yang dirujuk Jml klien positif
3 kasus 0 100% X X
ke Klinik VCT IMS
Ibu Hamil yang dites jml kunjungan
HIV 4 orang 0 100% X X
HIV dan tahu hasilnya ibu hamil (k1)
jml pasien TB
(TB BTA +, BTA
Pasien TB yang dites -, Extra Paru, TB
5 orang 0 100% X X
HIV dan tahu hasilnya Anak) yg
ditemukan pada
thn tersebut
jml klien yg
Jumlah klien yang dites datang di
6 orang 0 100% X X
HIV layanan utk tes
HIV
Jumlah klien positif HIV
jumlah klien
7 yang dirujuk ke orang 0 100% X X
yang HIV positif
layanan PDP
D PTM X
> 37%
Jumlah penderita prevalensi
Hipertensi 1 kasus 0 60% X X
hipertensi penduduk usia >
15 tahun
prevalensi
Diabetes Meilitus 2 Jumlah pasien DM kasus 0 50% penduduk usia > X X
15 tahun
laporan yg
Kelengkapan Laporan
3 lengkap 0 100% dikirim ke DKK 1 X X
PTM
th
tepat waktu (tgl
Ketepatan laporan
4 laporan 0 100% 10 setiap X X
PTM
bulannya)
jumlah
Jumlah pasien kunjungan
5 gangguan jiwa yang kasus 0 0,33% pasien setahun X X
dilayani di puskesmas sebelumnya di
puseksmas
PELAYANAN PERKESMAS X

Sasaran keluarga 2,66 % jml

1 binaan di wilayah kerja keluarga 0 2,66% keluarga miskin X X
puskesmas di wil kerja (KK)
Cakupan pencapaian kel. Jumlah sasaran
2 0 100% X X
Perkesmas binaan perkesmas

UKM PENGEMBANGAN
X
KESEHATAN
1 X
GIGI
1 UKGS Tahap II di SD/ sekolah 0 100% ΣSD/MI X X
MI dikurangi
sekolah tahap
 III (2Kali/tahun)
UKGS (tahap III) di ΣSD/MI tahap
2 sekolah 0 100% X X
SD/MI III
POSBINDU (Pos
2 Pembinaan X
Terpadu)
jumlah jumlah anggota
Keaktifan anggota anggota aktif hadir ke
1 0 60% X X
posbindu aktif posbindu setiap
hadir bulan
jumlah jenis
jumlah
pemeriksaan
Jenis pemeriksaan jenis
2 0 70% anggota X X
posbindu pemeriks
posbindu TB,BB
aan
TD, IMT, GD
adanya kegiatan
sebelum
pelaksanaan
Kegiatan sebelum
3 kegiatan 0 30% posbindu (misl. X X
pemeriksaan posbindu
Senam, demo
maska, ceramah
kesh)-1
adanya dan
tidaknya iuran
Sumber dana kegiatan
4 ada/tidak 0 100% anggota X X
posbindu
posbindu setiap
bulannya
KESEHATAN
3 X
MATRA
1 Jumlah calon jemaah orang 0 1 Jumlah seluruh X X
haji yang diperiksa calon jemaah
kesehatannya haji yang
diperiksa di
wilayah kerja
per tahun
keberangkatan
di wilayah kerja
 Puskesmas pada
periode Januari
sampai dengan
Desember tahun
lalu.
Jumlah calon
jemaah haji yang
mendapat
pembinaan
(penyuluhan,
pelatihan dan
rujukan) adalah
jumlah seluruh
CJH yang
Jumlah CJH yang mendapatkan
pembinaan dari
mendapat pembinaan
2 orang 0 100% petugas X X
(Penyuluhan, Pelatihan Puskesmas berupa
& Rujukan) penyuluhan dan
pelatihan untuk
semua golongan
umur dan
mendapatkan
rujukan untuk CJH
yang mempnyai
indikasi medis dan
berumur 60 tahun
ke atas
3 Jumlah CJH yg risiko orang 0 100% Jumlah calon X X
tinggi ditangani jemaah haji yang
risiko tinggi
ditangani adalah
jumlah CJH yang
diperiksa oleh
petugas
Puskesmas yang
mempunyai
indikasi medis dan
berumur 60 tahun
ke atas yang
mendapatkan
 pemeriksaan
pokok, lanjut dan
khusus
Jumlah jemaah
haji yang dilacak
adalah jumlah
semua jemaah
haji yang dilacak
Jumlah jamaah Haji yg
4 orang 0 100% kondisi X X
dilacak
kesehatannya
oleh petugas
Puskesmas
setelah kembali
dari tanah suci.
4 KEMITRAAN 100%
Jumlah koordinasi
1 kali 0 100% X X
linsek
Jumlah kemitraan
2 dengan institusi kali 0 100% X X
kesehatan
Jumlah kemitraan
dengan
3 kali 0 100% X X
Ormas/LSM/Karang
Taruna dll
KESEHATAN
5 X
OLAH RAGA
1. Jumlah
Pembinaan
kelompok X
potensial/ klub,
dalam kes.OR
Pendataan kelompok semua
kelompok
1 potensial/ klub, dalam 0 100% kelompok/klub X X
/klub
kes.OR di wil kerja pusk
2 Pemeriksaan kesehatan kelompok 0 30% kelomp/ klub X X
olahraga /klub kesorga yg
dilakukan
 pembinaan
kesorga
kelomp/ klub
kesorga yg
Penyuluhan kesehatan kelompok
3 0 30% dilakukan X X
olah raga /klub
penyuluhan
kesorga
2. Pelayanan
Kesehatan X
Olahraga
jml orang dlm
kelomp/klub yg
Konsultasi kesehatan persentas
1 0 30% mendptkan X X
olahraga e
konsultasi ke
sorga
jml jamaah haji
Pengukuran tingkat persentas yg dilak
2 0 100% X X
kebugaran jasmani e pengukuran
kebugaran
jml orang yg
dilakukan
Penanganan cedera persentas
3 0 100% penangan X X
olahraga akut e
cedera olahraga
akut
jml atlet yg
dilakukan
Pelayanan kesehatan persentas
4 0 10% pelayanan kesh X X
pada event olahraga e
pada event
olahraga
KESEHATAN
6 X
KERJA
1. Masyarakat
pekerja formal &
informal yg X
mendapat
kesehatan kerja
1 Kasus penyakit umum kasus 0 100% juml kasus X X
 penyakit umum
pada pekerja
yang diperiksa di
pada pekerja
wil kerja pusk
pada periode 1
(satu) tahun
juml kasus
diduga penyakit
akibat kerja
Kasus diduga penyakit
pada pekerja
2 akibat kerja pada kasus 0 40% X X
yang diperiksa di
pekerja
wil kerja pusk
pada periode 1
(satu) tahun
juml kasus
kecelakaan
akibat kerja
Kasus kecelakaan
pada pekerja
3 akibat kerja pada kasus 0 5% X X
yang ditangani
pekerja
di wil kerja pusk
pada periode 1
(satu) tahun
2. Sosialisasi
kesehatan kerja
bg pekerja X
informal & formal
min 2x/th
jlm frekuensi
Pelatihan kader pelatihan kader
1 kesehatan kerja min lokasi 0 100% kesehatan kerja X X
1x/th di wil puskesmas
min 2x/tahun
2 Pembinaan nakes ke lokasi 0 100% Juml Pos UKK/ X X
Pos UKK min 2x/th kel kerja/
perusahaan di
wil pusk yang
sudah dibina
 min 2x/tahun
Juml cakupan
Cakupan pos UKK Pos UKK/ kel
berfungsi baik min kerja/klinik
3 50% (Cakupan Pos lokasi 0 50% perusahaan X X
UKK strata Purnama mencapai strata
dan Mandiri min 50%) purnama dan
mandiri
KESEHATAN
7 X
INDRA/ MATA
jumlah orang
yang diperiksa
visus di wilayah
kerja Puskesmas
Jumlah Penemuan
1 kasus 0 100% pada periode X X
kasus kelainan refraksi
Januari sampai
dengan
Desember tahun
lalu.
jumlah orang yang
diobati karena
Radang Saluran
Kelenjar Mata,
Konjungtivitis,
Kekeruhan
Kornea, Katarak,
Jumlah Penemuan Gloukoma dll.
kasus penyakit mata Yang
2 kasus 0 100% X X
yg diobati di berhubungan
Puskesmas dengan ketajaman
penglihatan di
wilayah kerja
Puskesmas pada
periode Januari
sampai dengan
Desember tahun
lalu.
Jumlah kasus penyakit jumlah orang yang
3 kasus 0 100% X X
mata yang dirujuk dirujuk ke sarana
 kesehatan lebih
tinggi karena
ketidakmampuan
puskesmas dalam
menangani
Radang Saluran
Kelenjar Mata,
Konjungtivitis,
Kekeruhan
Kornea, Katarak,
Gloukoma dll.
Yang
berhubungan
dengan ketajaman
penglihatan di
wilayah kerja
Puskesmas pada
periode Januari
sampai dengan
Desember tahun
lalu.
jumlah orang yang
diobati kesehatan
telinga mengenai
pendengaran yang
meliputi Otitis
Eksterna,
Serumen, Otitis
Jumlah Penemuan Media, Mastoiditis,
kasus penyakit telinga Perforasi Membran
4 kasus 0 100% X X
yg diobati di Timpani, Tuli,
Puskesmas Gangguan lain
Telinga Tengah
dll. di wilayah
kerja Puskesmas
pada periode
Januari sampai
dengan Desember
tahun lalu.
jumlah orang yang
Jumlah kasus penyakit
5 kasus 0 100% dirujuk ke sarana X X
telinga yang dirujuk kesehatan lebih
 tinggi karena
ketidakmampuan
puskesmas dalam
menangani
penyakit Telinga
seperti : Otitis
Eksterna,
Serumen, Otitis
Media, Mastoiditis,
Perforasi Membran
Timpani, Tuli,
Gangguan lain
Telinga Tengah
dll. di wilayah
kerja Puskesmas
pada periode
Januari sampai
dengan Desember
tahun lalu
KESEHATAN
8 X
LANSIA
Σ rata-rata pra
lansia yang
1 Pra lansia diperiksa orang 0 40% X X
diperiksa dalam
satu tahun
Σrata-rata lansia
yang diperiksa
2 Lansia diperiksa orang 0 65% X X
dalam satu
tahun
Σ poksila yg
dikunjungi
Posyandu lansia yg
3 poksila 0 90% minimal 8x X X
dibina & dikunjungi
dalam satu
tahun
KESEHATAN
9 X
TRADISIONAL
1 Pembinaan kegiatan 0 100% pembinaan X X
penyehatan pelayanan kesh
tradisional tardisional dilak
 oleh petugas
pusk thd
layanan kesh
tardisional di wil
kerjanya yg
meliputi yankes
tradisional
empiris dan
komplementer

UPAYA KESEHATAN
PERORANGAN (UKP) X

Pelayanan
Pengobatan / X
Perawatan
A. Administrasi
X
Pelayanan
Ada & terisi lengkap
buku register, CM buku register ,
1 buku 0 100% X X
pasien dan inform cat medis, IC
consent
ada 5 SOP utk
penangan
Adanya SOP kegiatan
2 SOP 0 100% penyakit DB, X X
untuk jenis pelayanan
diare, ISPA, DM,
Hipertensi)
bagan alur
pasien yg
dipasang
Adanya bagan alur
3 buah 0 100% didinding X X
pasien
puskesmas (min.
60 x 90 cm) dan
dibingkai
4 Adanya informasi jenis buah 0 100% pusk telah X X
dan biaya pelayanan menempelkan
yang disediakan PERDA tarif
 terbaru
didinding/ papan
pengumuman
puskesmas
B. Penanganan
X
Pasien
rata-rata jml
Jumlah Kunjungan kunjunga kunjungan rajal
1 0 100% X X
Rawat Jalan (lama) n (lama) selama 3
tahun terakhir
15% dari jumlah
Jumlah Kunjungan kunjunga
2 0 100% penduduk diwil X X
Rawat Jalan (baru) n
kerja puskesmas
jumlah
keseluruhan
Jumlah kasus GD yang
3 kasus 0 100% pasien GD X X
ditangani di puskesmas
setahun di
puskesmas
jumlah
keseluruhan
Jumlah kasus GD yang
4 kasus 0 100% pasien GD X X
dirujuk ke RS
setahun di
puskesmas
C. Penunjang
X
Pelayanan
puskesmas
memiliki
Kelengkapan peralatan peralatan medis
1 check list 0 100% X X
Medis sesuai standar dan non medis
di 5 ruangan
(proesentase)
ketersediaan
peralatan medis
kelengkapan peralatan
dan non medis
2 medis dan non medis check list 0 100% X X
di R. GD sesuai
di ruang gawat darurat
permenkes 75 th
2014
PELAYANAN
KEFARMASIAN X

penataan obat di
ruang obat
Penataan obat di ruang
1 check list 0 100% sudah sesai jenis X X
obat Puskesmas
sediaan dan
menurut abjad
penataan obat di
gudang obat
sudah sesuai
jenis sediaan
Penataan obat di
dan menurut
2 gudang obat check list 0 100% X X
abjad, sistem
Puskesmas
FIFO dan FEFO,
serta ada kartu
stok yang terisi
dengan benar
peracikan obat
non racikan
Meracik obat non
3 check list 0 100% (tablet, kapsul, X X
racikan
syrup) sesuai
daftar tilik
peracikan obat
4 Meracik obat racikan check list 0 100% racikan (puyer) X X
sesuai daftar tilik
ditemukan
pengemasan
dan pelabelan
Pengemasan dan
5 check list 0 100% obat sudah X X
pelabelan obat
dilaksanakan
denganbenar
sesuai daftar tilik
6 Penyerahan obat check list 0 100% ditemukan X X
penyerahan obat
yang sudah
 dilaksanakan
sesuai dftar tilik
penataan obat di
ruang obat
Penyimpanan/Penataan
7 check list 0 100% sudah sesai jenis X X
vaksin
sediaan dan
menurut abjad
penulisan resep
sesuai WHO, per
lembar maks
3R/, peresepan
Penulisan resep yang
8 resep 0 100% antibiotik <30% X X
rasional
serta injeksi <
10%
keseluruhan
resep

LABORATORIUM
X
Administrasi
A X
Pelayanan
puskesmas
harus
Adanya SOP
mempunyai 34
1 pemeriksaan SOP 0 100% X X
jenis SOP
laboratorium
pemerk lab dan
harus dibukukan
didapatkan buku
Tersedia & terisi buku
2 Buku 0 100% register lab dan X X
register lab.
terisi lengkap
didapatkan
Tersedia & terisi blanko blanko hasil
3 hasil pemeriksaan Blangko 0 100% pemeriksaan lab X X
laboratorium dan terisi
lengkap
Tersedia & terisi blanko didapatkan
4 Blangko 0 100% X X
rujukan internal dan blanko rujukan
 internal dan
eksternal ekstrenal dan
terisi lengkap
tersedianya
Tersedia & terisi buku
5 Buku 0 100% buku stok X X
stok reagen
reagen
Pelayanan
B X
Pemeriksaan
1. Tahap Pra
X
Analitik
ada blanko
Formulir permintaan
permintaan
1 pemeriksaan telah checklist 0 100% X X
pemeriksaan
ditandai
dan diisi lengkap
ada blanko
checklist
2 persiapan pasien checklist 0 100% persiapan pasien X X
dan terisi
lengkap
ada blanko
checklist
pengambilan dan daftar pengambilan
3 0 100% X X
penerimaan spesimen tilik dan penerimaan
spesimen dan
terisi lengkap
4 penanganan spesimen daftar 0 100% didapatkan X X
tilik pengelolaan
spesimen
dilakukan sesuai
persyaratan,
kondisi
penyimpanan
spesimen sudah
tepat dan
penanganan
spesimen sudah
benar utk
 pemrik2 khusus.
kondisi sampel
memenuhi
persyaratan,
persiapan sampel daftar identifikasi
5 0 100% X X
untuk analisa tilik sampel sudah
benar dan vol
sampel sudah
cukup
2. Tahap Analitik X
ada
reagen/media
memenuhi
syarat, masa
kadaluarsa tidak
Persiapan reagen/ daftar melampaui, cara
1 0 100% X X
media tilik pelarutan atau
pencampuran
sudah benar dan
cara
pengenceran
sudah benar
semua peralatan
lab yg
digunakan
bersih, memnuhi
Pipetasi reagen dan daftar syarat, pipet yg
2 0 100% X X
sampel tilik digunakan
sudah dikalibrasi
dan urutan
prosedur diikuti
dengan benar
3 Inkubasi daftar 0 100% didapatkan suhu X X
tilik inkubasi sesuai
dengan
persyaratan dan
wktu inkubasi
 tepat
didapatkan alat/
intrumen
berfungsi
dengan baik
daftar
4 Pemeriksaan 0 100% (dapat X X
tilik
dipercaya) hasil
pemeriksaan
fungsi dan hasil
perawatannya
didapatkan
perhitungan,
pengukuran,
daftar
5 Pembacaan Hasil 0 100% identifikasi dan X X
tilik
penilaian sudah
benar sesuai
SOP
3. Tahap Pasca
X
Analitik
form hasil
pemriksaan lab
bersih terbaca
daftar degan jelas dan
1 Pelaporan hasil 0 100% X X
tilik hasil yang ditulis
sesuai dengan
blanko
permintaan
Penunjang
C X
Pelayanan
tersedia reagen
sesuai jumlah
1 Reagen yg siap pakai jumlah 0 100% X X
dan spesifikasi,
tidak kadaluarsa
2 Alat Pelindung Diri jumlah 0 100% tersedia APD X X
berupa jas lab,
masker dan
sarung tangan
 dan digunakan
saat bekerja
tersedia
pemeriksaan lab
alat/ sederhana
3 Sarana pemeriksaan 0 100% X X
sarana sesuai standar
pelayanan kesh
dasar
tersedia sarana
pengelolaan
limbah cair dan
Sarana Pengelolaan alat/
4 0 100% terpisah dari X X
Limbah tersendiri sarana
saluran
pembuangan air
(selokan)
Peningkatan
D X
Mutu Pelayanan
tersedia tenaga
Tersedianya tenaga analis dengan
1 jumlah 0 100% X X
Analis kompetensi
dasar
tenaga analis
melaksanakan
Kepatuhan petugas
2 check list 0 100% pemeriksaan di X X
analis terhadap SOP
lab pusk sesuai
dengan SOP
kesiapan tenaga
analus sesuai
Kesiapan tenaga analis
jam pelayanan
3 sesuai jam pelayanan check list 0 100% X X
puskesmas
puskesmas
(08.00 s/d
13.00)
4 Pelaksanaan Kalibrasi alat 0 100% telah X X
dilaksanakan
kalibrasi pada
tahun tersebut
untuk semua
 alat
laboratorium di
puskesmas
dengan
dibuktikan
adanya sertifikat
kalibrasi alat
laboratorium
Telah
dilaksanakan
Pemantapan
Mutu Internal
dan Eksternal
pada tahun
tersebut oleh
puskesmas
Pelaksanaan
dengan
Pemantapan Mutu
5 jumlah 0 100% dibuktikan X X
Internal ( PMI ) dan
adanya laporan
Eksternal ( PME
pelaksanaan
Pemantapan
Mutu Internal
(PMI) dan
sertifikat
Pemantapan
Mutu Eksternal
(PME)

Keterangan:
1 Matriks tersebut diatas merupakan beberapa contoh kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Kegiatan selanjutnya sesuai RPK
Puskesmas.
2 Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang
ada.
3 Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian, keperawatan kesehatan masyarakat, dan
pelayanan laboratorium yang dilaksanakan di Puskesmas. Diisi sesuai dengan RPK Puskesmas
4 Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka
mencapai target yang telah ditetapkan.
5 Kolom (4). Satuan diisi dengan satuan kegiatan, seperti orang, ibu hamil, bayi, balita, dan lainya sesuai dengan NSPK masing-
masing program.
6 Kolom (5). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan pelayanan oleh Puskesmas, dihitung
berdasarkan faktor koreksi kondisi geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu
7 Kolom (6). Pencapaian diisi pencapaian kegiatan dari target sasaran yang telah ditentukan.
8 Kolom (7). Cakupan, diperoleh dengan menghitung pencapaian hasil kegiatan (kolom 6) dibagi dengan target sasaran (kolom 5).
Cakupan dihitung reratanya dari hasil masing-masing variabel, sedangkan tiap variabel dihitung dari rerata sub variabel.
Penetapan kelompok variabel dan sub variabel dilaksanakan oleh Puskesmas bersama dengan dinas kesehatan
kabupaten/kota, dengan mengacu pada NSPK program.

MANAJEMEN PUSKESMAS
PERMENKES 44/2016

SKALA
No Jenis Variabel Nilai Hasil
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
1 2 3 4 5 6 7

A. Manajemen Umum Puskemas

1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan tidak punya - - punya

Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana ya , beberapa ada ya, sebagian ada ya, seluruhnya ada
2 Lima Tahunan dan melalui analisis tidak menyusun analisa dan analisa dan analisa dan
situasi dan perumusan masalah perumusan perumusan perumusan
menyusun RPK secara terinci dan ya terinci sebagian ya, terinci sebagian
3 tidak menyusun ya, terinci semuanya
lengkap kecil besar
4 melaksanakan mini lokakarya bulanan tidak melaksanakan < 5 kali/ tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun
 melaksanakan mini lokakarya
5 tidak melaksanakan < 2 kali/tahun 2-3 kali/tahun 4 kali/ tahun
tribulanan
membuat,
membuat Penilaian Kinerja di tahun membuat dan
mengirimkan dan
sebelumnya, mengirimkan ke dinas membuat tetapi tidak mengirimkan tetapi
6 tidak membuat mendapat feedback
kesehatan kota dan mendapat feedback mengirimkan tidak mendapatkan
dari dinas kesehatan
dari dinas kesehatan kota feedback
kota
B. Manajemen Sumber Daya
Manajemen Peralatan (medik/ non
1
medik)
ya,membuat namun Membuat kartu
Kartu inventaris peralatan di semua Tidak punya ya,membuat namun
a. belum inventaris & Tersedia
ruangan dokumen belum semua ruangan
terdokumentasikan dokumen
ya,melaksanakan
ya,melaksanakan
update daftar Meng update
Tidak punya updateting barang
b. Mengupdate daftar inventaris alat inventaris namun inventaris barang &
dokumen namun belum
belum Tersedia dokumen
semuanya
terdokumentasikan
ya,membuat laporan ya,sudah membuat Membuat laporan
c. Membuat laporan inventaris alat Tdk punya dokumen inentaris namun laporan,namun belum Inventaris & Tersedia
belum semua alat terdokumentasikan dokumen
ya,membuat usulan
Menyusun rencana & mengajukan ya,membuat rencana kebutuhan alat namun Membuat & Tersedia
d. Tdk punya dokumen
kebutuhan alat usulan kebutuhan alat belum terealisasi dokumen
sesuai permintaan
Dilakukan
e. Pengamanan aset Tdk punya dokumen - - pengamanan aset &
Tersedia dokumen
ya,melaksanakan ya,melaksanakan
Tidak punya pemeliharaan pemeliharaan,namun Dilakukan
f. Pemeliharaan peralatan
dokumen alat,namun belum belum ada Pemeliharaan dan ada
semuanya dokumennya Dokumen
2 Manajemen obat/bahan
a. Pembuatan buku inventaris obat Tidak Ada Punya
dan BMHP ( Bahan Medis Habis
 Pakai)
Punya,
1. vaksin tiap bulan,
Pembuatan buku inventaris bahan 2. obat untuk
b. Tidak ada
& sarana prasarana pendukung pelayanan setiap 3
bulan (4 kali/tahun)

punya,
1. vaksin tiap bulan,
2. obat untuk
Pelayanan Kesehatan
Desa (PKD) tiap 3
Pengajuan kebutuhan obat dan
c. Tidak ada bulan,
vaksin BMHP
3. obat program
menyesuaikan
pelaksanaan kegiatan
program (1-2
kali/tahun)
Pemeriksaan kartu stok obat dan
d. Tidak ada punya,tiap 3 bulan
BMHP
punya,
1. Kartu Suhu Vaksin
sehari 3x pencatatan,
Pencatatan kartu suhu & stok 2. Kartu Stok Vaksin
e. Tidak ada
vaksin setiap kali terjadi
mutasi (penerimaan
dan pengeluaran)

Pencatatan buku harian

f. Tidak ada Punya, setiap hari
penggunaan obat (C2 & R7)
g. Pembuatan LPLPO Tidak ada Punya, setiap bulan
Pemusnahan obat/ BMHP Tidak ada tapi ada
h. Punya, 1x/tahun
kadaluwarsa obat kadaluarsa
i. Kegiatan stock opname Tidak ada Punya, setiap 3 bulan
j. Monitoring & Evaluasi pengelolaan Tidak ada Punya, 2x/tahun
obat, vaksin & BMHP di internal
 Puskesmas
3 Manajemen Tenaga
Ada belum diubah Ada terpasang tapi Ada, telah diubah dan
a. Daftar urut kepangkatan pegawai tidak ada
tidak terpasang tidak diubah terpasang
Ada fisik sudah Ada fisik sudah
Uraian Tugas pokok, tugas Dibuat tapi hanya tandatangan kapus tandatangan kapus
b. tidak ada
integrasi pegawai softfile tapi belum diberikan dan telah diberikan yg
yang bersangkutan bersangkutan

c. Sasaran Kinerja Pegawai (SKP) Tidak ada - - ada

Ada tapi tidak
d. Buku penjagaan kenaikan pangkat Tidak ada - ada
diperbaharui
SOTK sesuai Perwal No. 97 th 2016
e. dan SOTK Puskesmas BLUD sesuai Tidak ada - - ada
Perwal No. 23 th 2013
f. Catatan penilaian prestasi kerja Tidak ada - - ada

g. Buku catatan mutasi Tidak ada - - ada

h. Buku catatan pensiun Tidak ada - - ada

i. Hudis - hukuman disiplin pegawai Tidak ada - - ada

C. Manajemen Keuangan dan
BMN/BMD
1 Bendahara Penerimaan Pembantu
Membuat Buku Kas Umum (BKU) ya,sudah dibuat tp Ya,sd dibuat Stp blm
Tidak punya Membuat & Tersedia
a. penerima yg ditanda tangani belum rutin setiap ditanda tangan
dokumen dokumen
kepala puskesmas tiap bulan bulan pimpinan
Membuat Buku Bantu Rincian ya,sudah dibuat tp
Tidak punya Membuat & Tersedia
b. Obyek penerimaan belum rutin setiap Ya,sd dibuat tp blm
dokumen dokumen
(umum,tindakan,laborat,RI/RB) bulan semua rincian objek
ya,sudah dibuat tp ya,sudah membuat
Membuat Buku Rekapitulasi Membuat & Tersedia
c. Tdk punya dokumen belum rutin setiap tetapi belum
Penerimaan dokumen
bulan terdokumenkan
 ya,sudah dibuat tp ya,sudah membuat
Membuat laporan penerimaan (spj Membuat & Tersedia
d. belum rutin setiap tetapi belum
fungsional) dokumen
Tdk punya dokumen bulan terdokumenkan
Pemeriksaan Kas tiap 3 (tiga)bulan ya,sudah dibuat tp ya,sudah membuat
Membuat & Tersedia
e. sekali dengan berita acara Tdk punya dokumen belum rutin setiap 3 tetapi belum
dokumen
pemeriksaan Kas bulan terdokumenkan
2 Bendahara Pengeluaran Pembantu
Membuat rencana kegiatan ya,sudah dibuat tp ya,sd membuat tetapi Membuat & Tersedia
a. Tdk punya dokumen
anggaran ( RKA) belum terdokumen masih belum lengkap dokumen
Membuat Buku Kas Umum (BKU) ya,sudah dibuat tp Ya,sd dibuat tp blm
Membuat & Tersedia
b. penerima yg ditanda tangani Tdk punya dokumen belum rutin setiap ditanda tangan
dokumen
kepala puskesmas tiap bulan bulan pimpinan
Membuat buku pembantu ya,sudah membuat ya, sduah membuat
Membuat & Tersedia
c. (simpanan Bank,Kas Tunai,Pajak Tdk punya dokumen buku bantu,namun namun belum
dokumen
dan buku rekapitulasi pengeluaran belum lengkap terdokumen
ya,sudah membuat
ya, sduah membuat
Membuat laporan keuangan laporan Membuat & Tersedia
d. Tdk punya dokumen namun belum
(SP2D,SPJ) keuangan,namun dokumen
terdokumen
belum lengkap
ya,sudah membuat ya, sduah membuat
Membuat laporan pajak ( kekantor Membuat & Tersedia
e. Tdk punya dokumen laporan pajak,namun namun belum
pajak) dokumen
belum lengkap terdokumen
ya,sudah
ya,melaksanakan
melaksanakan Melaksanakan
Pemeriksaan Kas tiap 3 (tiga)bulan pemeriksaan
pemeriksaan kas pemeriksaan kas
f. sekali dengan berita acara Tdk punya dokumen kas,namun belum
namun belum ada setiap 3 bulan sekali &
pemeriksaan Kas secara rutin setiap 3
berita acara hasil Tersedia dokumen
bulan
pemeriksaan kas
3 Bendahara BLUD
ya, membuat namun
ya,membuat namun Membuat & Tersedia
a. RSB Tdk punya dokumen belum
belum sempurna dokumen
terdokumentasikan
ya, membuat namun
ya,membuat namun Membuat & Tersedia
b. RBA Tdk punya dokumen belum
belum sempurna dokumen
terdokumentasikan
 ya,membuat namun
ya,membuat namun Membuat & Tersedia
c. SPP/SPM/SP2D/ BLUD Tdk punya dokumen belum
belum semua jenis dokumen
terdokumentasikan
ya,membuat surat ya,membuat surat
Surat Pernyataan tanggung jawab pernyataan tanggung pernyataan tanggung Membuat & Tersedia
d. Tdk punya dokumen
mutlak jawab namun belum jawab namun masi dokumen
ditanda tangan ada revisi
ya,membuat namun
ya,membuat namun Membuat & Tersedia
e. Laporan belanja BLUD bulanan Tdk punya dokumen belum
belum sempurna dokumen
terdokumentasikan
ya,membuat namun
Laporan realisasi anggaran (LRA) ya,membuat namun Membuat & Tersedia
f. Tdk punya dokumen belum
BLUD belum sempurna dokumen
terdokumentasikan
ya,membuat namun
ya,membuat namun Membuat & Tersedia
g. Laporan perubahan SAL Tdk punya dokumen belum
belum sempurna dokumen
terdokumentasikan
ya,membuat namun
ya,membuat namun Membuat & Tersedia
h. Neraca Tdk punya dokumen belum
belum sempurna dokumen
terdokumentasikan
ya,membuat namun
ya,membuat namun Membuat & Tersedia
i. Laporan Operasional BLUD ( LO) Tdk punya dokumen belum
belum sempurna dokumen
terdokumentasikan
ya,membuat namun
ya,membuat namun Membuat & Tersedia
j. Laporan Arus Kas (LAK) Tdk punya dokumen belum
belum sempurna dokumen
terdokumentasikan
ya,membuat namun
ya,membuat namun Membuat & Tersedia
k. Laporan perubahan Ekuitas ( LPE) Tdk punya dokumen belum
belum sempurna dokumen
terdokumentasikan
ya,membuat namun
ya,membuat namun Membuat & Tersedia
l. CaLK Tdk punya dokumen belum
belum sempurna dokumen
terdokumentasikan
D. Manajemen Data dan Informasi
Ditetapkan Tim Sistem Informasi
1 tidak ditetapkan - - ditetapkan
Puskesmas
2 Pengiriman laporan Sistem Informasi tidak ada persentase < 50 % persentase 50-75 % persentase 76-100 %
 Puskesmas Tepat Waktu
Dilaksanakan di Loket,
Dilaksanakan di Loket,
3 Pelaksanaan SIMPUS Tidak dilaksanakan Dilaksanakan di Loket BP, BP Gigi, KIA,
BP, BP Gigi
MTBS, Obat
E. Manajemen Program

PENDEKATAN KELUARGA SEHAT

Tidak melakukan Melakukan 25% dari Melakukan 75% dari Melakukan 100 %
1 Pendataan PIS-PK
pendataan PIS-PK rencana rencana dari rencana
Melakukan
MelakukanIntervensi MelakukanIntervensi
Tidak melakukan Intervensi awal 75
2 Intervensi awal awal 25 % dari KK awal 100 % dari KK
Intervensi Awal % dari KK yang
yang didata yang didata
didata
MelakukanIntervensi MelakukanIntervensi MelakukanIntervensi
Tidak melakukan awal 25 % dari awal 75 % dari awal 100 % dari
3 Intervensi lanjut
Intervensi Lanjut Kegiatan yang Kegiatan yang Kegiatan yang
direncanakan direncanakan direncanakan
Melakukan Melakukan
sosialisasi PIS_PK sosialisasi PIS_PK
Melakukan
min setahun sekali, min setahun sekali,
Hanya memiliki SK sosialisasi PIS_PK
4 Monitoring Evaluasi punya SK PIS-PK, punya SK PIS-PK,
Tim PIS-PK min setahun sekali,
memiliki ROADMAP memiliki ROADMAP
punya SK PIS-PK
PIS-PK dan Analisa PIS-PK, Analisa data
data dan Monev
F. Manajemen Mutu

Tidak melakukan Melakukan 25% dari Melakukan 75% dari Melakukan 100 % dari
1. Kalibrasi alat kesehatan
kalibrasi rencana rencana rencana
Melakukan audit Melakukan audit
Tidak melakukan
2. Audit Intenal internal min 1 - internal min 2
audit internal
kali/tahun kali/tahun
 Melakukan surcey Melakukan survey Melakukan survey
Tidak melakukan pelanggan terhadap < pelanggan terhadap pelanggan terhadap
3. Survei Pelanggan
survey pelanggan 80 pelanggan per 80-119 pelanggan per 120 pelanggan per
tahun tahun tahun
Melakukan rapat Melakukan rapat
Tidak melakukan
tinjauan manajemen tinjauan manajemen
4. Rapat tinjauan manajemen rapat tinjauan -
minimal 1 kali per minimal 2 kali per
manajemen
tahun tahun
G. Mutu Pelayanan KIA
1. Tingkat kepatuhan SOP Tidak ada penilaian
25-50% 51-75% 76-100%
pelayanan ANC mutu
2. Tingkat kepatuhan SOP
25-50% 51-75% 76-100%
pelayanan KB
Tidak ada penilaian
a. Suntik 25-50% 51-75% 76-100%
mutu
Tidak ada penilaian
b. IUD (pasang) 25-50% 51-75% 76-100%
mutu
Tidak ada penilaian
c. Implant (pasang) 25-50% 51-75% 76-100%
mutu
Tidak ada penilaian
d. Pil 25-50% 51-75% 76-100%
mutu
3. Tingkat kepatuhan SOP Tidak ada penilaian
25-50% 51-75% 76-100%
pelayanan MTBS mutu
4. Tingkat kepatuhan SOP Tidak ada penilaian
25-50% 51-75% 76-100%
pelayanan SDIDTK mutu
5. Tingkat Kepatuhan SOP Tidak ada penilaian
25-50% 51-75% 76-100%
Pelayanan KtPA mutu

H. Mutu Pelayaan Gizi

1. Kepatuhan terhadap SOP gizi
tidak ada ada 10 daftar tilik ada 17 daftar tilik ada 22 daftar tilik
buruk
2. Kepatuhan terhadap SOP
tidak ada ada 9 daftar tilik ada 14 daftar tilik ada 18 daftar tilik
promosi ASI Eksklusif
I. Inovasi Puskesmas

a. ada inovasi dan a. ada inovasi dan a. ada inovasi dan

1 Inovasi yang dilakukan Puskesmas tidak ada sudah berjalan sudah berjalan sudah berjalan
minimal satu tahun minimal satu tahun minimal satu tahun
b. dalam menentukan b. dalam menentukan
inovasi berdasarkan inovasi berdasarkan
permasalahan di permasalahan di
masyarakat masyarakat
c. adanya sistem
monitoring dan
evaluasi terkait inovasi

Keterangan:
Matriks tersebut diatas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen Puskesmas. Penentuan variabel penilaian dan standar nilai pada setiap
1
skala mengikuti NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota.
2 Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah, dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
Standar nilai pada setiap skala pada manajemen mutu sesuai standar mutu pelayanan yang ditetapkan oleh program dana atau hasil koordinasi dengan
3
dinas kesehatan kabupaten/kota.
Point (G). Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Puskesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
4

Cara perhitungan:
5
mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir
dikelompokkan menjadi: (1). Baik, dengan nilai rata-rata ≥ 8,5; (2). Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5-8,4; dan (3). Kurang dengan nilai rata-rata < 5,5.
Kepala Puskesmas Bojong I

dr. Nuhzah Tusaniah

NIP.19790703 200902 2 004