KRITERIA 5.1.

Kepala puskesmas dan Tim atau petugas diberi

tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berkomitmen untuk
membudayakan peningkatan mutu secara
berkesinambungan melalui pengelolaan indikator
mutu

Elemen Penilaian

a. Terdapat kebijakan tentang indikator mutu

puskesmas yang dilengkapi dengan profil
indikator
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LABAKKANG
Alamat: Jln. Bontowa No.1 Labakkang Kab.Pangkep Kode Pos 90653
Call Center: 085256917300, Email:puskesmaslabakkang01@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALAPUSKESMAS LABAKKANG

KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
NOMOR: /PUSKESMAS-LBK/SK/I/2023

TENTANG
INDIKATOR DAN TARGET KINERJA UKM

PUSKESMAS LABAKKANG KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

TAHUN ANGGARAN 2023

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS LABAKKANG,

Menimbang: a. bahwa agar dapat mencapai sasaran, tujuan yang telah ditetapkan dan sebagai
dasar perbaikan penyelenggaraan pelayanan dan perencanaan, maka Kepala
Puskesmas Labakkang perlu menetapkan indicator dan target pencapaian
kinerja upaya kesehatan masyarakat Puskesmas Labakkang;
b. bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada butir a diatas, perlu
ditetapkan kebijakan Kepala Puskesmas tentang indicator dan target
pencapaian kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas Labakkang;.
Mengingat: 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan;
2. Peraturan Presiden Nomor 67 Tahun 2021 tentang penanggulangan
tuberkulosis;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2269/Menkes/Per/XI/2011 Tentang pedoman pembinaan Perilaku Hidup Bersih
Sehat (PHBS)
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2014 Tentang Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat (STBM);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 tahun 2014 tentang Upaya Kesehatan
Anak;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 41 Tahun 2014
tentang Pedoman Gizi seimbang;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2014 tentang Hygiene sanitasi
depot air minum;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Tahun 2014 tentang penanggulangan
penyakit menular ;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Fasilitas
Kesehatan tingkat Pertama;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2015 tentang penanggulangan
Imunisasi
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas
12. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2017 tentang Penyelenggaraan
Imunisasi
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 08 Tahun 2019 tentang pemberdayaan
Masyarakat bidang Kesehatan
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Puskesmas
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 04 Tahun 2019 tentang Standar teknis
pemenuhan mutu pelayanan dasar pada SPM bidang Kesehatan
16. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2021 tentang Pelayanan
Kesehatan masa sebelum hamil, Masa hamil, persalinan dan masa sesudah
melahirkan, penyelenggaraan pelayana kontrasepsi serta pelayanan Kesehatan
seksual
17. Peraturan menteri Kesehatan Nomor 23 Rahun 2022 Tentang Penanggulangan
HIV AIDS dan inkubasi menular seksual
18. Keputusan Menteri kesehatan Nomor 1429/MENKES/SK/XII/2006 Tentang
pedoman penyelenggaraan Kesehatan lingkungan sekolah
19. Keputusan Menteri kesehatan Nomor 942/MENKES/SK/VII/2003 Tentang
pedoman Sanitasi Hygiene sanitasi makanan jajanan
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
KESATU: Indikator dan target pencapaian kinerja Upaya kesehatan seperti yang tertera
pada lampiran surat keputusan ini
KEDUA : Monitoring dan target pencapaian kinerja upaya kesehatan masyarakat
Puskesmas Labakkang sebagaimana dimaksud dictum kesatu, memuat
indikator-indikator dan target kinerja Upaya kesehatan Masyarakat
KETIGA : Indikator dan target pencapaian kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
Puskesmas Labakkang sebagaimana dimaksud dictum kesatu, digunakan untuk
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan evaluasi pencapaian hasil
pelayanan minimal setiap satu tahun sekali.
KEEMPAT : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan
dilakukan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya

Di tetapkan di Labakkang
Pada tanggalJanuari 2023

KEPALA PUSKESMAS LABAKKANG,

FAJAR ASWAD
NIP. 19750703 199603 1 003
1. INDIKATOR NASIONAL MUTU PUSKESMAS LABAKKANG (INM)
NO INDIKATOR TARGET

1 Kepatuhan kebersihan tangan 99%

2 Kepatuhan penggunaan alat pelindung diri 98%

3 Kepatuhan identifikasi pasien 100%

4 Keberhasilan pengobatan Pasien Tuberkulosis 100%

5 Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal care 100%

sesuai standar

6 Kepuasan Pasien 99%

II. INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS (UKM)
NO UNIT Indikator Mutu Target

1 Upaya promosi Perilaku hidup bersih dan sehat

Kesehatan

2 Upaya Kesehatan
Lingkungan

3 Upaya KIA/ KB Cakupan kunjungan ibu hamil (K6)

4 Upaya perbaikan Gizi Cakupan balita yang ditimbang BBnya D/S

Masyarakat

5 TB Cakupan penemuan terduga TB

6 DBD Jumlah rumah bebas jentik nyamuk/ angka bebas

jentik

7 kecacingan Cakupan POPM kecacingan

8 PTM Cakupan hipertensi

9 usila Pemantauan kesehatan pada anggota kelompok

usia lanjut yang dibina sesuai standar

10 Kesehatan JIwa Cakupan pasien ODJG

11 Kesehatan Olahraga Pembinaan kebugaran jasmani ASN

12 Indra Persentase deteksi dini gangguan indra dan

fungsional,( penglihatan, pendengaran dan
fungsional/ disabilitas) pada semua populasi

13 Pengobatan Pendataan dan pembinaan penyakit \tradisional

Tradisional (Hatra)

III. INDIKATOR MUTU PELAYANAN KLINIS (UKP)

UNIT INDIKATOR TARGET

Ruang Tindakan dan Waktu Pelayanan diruang gawat 100%

Gawat Darurat darurat untuk pasien non Bedah <7menit

Ruang Pendaftaran Waktu tunggu pendaftaran pasien ≤7 100%

menit

Ruang Waktu pelayanan diruang pemeriksaan 100 %

Pemeriksaan umum <5 menit
Umum

Ruang Kesehatan Pelaksanaan inform concent sebelum 100 %

Gigi dan Mulut tindakan pencabutan gigi

Ruang KIA/KB Waktu pelayanan ANC dengan prinsip 100%

10 T< 10 menit

Ruang Farmasi Waktu tunggu pelayanan resep obat 100%

non racikan < 7 menit

Waktu tunggu pelayanan resep obat 100%

racikan <15 menit

Laboratorium Pelaporan hasil kritis laboratorium< 5 100%

menit
 NO UKM ESSENSIAL INDIKATOR TARGET
1. PROMKES Posyandu aktif 95 %

PHBS 100 %

2 KESLING Pilar 2 STBM 100 %

Pilar 3 STBM 100 %
Pilar 4 STBM 100 %
Pilar 5 STBM 100 %
3 KIA/KB
4 GIZI  D/S 56,25 %

 N/D 63 %

 KEK
5 P2P
IMUNISASI
TB  Cakupan penemuan terduga TB 213

 Cakupan penemuan dan pengobatan 39

TB
 Cakupan keberhasilan pengobatan TB 24

HIV  Cakupan pemeriksaan HIV-AIDS pada 255

pasien TB
PTM  Cakupan hipertensi 3141
UKM
NO INDIKATOR TARGET
PENGEMBANGAN
1 PERKESMAS Tingkat kemandirian keluarga KM I Dan
KM II
2 Kes Jiwa Capaian pasien ODGJ
3 KESORGA Sasaran kegiatan Kesehatan olahraga
4 UKS / UKGS
5 Kes tradisional

INDIKATOR MUTU ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

ADMEN INDIKATOR TARGET

Manajemen Tenaga Kesehatan yang memiliki SIP 100%

Ketenagaan
PROFIL INDIKATOR MUTU
 PUSKESMAS LABAKKANG

A. INDIKATOR MANDATORI
Indikator Nasional Mutu Puskesmas (INM Puskesmas)
1. Indikator Kepatuhan Kebersihan Tangan
No Judul Kepatuhan Kebersihan Tangan

1 Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 11 tahun 2017

Pemikiran Tentang Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 27 Tahun 2017 Tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia tentang Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Coronavirus
Disease
2019 (Covid-19)
4. Puskesmas harus memperhatikan kepatuhan seluruh pemberi pelayanan
dalam melakukan kebersihan tangan sesuai dengan ketentuan WHO.

2 Dimensi Mutu Keselamatan (Safe)

3 Tujuan Mengukur kepatuhan pemberi layanan kesehatan sebagai dasar untuk

memperbaiki dan meningkatkan kepatuhan agar dapat menjamin
keselamatan pasien dengan cara mengurangi risiko infeksi yang terkait
dengan pelayanan kesehatan
4 Definisi 1. Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan menggunakan
Operasional sabun dan air mengalir bila tangan jelas kotor atau terkena cairan tubuh,
atau menggunakan alkohol (alcohol-based handrubs) bila

tangan tidak tampak kotor

2. Kebersihan tangan dilakukan dengan 5 indikasi (Five moments) dan 6
langkah menurut WHO.
3. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian kepatuhan
terhadap petugas yang melakukan kebersihan tangan sesuai dengan
indikasi yang terdiri

a. Sebelum kontak dengan pasien

b. Sesudah kontak dengan pasien
c. Sebelum melakukan prosedur aseptik
d. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
e. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
4. Penilaian kepatuhan kebersihan tangan adalah penilaian kepatuhan
pemberi pelayanan yang melakukan kebersihan tangan dengan benar.
Sesi adalah waktu yang dibutuhkan untuk melakukan observasi maksimal
20 menit
(rerata 10 menit).

5 Tipe Indikator Proses

6 Satuan Persentase
Pengukuran
7 Numerator Jumlah peluang kebersihan tangan yang dilakukan sesuai indikasi
8 Denumerator Jumlah peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam satu
periode pengamatan/observasi.

9 Target >85%
Pencapaian
10 Kriteria Inklusi Seluruh peluang yang dimiliki oleh pemberi pelayanan terindikasi harus
melakukan kebersihan tangan

11 Kriteria -
Eksklusi
12 Formula Jumlah peluang kebersihan tangan yang dilakukan sesuai indikasi x 100%
Jumlah peluang kebersihan tangan yang seharusnya dilakukan dalam satu
periode tan observasi

13 Metode Observasi
Pengumpulan
Data
14 Sumber Data Hasil Observasi

15 Instrumen Formulir Kepatuhan Kebersihan Tangan

Pengumpulan
Data
16 Besar Seluruh petugas pemberi layanan pada masing-masing unit pelayanan
Sampel Puskesmas

17 Cara Observasi harian

Penyajian
Sampel
1 Periode Bulanan
8 Pengumpulan
Data
1 Penyąjian Tabel
9 Data
20 Periode Persemester
Analisis dan
Pelaporan
Data
21 Penanggung Penanggungjawab Mutu
Jawab

2. Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

1 Judul Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri
(APD)

2 Dasar 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 11 tahun 2017 Tentang

Pemikiran Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 27 Tahun 2017 Tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia tentang Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Coronavirus Disease
2019 (Covid- 19)
4. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjamin keselamatan
Pengguna Layanan selama proses pelayanan dan mencegah insiden
keselamatan pasien

3 Dimensi Keselamatan (Safe)

Mutu
4 Tujuan I. Mengukur kepatuhan petugas Puskesmas dalam menggunakan APD
2. Menjamin keselamatan petugas dan
pengguna layanan dengan cara mengurangi resiko infeksi

5 Definisi Operasional
1. Alat pelindung diri (APD) adalah perangkat alat yang dirancang sebagai
penghalang terhadap penetrasi zat, partikel padat, cair, atau udara
untuk melindungi pemakainya dari cedera atau penyebaran infeksi atau
penyakit.
2. Indikasi penggunaan APD adalah jika melakukan tindakan yang
memungkinkan tubuh atau membran mukosa terkena atau terpercik
darah atau cairan tubuh atau kemungkinan pasien terkontaminasi dari
petugas
3. Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas dalam
menggunakan APD dengan tepat sesuai dengan indikasi Ketika
melakukan tindakan yang memungkinkan tubuh atau membran mukosa
terkena atau terpercik darah atau cairan tubuh atau cairan infeksius
Iainnya berdasarkan jenis risiko transmisi (kontak, droplet dan
airborne).
4. Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian terhadap
petugas dalam menggunakan APD sesuai indikasi dengan tepat saat
memberikan pelayanan kesehatan pada periode observasi.

6 Tipe Indikator Proses

7 Satuan Pengukuran
8 Numerator
9 Denumerator
10 Target Pencapaian
1 Kriteria Inklusi
1
Persentase
Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi dalam
periode observasi
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi menggunakan APD dalam
periode observasi
100 %
Semua petugas yang terindikasi harus menggunakan APD
1 Formula Jumlah petugas yang patuh menggunakan APD sesuai indikasi dalam
2 periode observasi x 1000/0
Jumlah seluruh petugas yang terindikasi men akan APD dalam periode
observasi
13 Metode Pengumpulan Observasi
Data
14 Sumber Data Hasil Observasi

15 Instrumen Formulir Observasi

Pengumpulan
Data
16 Besar Sampel Seluruh petugas pemberi layanan pada masing-masing unit pelayanan
Puskesmas
17 Cara Penyajian Observasi harian
Sampel
18 Periode Pengumpulan Bulanan
Data
19 Penyajian Data Dalam bentuk table
20 Periode Analisis dan Persemester
Pelaporan Data
21 Penanggung Jawab Penanggungjawab Mutu
 3. Indikator Kepatuhan Identifikasi Pasien
No Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien
1 Dasar Pemikiran 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 11 tahun 2017
Tentang
Keselamatan Pasien
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43
Tahun 2019 tentang Puskesmas
3. Ketepatan identifikasi menjadi sangat penting untuk menjamin
keselamatan Pengguna Layanan selama proses pelayanan dan
mencegah insiden keselamatan pasien
2 Dimensi Mutu Keselamatan (Safe)
Berorientasi Kepada Pasien (People-centred)

3 Țujuan Meningkatkan kepatuhan pemberi layanan dalam melaksanakan

identifikasi pasien pada proses pelayanan.
4 Definisi Operasional 1. Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang
dilâkukan pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal dua
penanda identitas yang tidak pernah berubah. Misalnya nama lengkap,
tanggal Iahir, nomor rekam medik, dan NIK sesuai yang ditetapkan di
Puskesmas.
2. Proses identifikasi pasien oleh petugas

dilakukan dengan mencocokkan antara identitas yang tertera di

dokumen dengan hasil klarifikasi pasien secara visual dan atau verbal.
3. Identifikasi dilakukan secara benar setiap tindakan intervensi pasien
seperti:
a. Pemberian pengobatan : pemberian
Obat, cairan intravena
b. Prosedur tindakan : pencabutan gigi, imunisasi, pemasangan alat
kontrasepsi, persalinan dan tindakan kegawatdaruratan.
c. Prosedur diagnostik pengambilan sampel
5 Tipe Indikator Proses
6 Satuan Pengukuran Persentase
7 Numerator Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan identifikasi secara benar
8 Denumerator Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi
9 Target Pencapaian 100 %
10 Kriteria Inklusi Semua pemberi pelayanan yang memberikan pelayanan kepada pasien
11 Kriteria Eksklusi
12 Formula Jumlah perniperi pela.yanan yang melakukan identifikasi secara benar x
100%
Jumlah pemberi pelayanan yang diobservasi dalam periode observasi
13 Metode Observasi
Pengumpulan Data
14 Sumber Data Hasil observasi
15 Instrumen Formulir Observasi
Pengumpulan
Data
16 Besar Sampel Seluruh petugas pemberi layanan pada masing-masing unit pelayanan
Puskesmas

17 Cara Penyajian Observasi Harian

Sampel
18 Periode Harian
Pengumpulan Data
1 Penyajian Data Tabel
9
20 Periode Analisis dan Bulanan
Pelaporan Data
21 Penanggung jawab Penanggung jawab mutu
 4. Indikator Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua Kasus Sensitif Obat

No Judul Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua

Kasus Sensitif Obat
1 Dasar 1. Peraturan Presiden RI tentang RPJM Tahun
Pemikiran 2020-2024
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 67 tahun 2016 Tentang
Penanggulangan Tuberkulosis.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43Tahun 2019 tentang Puskesmas
4, Keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus minimal 90% dengan
memperhatikan upaya penurunan angka putus berobat, gagal, meninggal dan
pasien tidak dilakukan evaluasi.

2 Dimensi Efisien (Eficient)

Mutu Efektif (Effective)
Tepat Waktu (Timeiy)
3 Tujuan Untuk mengetahui jumlah keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus sensitif
obat dan mengurangi angka penularan penyakit TB
4 Definisi 1. Tuberculosis yang selanjutnya disingkat TB adalah penyakit menular yang
Operasional disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis, yang dapat menyerang paru dan
organ lainnya.
2. TB Sensitif Obat (SO) adalah penderita TB yang berdasarkan hasil pemeriksaan
uji kepekaan atau Tes Cepat Mikroskopis (TCM) menunjukan hasil masih sensitif
terhadap obat anti tuberculosis (OAT) lini 1 (pertama).
3. Obat anti tuberculosis (OAT) lini 1 adalah obat anti tuberculosis yang terdiri dari
Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), Etambutol (E) dan steptomisin (S)
4. Pengobatan lengkap : pasien TB yang tela h menyelesaikan pengobatan secara
lengkap dimana pada salah satu pemeriksaan sebelum akhir pengobatan hasilnya
(-) dan diakhir pengobatan tidak ada bukti hasil pemeriksaan bakteriologis ( tidak
dilakukan pemeriksaan bakteriologis diakhir pengobatan)
5. Sembuh : pasien TB dengan hasil pemeriksaan bakteriologis (+) pada awal
pengobatan yang hasil pemeriksaan pada akhir pengobatan dalam periodisasi
pengobatan TB menjadi negativ
6. Upaya peningkatan mutu keberhasilan pengobatan TB dilakukan berdasarkan
alur pengobatan sejak dinyatakan (+) berdasarkan pemeriksaan bakteriologis
pada pasien dinyatakan sembuh dan pengobatan lengkap
7. Keberhasilan pengobatan pasien TB adalah angka yang menunjukkan persentase
semua pasien tb yang sembuh dan pengobatan lengkap diantara semua pasien
TB angka ynag menunjukkan persentase pada semua pasien TB yang diobati dan
dilaporkan sesuai dengan periodisasi waktu pengobatan TB
5 Tipe indikator outcome

6 Stuan Persentase
pengukuran
7 Numerator Jumlah semua pasien TB SO yang diobati pada tahun berjalan diwilayah
Puskesmas Labakkang
8 Denumerator Jumlah semua kasus TB SO yang diobati pada tahun berjalan di wilayah kerja
Puskesmas Labakkang
9 Target
pencapaian
10 Kriteria Emua pasien TB SO yang dinyatakan sembuh dan menjalani pengobatan secar
Inklusi lengkap diwilayah kerja puskesmas pada tahun berjalan
11 Kriteria 1. Pasien TB pindahan yang dilengkapi dengan TB 09 dan hasil pengobatan pasien
Eksklusi pindahan dengan TB 10
2. Pasien TB dengan hasil positif pada bulan ke 5 atau bulan ke 6
3. pasien meninggal sebelum berakhir masa pengobatan
12 Formula Jumlah semua pasien TB SO yang sembuh dan pengobatan lengkap pada tahun
berjalan diwilayah kerja Puskesmas x100 %
Jumlah semua kasus TB SO yang diobati padatahun berjalan di wilayah kerja
Puskesmas

13 Metode Retrospektif
pengumpulan
data
14 Sumber Data Formulir TB

15 Instrumen Data sekunder

pengumpulan
Data
16 Besar Populasi
Sampel
17 Cara Harian
penyajian
Sampel
18 Periode Bulanan
pengumpulan
data
19 Penyajian Tabel
data
20 Periode Persentase
analisis data
dan
pelaporan
data
21 Penaggung PJ Program TB
jawab
Indikator Ibu Hamil Mendapatkan Pelayanan ANC Sesuai Standar
No Judul Ibu Hamil Mendapatkan Pelayanan ANC
Sesuai Standar
1 Dasar 1. Peraturan Presiden RI tentang RPJM Tahun
Pemikiran 2020-2024
2. Peraturan menteri kesehatan RI Nomor 4 tahun 2019 standar teknis
pemenuhan mutu pelayanan dasar pada standar pelayanan minimal
bidang kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43
Tahun 2019 tentang Puskesmas
4. Jika ibu hamil mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar, maka
risiko pada kehamilan dapat sejak awal diketahui dan dilakukan tata
laksana, sehingga factor risiko dapat dikurangi agar tidak terjadi
komplikasi

2 Dimensi Mutu Efektif (Effective)

Keselamatan Pasien (Safe)
Berorientasi kepada pasien (People-centred)
3 Tujuan 1. Mendorong penurunan angka kematian ibu
2. Memperoleh gambaran pelayanan ANC sesuai standar
4 Definisi 1. Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar adalah ibu
Operasional hamil yang telah bersalin yang mendapatkan pelayanan ANC lengkap
sesuai dengan standar kuantitas dan standar kualitas
selama periode kehamilan di Puskesmas pada tahun berjalan.
2. Standar kuantitas adalah kunjungan 4 kali selama periode kehamilan
(K4).
3. Standar kualitas yaitu pelayanan antenatal yang memenuhi IOT.
4. Waktu pemeriksaan IOT mengikuti daftar pemeriksaan ANC sesuai
ketentuan yang berlaku.
5. Sasaran Indikator adalah semua ibu bersalin yang telah mendapatkan
pelayanan ANC sesuai standar pada masa kehamilan pada tahun
bejalan.
5 Tipe Indikator Outcome
6 Satuan Persentase
Pengukuran
7 Numerator Jumlah ibu hamil bersalin yang telah mendapatkan pelayanan ANC
lengkap sesuai standar pada tahun be<alan
8 Denumerator Jumlah seluruh ibu hamil yang telah bersalin di wilayah kerja puskesmas
pada tahun berjalan
9 Target 90 %
Pencapaian
10 Kriteria Inklusi Seluruh ibu hamil yang telah bersalin di wilayah kerja puskesmas pada
t.ahun berjalan

11 Kriteria Eksklusi 1. lbu hamil dengan KI bukan di trimester I .

2. lbu hamil yang pindah domisili.
3. lbu hamil yang tidak menyelesaikan masa kehamilan.
4. lbu hamil pindahan yang tidak memliki catatan riwayat
kehamilan lengkap.
5. lbu hamil yang meninggal sebelum masa
persalinan
6. lbu hamil bersalin prematur (K4 tidak selesai
12 Formula Jumlah ibu hamil bersalin yang telah mendapatkan pelayanan
ANC lengkap sesuai standar pada tahun berialan x 100%
Jumlah seluruh ibu hamil yang telah bersalin di wilayah kerja
puskesmas pada tahun berjalan
13 Metode Pengumpulan Retrospektif
Data
14 Sumber Data Kohort lbu, Kartu lbu, PWS KIA, BukuRegister lbu
15 Instrumen Pengumpulan Data sekunder
Data
16 Besar Sampel Jumlah ibu hamil bersalin yang berada di wilayah kerja
puskesmas
17 Cara Penyajian Sampel
18 Periode Pengumpulan Bulanan
Data
19 Penyajian Data Tabel
20 Periode Analisis dan Persemester
Pelaporan Data
21 Penanggung Jawab Penanggungjawab Program KIA

4.Indikator Kepuasan Pasien

NO Judul Kepuasan Pasien
1 Dasar Pemikiran i. Peraturan Menteri Pendayagunaan
Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesi
Nomor 14 Tahun 2017 mengenai Pedoman Penyusunan Survei
Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara Pelayanan Publik
ii. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43Tahun 2019 tentang
Puskesmas

2 Dimensi Mutu Efektif (Effective)

Keselamatan Pasien (Safe)
Berorientasi kepada pasien (People-centred)
3 Tujuan Mengukur tingkat kepuasan pasien sebagai pengguna layanan
dan meningkatkan kualitas penyelenggaraan pelayanan publik.
4 Definisi Operasional 1. Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien
terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh fasilitas
pelayanan kesehatanterhadap pelayanan
2. Responden adalah pasien yang pada saat survei sedang
berada di lokasi unit pelayanan, atau yang pernah menerima
pelayanan.
3. Survei Kepuasan Pasien adalah kegiatan pengukuran secara
komprehensif tentang tingkat kepuasan pasien terhadap
kualitas layanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan kepada pasien
5 Tipe Indikator Output
6 Satuan Pengukuran Indeks
7 Numerator Sesuai dengan PERMEN PAN & RB
8 Denumerator Sesuai dengan PERMEN PAN & RB
9 Target Pencapaian >76.60 %
10 Kriteria Inklusi Semua pengguna layanan Puskesmas baik
UKM maupun UKP
11 Kriteria Eksklusi
12 Formula Sesuai dengan metodologi survei kepuasan pasien berdasarkan
PERMEN PAN dan RB
13 Metode pengumpulan survei
Data
14 Sumber Data Hasil Survei
15 Instrumen Kuisioner survei kepuasan Pasien
Pengumpulan Data
16 Besar sampel Penentuan sampel dihitung dengan menggunakan tabel sampel
dari krejcie dan morgan
17 Cara penyajian Harian
18 Periode Pengumpulan Persemester
Data
19 Penyajian data Tabel
20 Periode analisis dan persemester
pelaporan data
21 Penanggungjawab Penanggung jawan Mutu

B. INDIKATOR NON MANDATORI

 Indikator Mutu Pelayanan Puskesmas
1. RUANG : PENDAFTARAN
A. Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 Jam
NO Judul Indikator Kelengkapan Pengisian Rekam Medis 24 Jam
1 Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi setelah
Dasar Pemikiran pasien menerima layanan

2
Dimensi Mutu Efisiensi
3 Tergambarnya kelengkapan rekam medis 24
Tujuan
4 Kelengkapan rekam medis adalah berkas atau dokumen yang berisi
Defenisi Operasional catatan pasien meliputi identitas, pemeriksaan pengobatan, tindakan
dan pelayanan lain kepada pasien dari uskesmas terisi dengan lengkap
6 Proses
Tipe Indikator
7 Satuan Pen kuran % Persen
8 Numerator Jumlah rekam medis yang diambil sebagai sampel yang terisi lengkap
dalam satu bulan
9 Denumerator Jumlah rekam medis yang diambil sebagai sampel dalam satu bulan

10 Target Pencapaian 100%

II Kriteria Inklusi Dan Dokumen rekam medis pasien
EkskIusİ
12 Formula Jumlah rekam medik yang disurvey dalam satu bulan
Pengukuran
Desain Pengumpulan Bulanan
13 Data
14 Sumber Data Rekam medis
15 Populasi/ Sampel Sampling
16 Frekuensi Satü bulan
Pengumpulan
Data
17 Periode Waktu Satü bulan
Pengumpulan
Data
18 Periode Analisa Data Bulanan
19 Penyajian Data Tabel
20 Instrumen Data dari pasien
Pengambilan Data
21 PenanggungJawab PJ Ruang Pendaftaran
indikator

B. Waktu Tunggu Pendaftaran Pasien < 7 menit

NO Judul Indikator Waktu Tunggu Pendaftaran Pasien ≤ 7 menit
1 Waktu tunggu di pelayana pendaftaran
Dasar Pemikiran

2
Dimensi Mutu Proses
3 Tersedianyan pelayanan pendaftaran pada hari kerja yang mudah dan
Tujuan cepat diakses oleh pasien
4 Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan untuk mengidentifikasi
Defenisi Operasional pasie rawat jalan oleh petugas pendaftaran

6 Proses
Tipe Indikator
7 Satuan Pengukuran % Persen
8 Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang dilakukan survey

9 Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan survey

10 Target Pencapaian 100%

II Kriteria Inklusi Dan Dokumen rekam medis pasien
EkskIusİ
12 Formula Jumlah rekam medik yang disurvey dalam satu bulan
Pengukuran
Desain Pengumpulan Bulanan
13 Data
14 Sumber Data Survei pasien pelayanan pendaftaran
15 Populasi/ Sampel Sampling
16 Frekuensi Satü bulan
Pengumpulan
Data
17 Periode Waktu Satü bulan
Pengumpulan
Data
18 Periode Analisa Data Bulanan
19 Penyajian Data Tabel
20 Instrumen Data dari pasien
Pengambilan Data
21 PenanggungJawab PJ Ruang Pendaftaran
indikator

B.Waktu Tunggu Pendaftaran Rawat Jalan <5 Menit

No Judul indikator Waktu Tunggu Pendaftaran Rawat Jalan ≤5 Menit

I Dasar Pemikiran dan kepuasan pasien
2 Dimensi Mutu Proses
3 Tujuan Peningkatan mutu pelayanan pada loket
Pendaftaran
4 Defenİsİ Operasional Waktu tunggu yang diperlukan pasien saat mendaftar sampai dilayani
pada unit pelayanan selama 5 menit
5 Tipe indikator Proses Output
6 Satuan Pengukuran % (Persen)
7 Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien yang disurv
8 Denumerator Jumlah seluruh pasien yang disurvey
9 Target Pencapaian 7 menit
10 Kriteria Inklusi Semua pasien yang ingin mendapatkan layanan

II Kriteria Eksiusi
12 Formula pendaftaran Jumlah pasien dengan waktu tunggu 5 menit
13 Desain Pen m ulan Concurent
Data
14 Sumber Data Survey pasien dengan nomor RM
15 Populasi/Sampel Sampling
16 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
17 Periode Waktu Bulanan
Pengumpulan Data
18 Periode Analisa Data Tiga Bulan
19 Penyajian Data Tabel
20 Instrumen Data dari pasien
Pengambilan Data
21 PenanggungJawab PJ Ruang Pendaftaran
Indikator

2. RUANG TINDAKAN DAN GAWAT DARURAT

A. Waktu Pelayanan Di Ruang Gawat Darurat Untuk pasien Non Bedah < 7 Menit
No Waktu Pelayanan Di Ruang Gawat Darurat Untuk pasien Non Bedah
Judul Indikator ≤ 5 Menit (emergency respon time)

1 UU 44/2009 pasal 29
Dasar Pemikiran

2 1. Efektifitas
Dimensi Mutu
2. Keselamatan
Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan yang cepat dan
3 Tujuan tepat sehingga mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan
pasien gawat darurat
Emergency respon time (waktu tanggap) adalah waktu yang
4 dibutuhkan mulai pasien yang dilakukan Triage di IGD sampai
mendapt pelayana dokter.
Defenisi
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelim ditangani
Operasional
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan / trauma/ penyakit dengan
mempertimbangkn prioritas penanganan dan sumber daya yang
ada
5 Tipe Indikator Proses
6 Satuan Jumlah
Pengukuran
7 Numerator Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat- darurat yang mendaptkan
pelayanan kegawatdaruratan dalam waktu ≤ 5 menit
8 Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat- darurat yang mendaptkan
Denumerator pelayanan kegawatdaruratan di puskesmas tersebut
9 100%
Target Pencapaian

1 semua pasien gawat, darurat dan gawat- darurat

0 Kriteria Inklusi

11 Kriteria Ekslusi Situasi bencana ( disaster) musibah massal

12 Formula Numerator
Pengukuran Denominatorx 100%
13 Restrofektif dengan menggunakan sampel
Desain
Pengumpulan Data
14 Sumber Data Sensus harian UGD
15 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
16 Periode Waktu Bulanan
Pengumpulan
Data
17 Periode Analisa Bulanan
Data
18 Penyaiian Data Tabel

19 Instrumen Formulir pengumpulan data emergency response time

Pengambilan Data
20 Penanggung PJ ruang Ruang Tindakan Dan Gawat
Jawab Indikator Darurat

3. RUANG : PEMERIKSAAN UMUM

Waktu Pelayanan Di Ruang pemeriksaan Umum < 5 Menit

No Judul indicator Waktu Pelayanan Di Ruang pemeriksaan Umum < 5

 Menit

1. Dasar Pemikiran Wakru pelayanan mulai dari pemeriksaan anamnesis,

penentuan diagnosis dan penatalaksanaa penulisan resep <
10 menit
2 Dimensi Mutu Efisien
3 Tujuan Terwujudnya kepuasan pelanggan terhadap waktu
pelayanan pemeriksaan di poli Umum

4 Defenisi Operasional

5 Tipe indikator Proses

6 Satuan Pengukuran
7 Numerator Jumlah pasien yang diperiksa di Poli Umum < 10 menit

8 Denumerator Jumlah pasien rawat jalan

9 Target Pencapaian < 5 menit

10 Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang diperiksa di poli umum

11 Kriteria Ekslusi Pasien yang diperiksa di poli Gig, Fisioterapi ataupun pasien
yang diperiksa di Poli Umum tetap membutuhkan observasi
lebih lanjut serta membutuhkan waktu lebih lama
12 Formula Jumlah pasien yang diperiks dipoli umum < 5 menit/ jumlah
Pengukuran pasien rawat jalan x 100%

13 Metode Concurence
Pengumpulan Data
14 Desain Pengumpulan Setiap I tahun
Data
15 Sumber Data Form pengumpulan data
16 Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan Data
17 Periode Waktu 1 Bulan

18 Periode Analisa Data Tahunan

19 Penyajian Data Tabel

20 Instrumen
Pengambilan Data
21 PenanggungJawab PJ Ruang poli Umum
Indikator

Kepatuhan pelaksanaan inform concent sebelum tindakan pencabutan gigi

No Judul Indikator Kepatuhan pelaksanaan inform concent sebelum tindakan

pencabutan gigi
 1. Permenkes Nomor No.585/MENKES/PER/X/1989
1 tentang persetujuan tindakan medic
Dasar Pemikiran 2. Permenkes RI No.290/MENKES/PER/III/2008 tentang
persetujuan tindakan kedokteran
3. UU No.29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran
2 Dimensi Mutu Safe, people-Centred
3 Memberikan perlindungan terhadap pasien dan dokter
dengan cara memberikan informasi mengenaitindakan
Tujuan
yang akan diberikan, serta menjadi tolak ukur ketertiban
dan kedisiplinan bagi tenaga medis
1. Informed consent adalah suatu bentuk persetujuan
dari pasien kepada dokter terkait tindakan yang
4 akan diberikan
2. inform Consent yang dimaksud adalah inform
consent tertulis
Defenisi
3. Jenis tindakan yang diharuskan menggunakan
Operasional
inform consent adalah pencabutan dewasa dengan
atau tanpa penyulit , pencabutan anak-anak
dengan anastesi topical ataupun dengan anastesi
inflistrasi, penambalan gigi, perawatan gigi
pulpotomi, pembersihan karang gigi
Indicator Proses
Tipe Indikator
5
6 Satuan Persentase
Pengukuran
7 Numerator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan dan disertai
inform consent
8 Jumlah pasien yang mendapatkan pelayanan di Ruang
Denumerator Kesehatan Gigi dan Mulut dalam sehari/ / jumlah
pasien yang dilakukan tindakan
9 Target 100%
Pencapaian
seluruh pasien yang membutuhkan tindakan
Kriteria Inklusi
10
11 Kriteria Eksklusi Tidak ada
Numerator/Denominatorx 100%
Formula
Pengukuran
12
13 Observasi kemudian dilakukan
Desain penghitungan
Pengumpulan Data
14 Sumber Data Rekam medic

15 Frekuensi Data 1 bulan

16 Periode Waktu 1 bulan
Pengumpulan
Data
17 Periode Analisa Setiap bulan
Data
18 Penyąjian Data Tabel, grafik
19 Instrumen Pen Ceklis pada buku catatan tindakan
ambilan Data
20 Besar sampel Total sampling
21 PenanggungJawab PJ ruang Kesehatan Gigi dan
Indikator mulut

5. RUANG KIA/KB
Waktu Pelayanan ANC Terpadu 10T <10 Menit
No Judul Indikator Waktu Pelayanan ANC Terpadu 10 T 10 Menit

1 Dasar Pemikiran Ibu Hamil mendapatkan pelayanan ANC sesuai

dengan prinsip 10T dan tidak menun terlalu lama
2 Dimensi Mutu Efisien
3 Tujuan Penurunan angka kematian ibu dan anak
4 Defenisi Operasional I. Ibu hamil yang datang melakukan pemeriksaan
ANC di Puskesmas Bantimala
2. Prinsip ANC Terpadu 10T yaitu timbang berat
badan dan ukur tinggi badan, ukur tekanan darah,
penilaian status gizi, ukur tinggi fundus uteri,
menentukan presentasi janin dan denyut jantung
janin (DJJ), skrining dan pemberian imunisasi
Tetanus Toksoid (T), pemberian tablet tambah
darah, pemeriksaan laboratorium, tatalaksana
kasus dan konselin
5 Tipe indicator Proses Output

6 Satuan Pengukuran % (Persen)

7 Numerator Ibu hamil yang telah mendapatkan pelayanan ANC
Terpadu 10 T < 10 menit diwilayah Puskesmas
8 Denumerator Seluruh ibu Hamil
9 Target Pencapaian 15 Menit
10 Kriteria Inklusi Seluruh ibu hamil yang melakukan ANC 10 T di KIA
Puskesmas Labakkang
11 Kriteria Eksklusi
12 Formula Ibu hamil yang telah mendapatkan layanan ANC 10 T
Pengukuran < 10 Menit
13 Desain Pengumpulan Data Retros aktif
14 Sumber Data Kartu ibu, PWS KIA dan register KIA
15 Metode PengumpuIan Data Observasi
16 Frekuensi Pengmpulan Data Bulanan
17 Periode Waktu Pengumpulan Data Bulanan

18 Periode Analisa Data Tiga Bulan

19 Penyajian Data Tabel dan Register
20 Instrumen Pen bilan Data Data Sekunder
21 Penanggung Jawab Indikator PJ Ruang KIA KB

6. RUANG : LABORATORIUM
Pelaporan Hasil Kritis laboratorium < 5 menit
No Pelaporan Hasil Kritis laboratorium < 5 menit
Judul indikator
 Menunggu hasil pemeriksaan yang dilakukan petugas bagi pasien
Dasar Pemikiran tanpa melibatkan ketidakn amanan.

2 Kepuasan pasien
Dimensi Mutu
3 Tujuan Tergambamya ketepatan pelayanan laboratorium
4 Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
Defenisi Operasional pemeriksaan laboraturium sederhana waktu tunggu hasil periksaan
5 menit
5 Tipe indikator Proses
6 Satuan Pengukuran % (Persen)

7 Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium

selama 5 menit
8 Jumîah pasien yang diperıksa di laboraturium yang disurvey dalam
Denumerator bulan tersebut
9 Target pencapaian 30 Menit
10 Kriteria Inklusi Semua pasien yang mau melakukan periksaan laboratorium

11 Kriteria Eksklusi
12 Jumlah pasien ANC yang mau melakukan pemeriksaan
Formula laboratorium 5 menit
Pengukuran
13 Desaİn Pengumpulan Concurent
Data
14 Sumber Data Data Sekunder Bükü register hasil layanan laboratorium
15 Populasi/Sampel Sampling

1 Frekuensi Satü bulan

6 Pengumpulan Data
1 Periode Waktu Satü bulan
7 Pengumpulan
Data
1 Periode Analisa Data Bulanan
8
19 Penyajian Data Tabel

20 Instrumen Pen bilan buku register laboratorium

Data
21 Penanggung Jawab PJ ruang Laboratorium
indikator

5. RUANG FARMASI
A. Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Non Racikan < 5 menit
Dimensi Mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensİ
3 Agar pasien mengerti dan mengetahui jenis dan cara penggunaan
Tujuan abat yang diterima
4 Defenisi Operasional Kepatuhan peugas memberikan infomasi obat dilakukan oleh
apoteker untuk memberikan informasi obat secara akurat

5 Tipe indikator Output

6 Satuan Pe kuran % Persen

7 Numerator Jumlah pasien yang mendapatkan layanan PİO

8 Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dilayani farmasi

9 Target Pencapaian 1000/0

10 Seluruh pasien apotik yang mendapat PİO dan tidak menda t PİO
Kriteria Inklusi
I I Kriteria Eksklusi
12 Formula Lembar ceklist PİO
Pengukuran
13 Desain Pengumpulan Concurent
Data
14 Sumber Data Lembar resep obat
15 Populasi/Sampel Samplİng
16 Frekuensi Satü bulan
Pengumpulan Data
17 Periode Waktu Satü bulan
Pengumpulan
Data
18 Periode Analisa Data Bulanan

Penyajian Data Tabef

20 Instrumen Pen bilan Rese obat dan bükü re 'strasİ

Data
21 Penanggung Jawab Pj ruang obat
indicator

B. Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Racikan <15 Menit

No Judul Indikator Waktu Tunggu Pemberian Obat Racikan

1 Dasar Pemikiran Menunggu obat yang disiapkan petugas baik racikan maupun non
racikan untuk pasien tanpa melibatkan ketidakn amanan.
 2 Dimensi Mutu Kepuasan pasien

Tujuan Untuk mengurangi ketidaknyamanan pasien saat menunggu Obat

disiapkan oleh s farmasi
4 Defenisi Operasional Waktu tunggu pemberian obat adalah tenggang waktu dimulai
pasien menyerahkan resep Obat hingga Obat tersebut diserahkan
oleh petugas farmasi.
5 Tipe Indikator Proses Output
6 Satuan Pengukuran
7 Numerator Jumlah pasien yang menerima Obat sesuai tenggat waktu (racikan
15 menit, non racikan '5 menit
8 Denumerator Jumlah total

9 Target Pencapaian 100%

10 KHteria Inklusi Seluruh

11 Kriteria Eksklusi
Formula Jumiah kumulatif dari hasil pasien yang dila a tek
Pen kuran
13 Desain Pen m ulan Register
Data
14 Metode Pen ulan
Observasi
Data
15 Frekuensi Pen m ulan Bulanan
Data
16 Periode Waktu Bulanan
Pengumpuian Data
17 Periode Analisa Data Tiga Bulan

18 Penyajian Data Tabel

19 Instrumen Buku Register

Pengambilan Data
20 Penanggung Jawab PJ Ruan Apotiek
Indikator

3. INDIKATOR MUTU PELAYANAN UKM

A. PROGRAM PROMOSI KESEHATAN

I. Melaksanakan kunjungan rumah sebagai intervensi Promosi Kesehatan di PIS-PK

 No Judui Indikator Meiaksanakan kunjungan rumah sebagai intervensi Promosi
Kesehatan PIS- PK
1 Dasar Pemikiran Promosi Kesehatan di PIS-PK sebagai bentuk pemberdayaan
masyarakat yang bersifat preventif dan promotive akan
berdampak pada kuantitas dan kuahtas Indeks Kelu Sehatdi PIS-
PK
2 Dimensi Mutu Effective, people centred

3 Tujuan Dilakukan kunjungan rumah sebagai intervensi Promosi Kesehatan

di PIS-PK adalah agar setiap keluarga dapat terbiasa untuk
menerapkan pola hidup sehat, sehingga meminimalkan masalah
kesehatan dan tidak mudah terkena penyakit
4 Defcnisi Jumlah rumah yang tclah dilakukan kunjungan sebagai intervensi
Opcrasional promosi kesehatan di PIS-PK

5 Tipe Indikator Input, Proses, Outcome, Proses &

Outcome
6 Satuan % (Persen)
Pengukuran
7 Numerator Jumlah rumah yang dilakukan intervensi
S promosi kesehatan PIS-PK
8 Denumerator Jumlah total pasien yang dilayani apotek
9 Target Pencapaian 100%
10 Kriteria Inklusi seluruh rumah yang menjadi sasaran PIS-
11 Kliteria Eksklusi
13 Formula Jumlah rumah yang dilakukan intervensi promosi kesehatan di PIS-
Pengukuran PK / jumiah seluruh rumah yang menjadi sasaran dilakukan
intervensi promosi kesehatan
PIS-PK x 100%
14 Desain Tabel
Pengumpulan
Data
15 Metode Observasi dan wawancara
Pengumpulan
Data
16 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
Data
17 Periode Waktu Bulanan
Pengumpulan
Data
18 Periode Analisa Tiga Bulan
Data
19 Penyajian Data Tabel

20 Instrumen Pen Buku Register

bilan Data
21 Penanggung PJ Promkes
Jawab Indikator

B. PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

Persentase Rumah Tanga Melakukan Pengelolaan Sampah Rumah Tangga
No Judul Persentase Rumah Tangga Melakukan
Indikator Pengelolaan Sampah Rumah Tangga
1 Dasar 1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 2008 tentang Pengelolaan
Pemikiran Sampah
2. Peraturan Pemerintåh Nomor 81 Tahun
2012 tentang Pengelolaan Sampah Rumah Tangga dan Sampah Sejenis
Sampah Rumah Tangga
3. Peraturan Presiden Nomor 97 Tahun
2017 tentang Kebijakan dan Strategi Nasional Pengelolaan Sampah Rumah
tangga dan Sampah Sejenis Sampah
Rumah Tangga
2 Dimensi Mutu Effective, people centred

3 Tujuan Tujuan dari Pengelolaan Sampah yang diatur dalam Undang- Undang Nomor
8 Tahun 2008 adalah untuk meningkatkan kesehatan masyarakat dan
kualitas lingkungan serta menjadikan sampah sebagai sumber daya.
4 Definisi Jumlah rumah tangga yang melakukan pengelolaan sampah rumah tangga
Operasional
5 Jenis Indikator Input, Proses, Outcome, Proses & Outcome
6. Tipe Indikator
7 Satuan Pengukuran Presentase

8 Numerator Jumlah rumah tangga yang melakukan pengelolaan sampah rumah tangga

8 Denumerator Jumlah seluruh rumah yang berada di wilayah kerja Puskesmas Bantimala

9 Target 100%
10 Kriteria Inklusi Kriteria Inklusi: seluruh rumah yang berada di wilayah kerja Puskesmas
Bantimala
11 Kriteria Eksklusi
12 Formula Jumlah rumah tangga yang melakukan pengelolaan sampah rumah tangga/
jumlah seluruh rumah tangga yang berada di wilayah kerja Puskesmas
Bantimala x 100%
13 Metode Obseervasi dan wawancara
Pengumpulan Data
1 Frekuensi Pen m Tahunan
4 ulan Data
Sumber Data Keslin
16 Periode Waktu Tahunan
Pengumpulan Data
17 Cara pengambilan Total sampling
sampel
18 Periode Analisa Tahunan
Data
1 Pengambilan Data Tabel
9
Instrumen Pengam Buku Register
bilan Data
21 Penanggung Penanggung jawab Kesehatan Lingkungan
Jawab Indikator

C. Gizi: Persentase Balita Stunting

No Judul indikator Persentase Balita Stunting
I Dasar Pemikiran Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2021
Tentang Percepatan Penurunan Stunting
2 Dimensi Mutu Effective, people centred

3 Tujuan Menurunkan cakupan bahta stunting di wilayah kerja Puskesmas

Bantimala
4 Definisi Operasional Bahta stunting adalah dengan kategori berdsarkan status indeks tinggi
badan menurut umur (TB/ U) dengan Z-score kurang dari -2SD

5 Jenis indikator Input, Proses, Outcome, Proses & Outcome

6. Tipe indikator Proses
7 Satuan Pengukuran Presentase
8 Numerator Balita stunting
8 Denumerator Jumlah seluruh balita yang diukur
9 Target 418,4 %
10 Kriteria InkIusİ Kriteria Inklusi: seluruh bayi usia 0 bulan59 bulan yang berada di
wilayah kerja
Puskesmas Bantimala
II Kriteria Eksklusi
12 Formula Balita yang berdasarkan status indeks tinggi badan menurut umur
(TB/U) dengan Zscore kurang darİ -2SD/JumIah sasaran balita yang
diukur yang berada di wilayah kerja Puskesmas Bantimala x 100%
13 Metode Observasi dan wawancara
Pengumpuian Data
14 Frekuensi Pen m Tahunan
ulan Data
15 Sumber Data Gizi
16 Periode Waktu Tahunan
Pengumpulan Data
17 Cara pengambilan Total sampling
sampel
18 Periode Analisa Tahunan
Data
19 Penyqjian Data Tabel

20 Instrumen Pen bilan Bükü Regster

Data
21 Penanggung jawab Penanggungwab Gizi
indicator

D. DBD: Pemantauan Jentik Berkala

No Judul indikator Pemantauan Jentik Berkala

I Dasar Pemikiran Peraturan Presiden Nomor 50 Tahun 2017 Tentang Standar Bakü Mutu
Kesehatan Lingkungan dan Persyaratan Kesehatan untuk Vektor dan
Binatang Pembawa Penyakit serta Pengendaliannya
2 Dimensi Mutu Effective, people centred
3 Tujuan Untuk mencegah penularan penyakit
Demam Berdarah Dengue
4 Definisi Pemeriksaan tempat-tempat perkembangbiakan nyamuk Aedes Aegypty
Operasional yang dilakukan secara teratur oleh petugas puskesmas atau kader
nyamuk
5 Jenİs indikator
6. Satuan Pengukuran Setiap 3 bulan
7 Numerator Jumlah rumah yang diperiksa dan tidak memiliki jentik
8 Denumerator Jumlah seluruh rumah yang diperiksa jentiknya

9 Target
10 Kriteria Inklusi Semua rumah

II Kriteria EkskIusİ
12 Formula Jumlah rumah yang diperiksa dan tidak memiliki jentik/Jumlah seluruh
rumah yang diperiksajentiknya x 10096
13 Metode Observasi
Pengumpulan Data
14 Frekuensİ Pengum Setia Bulan
ulan Data
15 Sumber Data Kader Jumantik
16 Periode Waktu Bulanan
Pengumpulan Data
17 Cara pengambilan Total sampling
sampel
18 Periode Analisa Bulanan
Data
19 Penyajian Data Tabel
•
20 Instrumen Pen bilan Bükü Re 'ster
Data
21 Penanggung Jawab Penanggung jawab Malaria
indicator

E. KECACINGAN

No Judul Indikator Cakupan POPM Kecacingan

1 Dasar Pemikiran Peraturan Presiden Nomor 15 Tahun 2017 tentang Penanggulangan
Kecacingan
2 Dimensi Mutu Keselamatan
3 Tujuan Tergambarnya pencapaian pemberian obat cacing
4 Definisi POPM cacingan adalah pemberian obat yang dilakukan untuk
Operasional mematikan cacing secara serentak kepada semua penduduk sasaran di
wilayah berisiko cacingan sebagai bagian dari upaya pencegahan
penularan cacingan
5 Jenis Indikator
6. Satuan 1 tahun
Pengukuran
7 Numerator Jumlah anak usia 1-12 tahun yang menerima obat cacing

8 Denumerator Jumlah anak usia 1-12 tahun

9 Target 100%
IO Kriteria Inklusi Semua anak usia 1-12 tahun

11 Kriteria Ekskiusi
12 Formula Jumlah anak usia 1-12 tahun yang menerima obat cacing /Jumlah anak
usia 112 tahun x 100%
13 Metode Observasi
Pengumpulan Data
14 Frekuensi Pen m Tahunan
ulan Data
15 Sumber Data Sekolah dasar dan Po andu
16 Periode Waktu Țahunan
Pengumpulan Data
17 Cara pengambilan Total sampling
sampel
18 Periode Analisa Tahunan
Data
19 Grafik
Penyajian Data
- Instrumen Pen Buku Re 'ster
20 bilan Data
21 Penanggung Penanggung jawab Kecacingan
Jawab Indikator

F.PTM: Penduduk usia >15 Tahun yang Melakukan Deteksi Dini dan Faktor Risiko

No Judul Indikator Penduduk usia 215 Tahun yang Melakukan

Deteksi Dini dan Faktor Resiko
1 Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan No 71 Tahun 2015 tentang
Penanggulangan Penyakit
Tidak Menular
2 Dimensi Mutu Pelayanan Kesehatan penderita Hipertensi

3 Tujuan
Tergambarnya pelayanan kesehatan kepada penderita hipertensi
usia 15 tahun ke atas

4 Definisi Operasional
5 Jenis Indikator
6. Satuan Pengukuran
7 Numerator
8 Denumerator
9 Target
10 Kriteria Inklusi
Pengukuran tekanan darah, berat badan, tinggi badan, lingkar perut
dilakukan setiap satu kali setiap tahun di fasilitas pelayanan
kesehatan
Output
1 tahun
Penduduk usia 215 Tahun yang Melakukan
Deteksi Dini dan Faktor Risiko VISM
Jurnlah seluruh penduduk usia 215 Tahun
80%
Jumlah seluruh penduduk usia 215 Tahun

11 Kriteria Eksklusi
12 Formula Penduduk usia 215 Tahun yang Melakukan Deteksi Dini dan Faktor
Risiko mM/Jumlah seluruh penduduk usia 215 Tahun x 100%
13 Metode Pengumpulan Observasi
Data
14 Frekuensi Pen m ulan Tahunan
Data
15 Sumber Data Re 'ter Posbindu
16 Periode Waktu Tahunan
Pengumpulan Data
17 Cara pengambilan Total sampling
sampel
18 Periode Analisa Data Tahunan

1 Penyajian Data Tabel

9
Instrumen Pen bilan Buku Re 'ster
Data
21 Penan n Jawab Penanggung jawab Posbindu
Indikator

G. USILA: Pemantaua kesehatan pada anggota kclompok usia lanjut yang dibina
sesuai standar (Posyandu Lansia)
No Judul Indikator
1 Dasar Pemikiran
2 Dimensi Mutu
Pemantauan kesehatan pada anggota kelompok usia lanjut yang
dibina sesuai standar
(Posyandu Lansia)
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25
Tahun 2016 tentang Rencana Aksi Nasional
Efektif

3 Tujuan Memantau kesehatan lansia (usia 45 tahun ke atas)

4 Definisi Operasional
5 Jenis Indikator
6. Satuan Pengukuran
7 Numerator
8 Denumerator
Posyandu Lansia merupakan salah satu wadah pelayanan untuk
warga lanjut usia
Input
Setiap Desa/Kelurahan memiliki dan melaksanakan Posyandu
Lansia setiap bulan sekali
Jumlah lansia yang datang ke sarana posyandu
Jumlah seluruh lansia yang ada di wilayah kena Puskesmas
Bantimala

9 Target 100%
10 Kritcria Inklusi Lansia yang bcrkunjung kc Posyandu

11 Kriteria Eksklusi

12 Formula Jumlah lansia yang datang ke sarana posyandu / Jumlah seluruh

lansia yang ada di wilayah kerja Puskesmas Bantimala x 100%

13 Metode Pengumpulan Observasi

Data
14 Frekuensi Pen m ulan Tahunan
Data
15 Sumber Data R 'ster Pos andu Usila
16 Periode Waktu Tahunan
Pengumpulan Data
17 Cara pengambilan Total sampling
sampel
18 Periode Analisa Data Tahunan

19 Penyqjian Data Tabel

• Instrumen Pen bilan Buku R •ster

20 Data
21 PenanggungJawab Penanggungjawab Usila
Indikator

H. KESEHATAN OLAHRAGA: Pembinaan Kebugaran Jasmani ASN

No Judul Indikator Pembinaan Kebugaran Jasmani ASN
1 Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39
Tahun 2016 tentang Pedornan Penyelenggaraan Program Indonesia
Sehat dengan Pendekatan Keluarga
2 Dimensi Mutu Efektif

3 Tujuan
Memantau kondisi fisik untuk mengetahui tingkat kebugaran, serta
untuk mengetahui kesehatan dari setiap peserta
4 Definisi Operasional Tes kebugaran adalah elemen dasar untuk menilai ketahanan dan
kekuatan fisik seseorang. Melakukan tes kebugaran sangat baik untuk
menilai sekaligus meningkatkan kinerja jantung, paru-paru dan otot.

5 Jenis Indikator
6. Satuan Pcngukuran Persentase
7 Numerator Jumlah ASN Puskesmas Bantimala yang melakukan tes kebugaran

8 Denumerator Jumlah seluruh ASN Puskesmas Bantimala

9 Target 100%
IO Kriteria Inklusi Semua ASN Puskesmas Bantimala
11 Kriteria Eksklusi
12 Formula Jumlah ASN Puskesmas Bantimala yang melakukan tes
kebugaran/Jumlah seluruh
ASN Puskesmas Bantimala x 100%

13 Metode Pengumpulan Observasi

Data
14 Frekuensi ulan Tahunan
Pen Data
15 Sumber Data Re •sterPos andu Usila
16 Periode Waktu Tahunan
Pengumpulan Data
17 Cara pengambilan Total sampling
sampel
18 Periode Analisa Data Tahunan

19 Penyajian Data Tabel

- Instrumen Pen bilan Buku Re 'ster

20 Data
21 Penan Jawab Penan
Indikator
n •awab Kesor

I. UPAYA KESEHATAN JIWA: Prcsentasi Pcnderita Gangguan Jiwa Berat yang

Mendapatkan Pelayanan Sesuai Standar
No Judul Indikator Presentasi Penderita Gangguan Jiwa Berat yang
Mendapatkan Pelayanan Sesuai Standar
1 Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 54 Tahun 2017 tentang
Penanggulangan Pemasungan pada Orang dengan gangguan Jiwa

2 Dimensi Mutu Efektif

3 Tujuan Pasien ODGJ mendapat pelayanan sesuai

4 Definisi Pelayanan kesehatan jiwa pada orang dengan gangguan jiwa berat
Operasional (ODGJ) berat: Pelayanan kesehatan sesuai standar kepada seluruh orang
dengan gangguan jiwa (ODGJ berat (psikotik akut dan skizofrenia)
sebagai upaya pencegahan sekunder, meliputi pemeriksaan kesehatan
jiwa dan edukäSi
5 Jenis Indikator Output
6. Satuan Persentase
Pengukuran
7 Numerator Jumlah penderita gangguan jiwa berat yang mendapatkan pelayanan
sesuai standar
8 Denumerator Jumlah seluruh penderita gangguan jiwa berat di wilayah kerja
Puskesmas Bantimala
9 Target 100%
10 Kriteria Inklusi Jumlah seluruh penderita gangguan jiwa berat di wilayah kerja
Puskesmas Bantimala
11 Kriteria Eksklusi
12 Formula Jumlah penderita gangguan jiwa berat yang mendapatkan pelayanan
sesuai standar/ Jumlah seluruh penderita gangguan jiwa berat di wilayah
kerja Puskesmas Bantimala x 100%
13 Metode Observasi
Pengumpulan
Data
14 Frekuensi Pen m Tahunan
ulan Data
15 Sumber Data Laporan Program Jiwa
16 Periode Waktu Setiap Bulan
Pengumpulan
Data
17 Cara Total sampling
pengambilan
sampel
18 Periode Analisa Setiap bulan
Data
19 Pen a'ian Data Tabel
• Instrumen Pen Bükü Re 'ster
20 bilan Data
Penanggung Penanggungjawab Keso
21 Jawab indikator

J. INDERA: Persentase deteksi dini gangguan indera dan fungsonal

(penglihatan, pendegaran dan fungsional/disabilitas) pada semua populasi)
No Judul indicator Persentase deteksi dini gangguan indera dan fungsonal
(penglihatan, pendegaran dan fungsional/disabilitas) pada semua
populasi)
1 Dasar Pemikiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 29 Tahun 2016 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan
Kesehatan Mata
2 Dimcnsi Mutu Efektif

3 Tujuan Penemuan kasus gangguan indera secara

4 Definisi Operasional Memantau gangguan indera penglihatan dan pendengaran secara dini
melalui tes visus dan tes dengan garpu tala
5 Jenis indicator Output
6. Satuan Pengukuran Persentase
7 Numerator Jumlah yang melakukan skrining indera
8 Denumerator Jumlah seluruh penduduk dari bayi şampai

9 Target
10 Kriteria Inklusi Semua penduduk di wilayah kerja Puskesmas
Bantimala
II Kriteria Eksklusi
12 Formula Jumlah yang melakukan skrining indera /
Jumlah seluruh penduduk dari bayi sampai lansia x 1000/0
13 Metode Observasi
Pengumpulan Data
14 Frekuensi Pen m Tahunan
ulan Data
15 Sumber Data Indera
16 Periode Waktu Setiap Bulan
Pengumpulan Data
17 Cara pengambilan Total sampling
sampel
18 Periode Analisa Data Setiap bulan
19 Pen 'ian Data Tabel
20 Instrumen Penbilan Bükü register
Data
21 Penanggung Jawab Penanggungjawab Indera
indicator
 G. PENGOBATAN TRADISONAL

No Judul indicator Pendataan dan pembinaan penyehat tradisional (Hatra)

1 Dasar Pemikiran Pemenkes nomor 15 tahun 2018 tentang pelayanan kesehatan

tradisional

2 Dimensi Mutu efektif

3 Tujuan Tergambarnya kinerja puskesmas dalam upaya pembinaan dan

pendataan fasilitas pengobatan tradisional di wilayah kerja puskesmas
4 Definisi Pelayanan kesehatan tradisional adalah pengobatan / perawatan
Operasional dengan cara dan obat yang mengacu pada pengalaman dan
keterampilan turun temurun secara enpiris yang dapat
dipertanggungjawabkana dan ditetapkan sesuai norma yang berlaku
5 Jenis indicator Satu tahun sekali
6. Satuan Tempat pengobatan tradisional
Pengukuran
7 Numerator jumlah keseluruhan pengobatan tradisional atau fasilitas pelayanan
kesehatan tradisional di wilayah kerja puskesmas labakkang
8 Denumerator Jumlah seluruh penduduk dari bayi şampai

9 Target 100%
10 Kriteria Inklusi Pengobatan tradisional yang dibina

II Kriteria Eksklusi Semua pengobatan tradisional

12 Formula Jumlah pengobatan kesehatan tradisional yang dibina
Jumlah seluruh pengobatan tradisional
13 Metode Observasi dan wawancara
Pengumpulan
Data
1 Besar sampel Banyaknya tempat pengobatan tradisional
4
15 Sumber Data Program kesehatan tradisional
1 Periode Waktu Setiap 6 bulan
6 Pengumpulan
Data
1 Cara Total sampling
7 pengambilan
sampel
1 Periode Analisa Setiap bulan
8 Data
1 Penyajian Data grafik
9
20 Instrumen Bükü register
Pengambilan
Data
21 Penanggung Penanggungjawabkesehatan tradisional
Jawab indicator